天门市第一人民医院抗菌药物临床应用分析

曾祥平，王杏娥(天门市第一人民医院药剂科，湖北天门 417300)

自卫生部颁布《全国抗菌药物专项整治活动方案》后，我院结合自身情况依据该方案制定实施了抗菌药物应用管理的相关制度，并作为定期考核的标准。为此本调查回顾性分析我院2011年1—6月抗菌药物使用情况，以促进临床合理化用药。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所有资料来源于我院计算机信息管理系统，包括药品名称、规格、用量、金额等信息。回顾性抽取本院2011年1—6月门诊处方4 216份和病历420分(每科室20份)。

1.2 方法

限定日剂量(defined daily dose，DDD)指药品应用于成人主要适应证每人日平均剂量。用药频度(DDDs)=该药年销售总量/该药的DDD值。限定日费用(defined daily cost，DDC)=该药年销售总金额/该药的DDDs值。DDDs反映了药物临床上的利用覆盖率，有助于判断药物实际消耗量及变化趋势，DDDs越高，说明此种药物在某一段时间内使用的人次越多。DDC可以估算患者治疗的费用，充分考虑患者的经济承受能力，根据病情，选择合适的药物治疗。药物利用指数(drug utilization index，DUI)=DDDs值/该药的实际用药天数，DUI≤1为合理用药，DUI＞1说明医师处方、医嘱剂量大于DDD值。抗菌药物使用强度(antibiotics use density，AUD)=［抗菌药物消耗量(累计DDD数)/(同期出院患者数×同期患者平均住院天数)］×100。依据《抗菌药物临床应用指导原则》［1］、《全国抗菌药物联合整治工作方案》［2］、《新编药物学》(第16版)等进行评价。

1.3 统计学方法

应用SPSS 11.0软件包进行统计分析，数据采用χ2检验，检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 我院总DDDs排序前20位抗菌药物

前10位DDDs较高的抗菌药物大多为一、二线药物，口服类抗菌药物相对靠前，且DDC相对较低。第3代头孢菌素及以上注射剂类抗菌药物只有头孢哌酮钠/舒巴坦，见表1。

表1 我院总DDDs排序前20位抗菌药物Tab 1 Top 20 antibiotics of the order of total DDDs in our hospital

2.2 我院住院患者DDDs排序前10位抗菌药物

住院患者DDDs排序前10位无口服类抗菌药物，注射剂类排序前10位与表1基本一致。DDDs排序前10位药品中DUI＞1有4种，依次是头孢替唑＞克林霉素＞美洛西林＞左氧氟沙星＞1，见表2。

2.3 抗菌药物使用强度

抽样调查420份病历，累计DDDs为1 943.6，平均住院天数为9.3 d，抗菌药物使用强度为49.8 DDD;2011年1—6月抗菌药物累计DDDs为124 635.5，平均住院天数为9.6 d，抗菌药物使用强度为53.5 DDD。

2.4 门诊处方和住院医嘱抗菌药物应用分析

门诊患者抗菌药物使用率为34.1%(1 437/4 216)，联合用药率为2.8%(40/1 437)，合理用药率为 64.0%(920/1 437)。2011年住院患者抗菌药物使用率为70.0%，略低于2009［3］、2010年水平(P＞0.05);2011年住院患者抗菌药物合理用药率为68.1%，略高于2009、2010年水平;2011年微生物检验样本送检率明显低于2009、2010年水平(P＜0.05)，见表3。

表2 我院住院患者DDDs排序前10位抗菌药物Tab 2 Top 10 antibiotics of the order of DDDs in the inpatient department of our hospital

表3 我院住院患者抗菌药物应用分析Tab 3 Analysis of antibiotic use in the inpatient department of our hospital

3 讨论

3.1 抗菌药物应用合理性

此次抽查住院患者抗菌药物DDDs排序，与总DDDs排序基本相符，这表明此次调查有一定的代表性。表1为门诊和住院患者总DDDs排序，口服类药DDDs排序靠前，符合门诊口服类抗菌药物应用比较广泛的特点。DDC排序表明，我院临床使用频率较高的抗菌药物价格相对低廉，在这方面有一定的合理性。

