纤维支气管镜治疗儿童大叶性肺炎与迁延性肺炎的关系

赵瑜 王惠丽

近年来，儿童大叶性肺炎(Lobar Pneumonia)发病率明显增加［1］。其不再单指肺炎链球菌感染引起的病变，而是指由细菌、支原体、病毒混合或单一感染的多种病原体所引起的急性肺组织炎症［2］。急性期黏液栓阻塞、气道黏膜糜烂、肉芽组织增生、支气管开口管腔狭窄甚至闭塞等改变是演变为迁延性肺炎的主要影响因素［3］。临床即使在疾病早期给予规范全身抗生素进行治疗，部分患儿病程仍迁延超过1个月，因此探讨如何减少大叶性肺炎病程迁延甚为重要。开封市儿童医院自2010年8月至2011年7月应用纤维支气管镜灌洗联合抗感染治疗儿童大叶性肺炎患者40例，并与单纯全身抗生素治疗儿童大叶性肺炎的43例患者的疗效进行了比较，以期为临床治疗儿童大叶性肺炎，缩短病程提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析在2010年8月至2011年7月开封市儿童医院住院治疗的83例大叶性肺炎患儿临床资料。大叶性肺炎诊断均符合:《实用儿科学》第7版中大叶性肺炎诊断。将83例患者随机分为两组，其中观察组40例，男18例，女22例;年龄最大为12岁，最小为1岁5月，平均6.4岁;临床表现:咳嗽40例，发热40例，喘息者2例;X线检查示单侧肺叶累及36例，其中左侧肺大片状阴影为主者15例，右侧肺大片状阴影为主者21例，双肺均有大片状阴影者4例;肺不张者7例，胸腔积液者8例，胸膜改变者3例。外周血WBC最高28.3×109/L，最低5.6×109/L，平均11.26×109/L，CRP最高180 mg/L。最低10 mg/L，平均46.4 mg/L。对照组43例，年龄最大为12.8岁，最小为1岁1月，平均6.7岁;男21例，女22例;临床表现:咳嗽43例，发热43例，喘息者3例;X线检查示单侧肺叶累及38例，其中右侧肺大片状阴影为主者24例，左侧肺大片状阴影为主者14例，双肺均有大片状阴影者5例;肺不张7例，胸腔积液者9例，胸膜改变者4例。外周血WBC最高26.8×109/L，最低6.7×109/L，平均10.58×109/L，CRP最高168 mg/L。最低8 mg/L，平均43.8 mg/L。两组患者的年龄、性别、临床表现、肺部影像学及血WBC、CRP等一般情况的差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。具体详见表1，表2。

表1 两组一般情况比较

表2 两组实验室资料比较

1.2 入选方法 所有患儿入院时病程不超过1周予头孢霉素类加大环内酯类药物治疗，观察组患儿在病程4周内接受纤维支气管镜检查治疗。随访患儿病程≥1个月，为迁延性肺炎。

1.3 纤维支气管镜操作方法 纤维支气管镜检查所有患儿术前由家长签署手术知情同意书。术前6 h禁食水，术前30min肌内注射阿托品0.01～0.02 mg/kg，安定0.2 mg/kg。用1%利多卡因在鼻腔和咽喉部喷雾作局部表面麻醉。采用日本Olympus公司生产的2种纤维支气管镜(根据患儿年龄，选用不同外径的BF-KFPEXP40和BF-KFPE3 c40)纤维支气管镜进入声门后，气管内滴入1%利多卡因0.5～1.0ml局部麻醉［4］。同时给予鼻导管吸氧，心电、呼吸和经皮血氧饱和度监测。应用0.125%甲硝唑经纤维支气管镜对支气管黏膜局部病变处及影像学显示肺病变局部进行支气管冲洗和(或)支气管肺泡灌洗2～3次，每次5～10ml。若支气管开口肿胀狭窄，给予布地奈德混悬液注入;若管腔分泌物黏稠形成黏液栓，支气管肺泡灌洗时加入盐酸氨溴索15 mg。根据患儿气道黏膜损害程度决定纤维支气管镜介入治疗次数。

1.4 统计学方法 采用SPSS 11.5统计软件，计量资料以()表示，采用Fisher精确概率分析，计数资料比较用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纤维支气管镜治疗与迁延性肺炎的关系 经纤维支气管镜反复灌洗后观察组40例大叶性肺炎患儿中6例演变为迁延性肺炎，发生率15.0%。对照组43例大叶性肺炎患儿中11例演变为迁延性肺炎。发生率25.58%。观察组明显优于对照组(P＜0.05)，差异有统计学意义。见表3。

