颈外侧部肿块的影像学诊断与鉴别诊断

颈外侧部间隙包括咽旁间隙、颈动脉鞘、颈后间隙。颈外侧部间隙内成分多，主要包括颈总动脉、颈内动静脉、脑神经、交感神经、颈深部淋巴结等[1,2]，是很多疾病的好发部位，造成诊断困难。笔者收集汕头市潮阳区大峰医院2002-01～2011-10经手术病理证实且均行CT/MR增强扫描的颈外侧部肿块患者45例，分析其增强前后CT、MR影像特征，以提高对颈外侧部肿块的诊断水平。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本组45例患者中，男25例，女20例；年龄10～75岁，平均（35.0±15.6）岁。其中鳃裂囊肿6例，淋巴管瘤6例，颈部脓肿1例，淋巴结结核6例，淋巴结转移瘤8例，海绵状血管瘤1例，颈动脉体瘤3例，淋巴瘤2例，淋巴结炎4例，巨大淋巴结增生（Castleman病）1例，神经鞘瘤5例，神经纤维瘤1例，原始神经外胚层肿瘤（primitive neuroectodermal tumor, PNET）1例。临床上以颈部疼痛不适或包块就诊39例，病程10d～45年，4例患肺结核，1例患脾淋巴瘤。体检淋巴结结核、淋巴结转移瘤包块较僵硬、固定，其余较柔软、活动。

1.2 仪器与方法 采用岛津单排螺旋CT及GE 64层螺旋CT行横断面扫描，10例进行三维重建；MR扫描采用GE 0.35T永磁型MR扫描仪行FSE序列横断面、冠状面扫描，T1WI（TR 475ms, TE Min Full）、T2WI（TR 2425ms, TE 110ms），矩阵288×192，层厚5mm，层间距1.0mm，增强扫描使用对比剂Gd-DTPA（0.1mmol/kg），经肘静脉快速注射后行横轴面、冠状面扫描，获取增强T1WI图像。

2 结果

根据肿块CT、MR增强前后改变，其影像学表现大致分为3类。

2.1 囊性（无强化） 6例鳃裂囊肿中，5例CT表现为类圆形、卵圆形囊性低密度影，MR呈长T1长T2信号，张力多较大，壁薄，光整，增强无明显强化（图1）。1例恶变不规则软组织肿块，中度强化，界限不清。6例淋巴管瘤CT表现为类圆形、不规则形囊性低密度影，MR呈长T1长T2信号，部分张力偏低，单囊或多囊，部分单囊囊内有分隔，壁薄，光整，可见有积血及液-液平面（图2），无明显强化。2例完全囊变神经鞘瘤，囊壁较厚，内壁不光整，增强轻度强化。

2.2 环形强化 1例颈部脓肿，位于咽旁间隙，CT呈类圆形，壁厚，不光整，呈等密度影，增强轻度强化，腔内见积气，周边界限不清晰。6例淋巴结结核位于胸锁乳突肌深部或前部，颈动脉鞘外侧，多个，直径＜3cm，CT呈类圆形、椭圆形等密度影，部分中心干酪样变呈低密度影，部分融合，界限不清，增强囊壁呈较明显规则环状、多环状强化，4例伴有结节状轻度强化（图3）。6例淋巴结转移瘤中4例表现为环形强化。原发灶：2例鼻咽癌，1例甲状腺癌，1例怀疑来源于甲状腺。CT呈多发，大小不一，最大直径＞3cm，类圆形等密度影，部分中心坏死呈低密度。MR呈等T1稍长T2信号，中心坏死部分呈长T1长T2信号。增强呈轻度强化，中心坏死时呈环状强化，环壁不均匀，内壁不光整（图4）。

2.3 实质性强化

2.3.1 轻中度强化 ①淋巴类病变：6例淋巴结结核中有4例表现为多发结节状轻度强化与环状、多环状强化共存。4例淋巴结转移瘤中2例表现为结节状轻度强化，2例轻度强化结节与环形强化结节共存，无融合。4例淋巴结炎呈多发类圆形、椭圆形等密度影，MR呈等T1等T2信号，增强轻度强化，界限清，无融合（图5）。2例淋巴瘤表现为咽旁间隙肿块，呈铸型生长，偏低T1中等T2信号，等密度，界限较清，增强呈轻中度强化，1例见小斑片状未强化区，1例包绕颈动脉鞘并向周围组织侵犯（图6）。1例Castleman病呈椭圆形等密度影，增强轻度强化。②神经源性肿瘤：3例神经鞘瘤，CT表现为类圆形等密度影，直径＞3cm，MR呈等T1等T2信号，囊变坏死时呈长T1长T2信号。增强2例轻中度强化（图7），1例强化较明显。1例神经纤维瘤呈较大类圆形等密度肿块，直径约6cm，增强轻度强化，颈动脉鞘受压内移。1例PNET呈椭圆形等密度巨大肿块，约4cm×8cm，增强呈较明显强化，内见多发小灶片状无明显强化。