2011年我院上半年销售金额前10位均为注射剂型，占抗菌药物总销售金额的51%。其中美洛西林(青霉素类)占3.9%、奥硝唑(硝唑类)占 3.1%、第 1、2代头孢菌素占35.6%、第3代头孢菌素占5.6%、克林霉素(其他类)占3.1%，这表明我院抗菌药物使用品种结构基本合理，大部分属于基本药物和医保、农合目录药品，临床应用广泛，符合我院以农合患者为主的病原结构特点。本次调查我院总DDDs排序20位抗菌药物共有5大类，包括:头孢菌素类、β-内酰胺类、氟喹诺酮类、林可胺类、大环内脂类，包括注射剂(注射液、注射用无菌粉末)、片剂、胶囊。住院部抗菌药物DDDs排序前10位均为静脉给药，符合住院患者病情特点。总DDDs排序显示，前10位有4种为口服抗菌药物，说明口服抗菌药物在门诊患者中占一定比重，有一定的合理性。

3.2 抗菌药物DDDs、DDC、DUI

头孢哌酮/舒巴坦为第3代头孢菌素与β-内酰胺酶抑制剂组成的广谱抗菌药物，对大多数革兰阳性菌和革兰阴性菌均有较强抗菌活性［4］。本次调查表明，头孢哌酮/舒巴坦DDDs最高，这可能与我院革兰阴性菌检出率较高有关，如大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌等;可能还与该药前阶段降价有一定关系，低廉的价格使患者更容易接受;此外，为了取得更好的疗效，医师更倾向于选择更为广谱的抗菌药物［4］。头孢噻吩是β-内酰胺类抗菌药物，属第1代头孢菌素，对革兰阳性球菌作用敏感，包括青霉素酶和不产青霉素酶的葡萄球菌，虽然耐甲氧西林的葡萄球菌对头孢噻吩耐药，但不包括耐青霉素的肺炎链球菌;对一些革兰阴性杆菌也有中等程度的杀菌作用。目前，头孢噻吩已经普遍被头孢唑林或头孢拉定等更新的头孢菌素所替代［5］。本调查表明，我院住院患者头孢噻吩DDDs排序居第2位，说明该抗菌药物使用极其广泛，存在一些不合理之处。

总DDDs排序前20位有2种属于氟喹诺酮类抗菌药物:左氧氟沙星和环丙沙星。氟喹诺酮类抗菌药物是全人工合成抗菌药物，第3代氟喹诺酮类具体抗菌谱广、抗菌力强、较低浓度即显抗菌活性、无交叉耐药、低毒等特点。氟喹诺酮类抗菌药物可覆盖呼吸道常见致病菌(特别是革兰阴性活性高)，既对肺炎链球菌有效［包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)］，又对非典型病原体有效［6，7］，此外，还对绿脓杆菌、厌氧菌有强大抗菌作用，因此越来越受到医药界的重视。本次调查中，氟喹诺酮类抗菌药物排序靠前的有左氧氟沙星、环丙沙星，其中左氧氟沙星符合上述特点且比较安全。由于上述特点，氟喹诺酮类抗菌药物在我院呼吸系统和泌尿系统感染性疾病的应用比较广泛。

总DDDs排序前10位中，有4种为片剂或胶囊，DDC排序依次是:加替沙星＜克拉霉素＜氨苄西林钠丙磺舒＜头孢丙烯，其中加替沙星、克拉霉素DDC值＜10，说明我院频次较高的片剂或胶囊价格较低廉;有6种为注射剂，DDC排序依次是:头孢哌酮/舒巴坦＜头孢呋辛钠＜头孢噻吩钠＜克林霉素＜美洛西林钠＜头孢替唑钠，其中头孢哌酮/舒巴坦DDDs最高，而DDC最低，说明低廉的价格可能是其广泛应用的原因之一。