表3 两组迁延性肺炎发生率比较

2.2 纤维支气管镜介入治疗 通过吸引、灌洗等方法清除阻塞气道的黏液、黏液栓、坏死上皮及肉芽组织等以达到畅通气道的目的，两次纤维支气管镜检查治疗间隔1周。观察组40例患儿中29例在病程1～2周接受第1次支气管镜检查，15例患儿在2～3周接受第1次支气管镜检查(其中2例演变为迁延性肺炎)，6例患儿在病程3～4周接受第1次支气管镜检查(其中4例演变为迁延性肺炎)。

2.3 治疗和随访 所有患儿在病程1周内使用头孢霉素类加大环内酯类药物联合治疗，3例患儿因病情严重加用静脉丙种球蛋白，4例患儿因头孢霉素类加大环内酯类药物治疗无效改用美罗培南。对照组32例患儿在病程1月内复查胸部X线肺部阴影吸收。11例患儿在病程1个月后随访，胸部X线肺部阴影无吸收，为迁延性肺炎患儿。观察组34例患儿经1～3次纤维支气管灌洗后复查胸部X线肺部阴影吸收;6例患儿在病程1个月后随访，胸部X线肺部阴影无吸收，为迁延性肺炎患儿(其中4例接受1次灌洗，2例接受2次灌洗;镜下2例管腔狭窄，2例管腔闭塞，1例肉芽组织增生，1例黏膜糜烂)。

3 讨论

大叶性肺炎是儿童时期常见的社区获得性肺炎之一［5-7］;近年来，儿童大叶性肺炎(Lobar Pneumonia)发病率明显增加［1］。其不再单指肺炎链球菌感染引起的病变，而是指由细菌、支原体、病毒混合或单一感染的多种病原体所引起的急性肺组织炎症［2］。临床即使在疾病早期给予规范全身抗生素进行治疗，部分患儿病程仍迁延超过1个月。本研究发现:纤支镜治疗大叶性肺炎观察组患儿中6例演变为迁延性肺炎。发生率15.0%。对照组患儿中11例演变为迁延性肺炎，发生率25.58%。观察组明显优于对照组(P＜0.05)，差异有统计学意义。考虑原因为:感染致病菌后反复持续损伤纤毛柱状上皮，造成纤毛数量减少，结构异常，从而使纤毛清除功能受损，而利于致病菌的持续存在和繁殖［8］。纤支镜镜下见内膜炎症为主要表现，主要特点为病变部位黏膜充血、管腔开口水肿、炎性狭窄、管壁黏膜小结节样突起，管腔内壅塞半透明或灰白黏稠状痰栓、黏液栓或肉芽样增生物阻塞开口，甚至形成树状支气管致通气不畅而造成肺不张、肺部浸润迁延不愈。急性期黏液栓阻塞、气道黏膜糜烂、肉芽组织增生、支气管开口管腔狭窄甚至闭塞等改变是演变为迁延性肺炎的主要影响因素［3］。而纤维支气管镜早期介入后可直接到达病变部位清理粘液栓及肉芽，解除阻塞，并在病变局部注入药物使其在病变局部达到有效浓度，促进肺部炎症吸收，减少了炎症反应，缩短病程，可有效减少了严重并发症的发生。

本研究观察组40例患儿中28例在病程1～2周接受第1次支气管镜检查，14例患儿在2～3周接受第1次支气管镜检查(其中2例演变为迁延性肺炎)，8例患儿在病程3～4周接受第1次支气管镜检查(其中4例演变为迁延性肺炎)。提示早期行纤维支气管镜灌洗治疗可能会改善儿童大叶性肺炎预后。本组有2例急性期即出现气道黏膜严重损害(1例肉芽组织增生，1例管腔炎性狭窄甚至闭塞)，经纤维支气管镜灌洗治疗2次，虽病程超过1月，但1月后随访纤支镜见肉芽组织缩小，狭窄甚至闭塞的管腔明显变大，提示大叶性肺炎患儿在急性期即出现气道黏膜严重损害病程易迁延，但纤支镜治疗可减轻其严重并发症的发生。

综上所述，早期行纤维支气管镜灌洗治疗可能会改善儿童大叶性肺炎预后，有效减少儿童大叶性肺炎演变为迁延性肺炎的发生。

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