2.3.2 高度强化 1例海绵状血管瘤，呈团簇状、分叶状不均匀等稍长T1长T2信号，内见迂曲蚓状流空血管影，界限清，有分隔，位置靠颈动脉鞘后方。3例颈动脉体瘤，1例双侧，2例单侧，位于颈总动脉与颈内、外动脉交叉及颈内静脉内前方，等密度，MR呈不均匀等T1长T2信号，增强呈明显不均匀强化（图8）。CTA颈动脉三维重建图像上可见颈总动脉分叉处上方颈内、外动脉之间距离增大，呈杯状扩大。

3 讨论

3.1 临床表现 颈外侧肿块种类较多，多数以发现颈部肿块就诊，平时无不适，病程数天至数十年不等。鳃裂囊肿常见于20～50岁，于咽炎时常有局部疼痛。淋巴管瘤常见于2岁以前。淋巴结结核多见于年轻人，有结核中毒症状，常伴有肺结核。淋巴结转移瘤多见于中老年人，其原发灶多位于头颈部，可扪及无痛性硬性肿块，活动度差。淋巴瘤为进行性无痛性增大肿块，质硬，活动度差，伴或不伴发热、肝脾肿大等。淋巴结炎急性者起病快，有红、痛、热的特点，经抗炎治疗后肿块消退。慢性者病程长，无压痛，活动[1]。海绵状血管瘤边界不清楚，扪之柔软，体位移动试验阳性。颈动脉体瘤多见于青壮年。神经源性肿瘤多见于中年人，为无痛性肿块。

3.2 好发部位 鳃裂囊肿是由胚胎发育期中的鳃裂残余上皮组织发生的一种先天性畸形。以第二鳃裂囊肿多见，好发于颈前三角、胸锁乳突肌的前内侧、颈动脉间隙的外侧和颌下腺的后方，有时囊肿也可位于咽旁间隙内。淋巴管瘤常位于胸锁乳突肌后，沿血管肌肉间隙爬行性生长，可以广泛累及颈、胸前壁、腋下，甚至可延伸至纵隔。颈淋巴结结核好发于颈外侧部的颈深淋巴结或颈浅淋巴结，常位于胸锁乳突肌浅深部及前部。颈部脓肿常位于咽旁间隙，由邻近器官或组织化脓性炎症扩散而来。颈部淋巴结转移瘤好发于颈外侧部，以Ⅱ～Ⅳ区多见，常双侧多发，以鼻咽癌、喉癌、甲状腺癌多见。海绵状血管瘤多生长在皮下组织内，可侵入深部间隙、肌肉，有增长的倾向，分界不清。颈动脉瘤为颈动脉梭形扩张。神经源性肿瘤好发于颈动脉鞘后部、颈椎体前外侧，与9～12对脑神经、交感神经等解剖位置一致。

图1 鳃裂囊肿右颈部囊性低密度影，无强化，壁菲薄。图2 淋巴管囊肿右颈部多囊状长T2信号影，内见积血及液-液平面。图3 淋巴结结核环状强化，见融合。图4 鼻咽癌淋巴结转移瘤多发环状轻度强化，壁不光整。图5 淋巴结炎椭圆形轻度强化结节。图6 淋巴瘤左咽旁椭圆形轻度强化灶，包绕颈动脉鞘。图7 神经鞘瘤左颈后三角类圆形肿块，轻度强化。图8 主动脉体瘤左咽旁软组织肿块，明显强化，内见斑片状无强化区

3.3 影像学表现 颈外侧部肿块较多，但多起源于血管、淋巴结、神经及先天发育异常。CT、MR通过多层面多方位对病变的位置、大小形态可作出较为准确的定位，并通过增强扫描对各个肿块作出归类。根据肿块CT、MR增强前后影像学表现，大致分为3类：囊性（无强化）、环形强化、实质性强化。

