心肺复苏成败原因的探讨

丘佩青

广西壮族自治区玉林市第一人民医院急诊科，广西玉林 537000

心搏骤停是急诊医学科最紧急危险的急症之一，是世界急诊医学中的难题，抢救不及时或抢救技术不准确、不到位都会导致失败。而CPR是指任何原因引起的心搏骤停和呼吸停止而采取的急救措施（包括开放气道、人工呼吸或气管插管机械通气及人工胸外心脏按压等基本急救操作）。因此争分夺秒、正确有效的CPR是抢救患者生命的惟一途径，但复苏成功率并不高，据报道国内为1%～18%。通过对我院急诊科2006年12月～2011年11月396例心搏骤停患者的救治进行回顾性分析，探讨心肺复苏成败的原因。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2006年12月～2011年11月在我院急诊科接诊的院前和院内治疗过程中发生心搏骤停并在急诊科抢救有完整资料记录的患者396例（晚期肿瘤，慢性疾病终末期除外）。其中，男206例，女190例；年龄6～89岁，平均61.5岁；院前发生CA 256例，院内发生CA 140例；根据病因分类：心血管疾病142例，脑血管疾病86例，呼吸系统疾病65例，原因不明猝死24例，严重创伤30例，意外伤害（包括雷击、溺水及电击伤）32例，中毒12例，药物过敏5例。

1.2 诊断标准

1.3 救治方法

所有患者均按照 《2005国际心肺复苏与心血管急救指南》[1]进行救治。立即进行人工胸外心脏按压，按压频率为100次/min，开通气道（包括气管插管机械通气或球囊面罩），按压与通气比例为30∶2。如有室颤立即电击除颤（双相波电击能量为150 J），同时迅速建立静脉通道，合理应用复苏药物，抢救超过10 min应用碳酸氢钠，注意脑保护，行头部低温，脱水，整个抢救过程医护密切配合，复苏成功后根据病情进一步高级复苏和高级生命支持治疗。

1.4 复苏成功标准

恢复自主心律和自主呼吸，意识转清或好转，瞳孔由大变小，并有对光反射或眼球活动，面色变红润，平均动脉压≥60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 KPa），以上情况维持 24 h 以上。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0对所得数据进行统计学分析，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心搏骤停后CPR开始时间与CPR成功率比较

心搏骤停后分别于5 min内、5～10 min、10 min后对患者进行CPR，成功率分别为52.1%、34.1%和0。任何两组成功率比较差异均有统计学意义（均P＜0.01）。见表1。

表1 心搏骤停后CPR开始时间与CPR成功率（例）

2.2 心搏骤停患者不同地点CPR与CPR成功率比较

院内CPR 140例，抢救成功80例；院前CPR 256例，抢救成功35例，院内CPR成功率（57.1%）明显高于院前CPR成功率（13.7%），两组比较，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。 见表2。

表2 不同地点CPR与CPR成功率比较（例）

2.3 患者应用不同抢救措施CPR成功率比较

2 min内电除颤CPR成功率（54.2%）明显高于2 min后电除颤CPR成功率（34.0%）；有气管插管CPR成功率（34.1%）明显高于无气管插管CPR成功率（13.0%）；气管插管并接呼吸机CPR成功率（39.1%）明显高于未接呼吸机（包括气管插管和未气管插管的患者）CPR成功率（10.7%）；差异均有高度统计学意义（均P＜0.01）。见表3。

表3 患者应用不同抢救措施CPR成功率比较（例）

3 讨论

心肺复苏至今仍是急诊医学研究的难题，通过本资料的分析，笔者认为心肺复苏成功与失败和下列因素密切相关。

3.1 心搏骤停复苏时间

心搏骤停后到开始复苏这段时间的长短是决定心肺复苏是否成功的关键[2]。近年来生存链概念的提出成为急诊医学理念的重大突破，这一概念提出四“早”（早呼叫、早复苏、早除颤、早期高级生命支持）强调了时间对心肺复苏成功的极端重要性[3]。大量实践证明，4 min内复苏存活率可能有50%，超过6 min存活率为4%，10 min以上开始复苏者几乎无人存活的可能[2-4]。本组资料迹说明复苏时间越早，成功率越高，心跳停止时间愈长，成功率就越低。

