口服补液盐水化预防PCI术后对比剂肾病的研究

李梅 邵军 高东升

（1.山东大学，山东 济南250021；2.济宁医学院附属医院，山东 济宁 260071）

随着影像学和心血管介入治疗技术的发展，冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）已广泛应用于临床，成为治疗冠心病的重要手段之一，对比剂所造成的肾脏损害即对比剂肾病（contrast-induced nephropathy，CIN）的发生率随之增加，对比剂仅次于氨基苷类抗生素，居药物所致的肾脏损伤第2位，成为医院获得性急性肾衰竭的常见病因之一，是院内急性肾衰竭的第3大病因[1，2]。虽然对比剂肾损害的发生率相对较低，但其后果较为严重，可使冠心病患者住院时间延长、住院费用增加，甚至是死亡[3]。水化是公认的预防对比剂肾病的有效方法，术前、术中补液可纠正接受介入治疗患者的亚临床脱水，术后补液可减轻对比剂引起的渗透性利尿，而静脉补液一直被认为是预防对比剂肾病的比较好的方法。笔者旨在探讨口服补液盐水化是否能达到静脉水化相当的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年3月～2011年8月 在济宁医学院附属医院心内科接受冠状动脉介入术治疗的冠心病患者300例，排除标准：（1）对比剂过敏、心功能不全、急性感染、急慢性肾衰竭、透析治疗、甲状腺功能异常、恶性肿瘤等患者；（2）1个月内重复接受对比剂检查的患者。300例患者随机分为：对照组100例，观察1组（口服补液盐水化）100例，观察2组（静脉水化）100例。术前3组均不禁食、禁水，术后均接受常规治疗。三组患者术前年龄、性别、高血压病史、糖尿病病史、吸烟史、造影剂种类、剂量、PCI术持续时间等比较差异无显著意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 三组采用的对比剂均为碘海醇（上海通用电气药业有限公司生产），用于PCI术中冠脉显影。

1.2.1 对照组 采用常规方法。

1.2.2 观察1组 术前按体重×1.5ml×12h口服补液盐（成都蓉药集团四川长威制药有限公司生产，含葡萄糖、氯化钠、氯化钾、碳酸氢钠等成分），每袋14.75g的口服补液盐溶于500ml温水中口服。

1.2.3 观察2组 术前按体重×1.5ml×12h静脉输入生理盐水（山东鲁抗辰欣药业生产）。

1.3 观察指标 根据治疗前基础血清肌酐（Scr）及术后24hScr判断患者是否发生CIN，治疗前、术后24h内分别抽取空腹静脉血5ml，3 000转离心10min提取血清1.5ml测Scr值及其他生化指标。

1.4 CIN诊断标准 根据2005年欧洲泌尿生殖放射协会（ESuR）对比剂指南，CIN指应用对比剂后新发生的、未发现其他原因的肾功能障碍或者原有的肾功能障碍加重（Scr值升高≥25%），并排除其他影响因素，则诊断为发生CIN。

1.5 统计学方法 用SPSS 13.0统计软件进行分析，所有符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示，组内计量资料采用t检验，组间计量资料采用方差分析，以P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果（表1）

表1 三组患者各项观察指标比较

3 讨论

3.1 CIN发生的病理生理学机制目前尚未明确，但是引起CIN的因素是多方面的。多方面的因素能增加血管收缩，减少血管舒张，导致组织缺氧和肾小管坏死[4]。CIN发病机制可能是，肾小球滤过和血管灌注。肾小球滤过方面，对比剂经肾小球滤过进人肾小管，肾小管内的水分绝大部分被重吸收，肾小管里的对比剂变得更粘稠，最终形成栓子，堵住肾小管，使对比剂在肾小管内长时间潴留，使肾小管进一步受损伤。血管灌注方面，对比剂进入肾小血管，使血液流速减慢，血液变粘稠，氧供显著减少，造成局部组织氧供减少。因此，造成CIN发生的因素有对比剂黏度增加，也有渗透压的作用。另外的一些研究发现[5]，对比剂可以引起肾小管收缩、堵塞，此外可以通过氧自由基直接破坏肾小管，功能性的肾血流再分布也造成了肾髓质的缺血和肾小管的破坏。

3.2 血肌酐（Scr）是目前公认的诊断对比剂肾病的重要指标，肾脏损伤时，血清肌酐在24h内会升高。SCr为内源性代谢产物，由肌肉代谢产生，从肌酸转化而来，其产生速率比较恒定，约1mg／min。正常肾脏也以同样速度排出。所以正常人血浆或血清中SCr的含量为44～133μmol／L。SCr由肾小球滤过后，不再被肾小管重吸收。在血浆含量接近正常时，肾小管亦不分泌SCr，并不受饮水量、蛋白摄入量、胃肠道出血和肝功能影响，因此，Scr可以较准确而稳定地反映肾功能的变化。

3.3 水化预防可以减少CIN的发生，已经成为公认的预防CIN的有效途径，是目前普遍认可的预防CIN的简单、易行且患者依从性高的方法，其中静脉水化是公认的最有效的预防CIN的方法。静脉水化预防的目的在于对抗RAS系统，减轻球管反馈，减少缩血管物质的生成，促使肾脏血管的扩张；稀释肾小管中对比剂的浓度，减少对比剂对肾小管的毒性；降低尿的黏度；增加尿量，促进对比剂排出。但是对于肾功能并心功能正常的患者来讲，该研究显示口服补液盐水化与静脉水化可以达到相同的效果，可能从以下几个方面来解释：（1）口服补液盐成分，含有人体所需的钠、钾、氯及液体，调节水及电解质平衡，能在补充术中失液的同时，补充人体所需的电解质，维持内环境稳态；（2）对于心、肾功能正常的患者，人体对对比剂的损伤抵抗能力和排除能力强一些；（3）该研究中所选病例对比剂平均用量较少，或许也是口服水化能达到静脉水化相同效果的原因之一。尽管水化对CIN有一定的预防效果，但仍有一定比例的CIN发生，术前需充分评估病人的其他高危因素，严格掌握PCI术的指征，尽可能地减少对比剂的用量。

[1]Berg KI.Nephrotoxicity related to contrast media[J].Scand J Urol Nephrol，2000，34（5）：317.

[2]Mautone A，Brown JR .Contrust-induced Nephropathy in Patients Undergoing Elective and Urgent Procedures[J].journal of Interventional Cardiology2010Vol，23（1）：78-85.

[3]Jabara R，Gadesam RR，Pendyala LK.Impact of the definition utilized on the rate of contrast-induce nephropathy in percufneous coronary intervention.The American Journal of Cardiology[J]，2009，103：1657-1662.

[4]Wong PC，Li Z，Guo J，Zhang A.Pathophysiology of contrast-induced nephropathy[J].Int J Cardiol.2011Jul 22.PMID：2178.

[5]Utsunomiya D，Yanaga Y，Awai K，Oda S，Funama Y，Namimoto T，Yamashita Y.Baseline incidence and severity of renal insufficiency evaluated by estimated glomerular filtration rates in patients scheduled for contrast-enhanced CT[J].Acta Radio l.2011Jun 1；52（5）：581-586.