囊性（无强化）以鳃裂囊肿、淋巴管瘤多见，CT常表现为类圆形、扁圆形低密度影，MR表现为长T1长T2信号，壁菲薄、光整。增强无强化，壁轻微强化。鳃裂囊肿常于成年后发现，多单囊，无分隔，很少有囊内出血，类圆形，张力较大，多位于下颌角、胸锁乳突肌前缘[1-4]。淋巴管瘤常于婴幼儿时发现，多位于颈后三角区，一般为多囊或单囊，有多个分隔，壁菲薄，扁圆形、囊袋状，形态多不规整，沿组织间隙“爬行性生长”是其最具特征性的表现；囊内出血时可见液-液平面；合并感染时囊壁均可增厚[1-3,5]。此时需与完全囊变的神经鞘瘤鉴别，后者常位于颈动脉鞘后部、颈椎体前外侧，多呈厚壁，但内壁欠光整，轻中度强化。如果囊内有壁结节，则甲状腺乳头状癌淋巴结转移可能性大。皮样囊肿内见脂肪密度或信号影，畸胎瘤密度或信号不均匀。

环形强化常见于颈部脓肿、淋巴结结核、淋巴结转移瘤。颈部脓肿常单发，较大，厚壁，界限不清，周边有炎性渗出性改变，可见积气及气-液平面，结合临床起病急，局部肿痛、发热等，可作出诊断。多发环形强化时，主要需与淋巴结结核与淋巴结转移瘤鉴别[6]。前者常有肺结核，结核中毒症状，多数结节呈边缘性环状强化，环壁多较均匀，中央坏死，多个强化灶可融合或聚集在一起，最大直径＜2cm。而后者常有原发肿瘤病史，多来自头颈部，较少出现均匀薄壁环状强化，结节可融合，最大直径＞3cm，坏死结节与无坏死结节共存[1]。

实质性强化根据其强化程度又分为轻中度强化和高度强化。

轻中度实质性强化肿块主要见于淋巴类病变或神经源性肿瘤。两者的大小、数目及颈动脉鞘移位方向是其鉴别点[2]。前者常多发，直径＞5cm少见，常位于颈动脉鞘外侧，故可使颈动脉鞘向内侧推压。后者常单发，神经纤维瘤病变可见多发，“大而单个”是其特点[1]，常位于颈动脉鞘后方，通常可使颈动脉鞘向前外移位。淋巴类病变主要有淋巴瘤、淋巴结炎、淋巴结结核、淋巴结转移瘤[6,7]。淋巴瘤多为一侧或双侧多个肿大淋巴结，可融合，但很少有坏死。咽旁间隙内铸型生长的肿块且病变性质与肿大淋巴结类似时，应考虑淋巴瘤的诊断。同时伴有身体其他部位（如纵隔）淋巴结肿大，对淋巴瘤的诊断亦有提示作用[8]。淋巴结炎直径常＜1cm，卵圆形，界限清、无融合是其特点，对于中年以上患者如肿块较大、较硬，则需观察或活检排除肿瘤[1]。淋巴结结核常伴干酪样变结节，淋巴结转移瘤常与囊变坏死结节并存，表现为轻中度强化结节与环形强化结节并存。Castleman病少见，强化多明显。神经源性肿瘤主要有神经鞘瘤、神经纤维瘤，CT表现为类圆形等密度影，MR呈等T1等T2信号，颈动脉鞘受压向前外侧移位。神经鞘瘤常见囊变，神经纤维瘤则少有囊变。PNET少见，好发于年轻人，增强后肿块内常有多发小灶无强化区。

高度强化肿块通常提示为血供丰富的肿块，主要有海绵状血管瘤、颈动脉瘤、主动脉体瘤。海绵状血管瘤呈团簇状、分叶状不均匀密度影，MR内见迂曲蚓状流空血管影，可有分隔，位置多表浅或靠颈动脉鞘后方，范围广，界限不清。颈动脉瘤少见，呈梭形强化，超过正常1/3宽。颈动脉体瘤为副神经节瘤，位于颈总动脉与颈内、外动脉交叉及颈内静脉内前方，等密度影，MR呈不均匀等T1长T2信号影，增强呈明显不均匀强化，内见血管流空低信号影，称“盐胡椒征”[1,9]。CTA颈动脉三维重建图像上可见颈总动脉分叉处上方颈内、外动脉之间距离增大，呈杯状扩大[10]。迷走神经球瘤影像改变大致同主动脉体瘤[9]。Castleman病及少部分淋巴结也可明显强化。喉癌转移性淋巴结也可明显强化。

总之，尽管颈外侧部间隙内组织成分多，肿块种类也多，但通过CT、MR增强扫描，并分析肿块增强后改变以及与颈动脉鞘的关系，结合临床可作出较为准确的诊断。此外，CT和MR影像可较好地显示肿瘤的位置、大小、范围、肿瘤的边缘是否光滑及与颈部大血管的关系，为制订治疗方案和选择手术径路选择提供参考。

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