3.2 区域因素

从表2可看出院内CPR成功率（57.1%）明显高于院前（13.1%），两者比较，差异具有高度统计学意义（P＜0.01）。可能原因如下：①院内140例CA患者有30例在急诊心电监护下发生室颤，即刻进行电击除颤，同时进行CPR，抢救成功25例，治愈出院20例。其余110例均在4 min内进行有效CPR，抢救成功55例，治愈出院40例。②院外256例CA患者只有15例在5 min内由第一目击者在呼叫的同时进行现场徒手CPR，我院专业急救队伍到达现场后继续CPR，15例中抢救成功6例，其余231例CA患者，均在5 min后进行CPR，大部份超过10 min。从以上说明地点不同，CPR开始时间不同，院内CPR均在4 min内，成功率高于院前成功率，说明了时间对CPR成功的重要性。尽管按照国家卫生部规定三级医院急诊2 min出车和5～10 min内到达现场的要求[5]，没有目击者进行现场徒手心肺复苏，等待我院急救专业队伍的到达再进行CPR，已经错过了抢救的黄金时间。有资料报道在一定规模的区域内进行群众性CPR技术，普及工作前5年间CPR抢救成功率仅为17.74%，而全面启动该工作后的5年间抢救成功率上升至28.95%[6]。因此要整体提高CPR成功率，必须普及群众的急救知识，尤其是对高龄高危老人亲属的宣教显的尤为重要，定期对群众进行规范CPR的培训。③除此之外院前CPR成功率低的原因也受人员、设备、转运等条件限制。因此要提高CPR成功率要加强院前急救专业人员队伍建设，流动急救车要配置充足技术力量及设备成为一个流动的ICU。

3.3 早期电击除颤也是CPR成功的重要因素。

心搏骤停的最初时间，80%～90%的心跳骤停表现为心室颤动[7]。而治疗心室颤动最有效方法是电击除颤。大量研究表明，心搏骤停1 min内给予电击除颤，复苏成功率为90%。每延迟1 min电击除颤，成功率下降7%～10%，10 min成功率仅为5%。室颤如不及时去除，将很快转为心电静止，早期电击除颤可以明显提高心脏复律[8-10]。本组资料中2 min内电击除颤成功率明显高于2 min后，与报道相符，其中在急诊抢救中有5例突发尖端扭转型室性心动过速很快转为室颤，立即电击除颤1次后恢复窦性心律，整个过程中未行人工胸外心脏按压及气管插管，输液，鼻导管输氧后，治愈出院。有15例急性心肌梗死患者在急诊抢救过程中发生室颤亦是立即电击除颤后行人工胸外心脏按压，应用复苏药物等治疗措施，有8例抢救成功转心血管监护病房行急诊支架置入术，治愈出院。由此可见，虽然常规的CPR的顺序是A（气道开放），B（人工呼吸），C（胸外心脏按压建立循环），D（早期除颤），但是对于心室颤动而致的原发性心脏停搏，应以DCAB或CDAB的顺序救治为宜，即对心室颤动者应立即电击除颤或胸外按压再立即电击除颤[11]。该类患者在心搏骤停初始的几分钟内血液中氧含量仍处于较高水平，往往早期呼吸尚存在，且气道分泌物不多，早期不需要气管插管或者呼吸支持，否则会延误抢救，因此根据患者的实际情况灵活应用ABCD，有利于提高CPR成功率。

3.4 早期气管插管并接呼吸机

在急诊抢救中患者一旦出现呼吸心脏停搏，在胸外心脏按压的同时应立即开放气道，及时正确的气管插管可以明显提高患者的抢救成功率[3-12]。尤其对一些非心源性心搏骤停者例如COPD、脑血管疾病、呼吸肌无力、溺水、中毒等气道分泌物较多，气道阻塞的患者，开放气道，气管插管显得尤为重要。从本组资料中表3可见气管插管接呼吸机保持呼吸道通畅CPR成功率明显增高于未接呼吸机组。但是也有文献报道早期气管插管不仅不能提高CPR的成功率，反而使成功率降低了[13]，这可能与有些医院气管插管操作依赖麻醉科医师有关。而本文的病例气管插管均由急诊科医师熟练操作，缩短了气管插管时间，保证给患者及时有效的呼吸支持，从而提高了CPR的成功率。

综上所述，CPR是一门综合性技术，要提高CPR的成功率，必须尽早正确进行CPR，尽早电击除颤及建立人工通气。加强专业急诊急救队伍培训，规范《2005年国际心肺复苏指南和心血管急救指南》，院前与院内急救要密切配合，在群众中广泛宣传CPR的急救技能知识和培训，从而进一步提高CPR的成功率。

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