住院患者DDDs排序前3位中，头孢哌酮/舒巴坦＜头孢噻吩DUI＜1，说明这2种药用量比较合理。本次调查发现，术前1次给药有选用头孢哌酮/舒巴坦，整体降低了DUI值。由表3可见，DUI排序依次是:头孢替唑＞克林霉素＞美洛西林＞左氧氟沙星＞1，这些都存在超剂量用药情况，例如左氧氟沙星的DUI＞1，这表明其实际剂量高于DDD值，有超剂量用药情况。

3.3 抗菌药物使用率、使用强度及病原微生物送检率

据报道，抗菌药物的不合理使用在美国为24% ～66%，在我国为25～56%。由表3可见，我院门诊/住院患者抗菌药物合理用药率与以往研究一致，大多为单药使用，符合《抗菌药物临床应用指导原则》。我院门诊抗菌药物处方占34.1%，高于《全国抗菌药物联合整治工作方案》(以下简称《工作方案》)要求的20%;我院住院患者抗菌药物使用率为70.0%，明显高于《工作方案》规定的60%。抗菌药物过度联用，不仅导致细菌耐药性的产生，还可增加不良反应发生率，甚至发生二重感染。此次调查基本未见联合用同类抗菌药的现象，主要是混合感染或有耐药株的重度感染。与2009年联合用药率比较，2011年联合用药率为13.6%，略为升高，仍维持在低水平，这是因为基层医院病重患者相对较少，多数病情较重需要联合用药的患者转上级医院治疗。本调查发现，抗菌药物使用率2011年比2009年略有下降，这表明经过一系列的综合治理，包括2010年湖北省三级医院综合评审及2010年湖北省医疗质量荆楚行活动等，已取得了一定的成效。

本次抽查420份病历计算出的抗菌药物使用强度为49.8 DDD，与2011年1—6月份总强度的53.5 DDD相接近，表明本次抽查有一定的代表性。但抗菌药物使用强度仍高于《工作方案》规定的40 DDD。针对这些问题，可以通过加强抗菌药物管理，以减少抗菌药物使用率和处方/医嘱量。通过建立合理使用抗菌药物的规章制度、加强临床医师合理用药的培训以及临床药师参与等手段，促进合理用药。

本次微生物检验样本送检率为53.33%，达到《工作方案》规定不低于30%的标准，但与2009年比较，显著下降。这种现象一方面可能与抽样误差有关;另一方面，经过三级医院综合评审等综合整治，使我院送检更趋于合理化。

综上所述，虽然我院抗菌药物总体用药情况逐渐趋于合理，但存在的问题仍不容忽视，如某些品种用量偏大、某些品种DDDs偏高、整体使用强度偏高等。为减少抗菌药物滥用现象，我院坚定贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》、《工作方案》要求，继续加强临床医师合理用药的培训以及临床药师的参与，保证抗菌药物的应用更加合理。

［1］卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则［S］.卫办医发［2004］285号.

［2］卫生部.关于印发《全国抗菌药物联合整治工作方案》的通知［S］.卫医政发［2010］111号.

［3］王杏饿，袁华兵，陈勇军，等.住院患者抗菌药物应用调查分析［J］.中国医院用药评价与分析，2011，11(5):427.

［4］杜正隆，庞晓军，韦 华.治疗多重耐药铜绿假单胞菌感染的临床探究［J］.中国药房，2007，18(23):1801.

［5］希恩.C.斯威曼.马丁代尔药物大典［M］.第35版.李大魁，金有豫，汤 光，等译.北京:化学工业出版社，2009:123，173.

［6］刘明亮，郭慧元.近年喹诺酮的结构修饰及药理活性研究进展［J］.中国抗生素杂志，2009，34(z1):51.

［7］陈惠清，周春莲.1014例住院患者抗菌药物应用横断面调查分析［J］.中国医院用药评价与分析，2011，11(2):142.