球囊扩张术治疗结核性支气管瘢痕狭窄的临床疗效分析

姚向阳 王叙嫄 伍定辉 裴新亚

球囊扩张术治疗结核性支气管瘢痕狭窄的临床疗效分析

姚向阳 王叙嫄 伍定辉 裴新亚

近年来，我国结核病的发病率呈上升趋势，随着胸部CT检查及支气管镜检查技术的普及，支气管结核（endobronchia-tuberculosis，EBTB）的发现率有明显升高趋势。支气管狭窄是EBTB的严重并发症，约90%的患者出现不同程度的支气管狭窄［1］，严重狭窄将导致肺不张、肺功能明显下降，影响患者生活质量。支气管镜下球囊扩张术已成功用于治疗各种疾病所致的支气管狭窄，尤其是结核性瘢痕导致的支气管狭窄，被认为是一种安全有效的方法［2］。厦门大学附属第一医院肺科于2005年1月至2010年1月，共收治38例因近端支气管瘢痕形成导致不同程度管腔狭窄的患者，采用球囊扩张术治疗取得良好疗效，现报告如下。

对象和方法

一、研究对象

回顾性分析2005年1月至2010年1月在厦门大学附属第一医院肺科明确诊断为EBTB并致支气管瘢痕狭窄的患者。行球囊扩张术患者的入选标准：（1）曾经痰涂片抗酸杆菌阳性或支气管镜检查刷检、活检病理确诊为EBTB；（2）支气管镜下主要表现为瘢痕狭窄；（3）无气道管壁软化，狭窄的支气管远端肺未见明显毁损改变；（4）患者无明显出血倾向及凝血障碍。符合上述标准的有38例。均为初治患者，其中男5例，女33例；年龄16～56岁，平均年龄（30.24±9.01）岁；病史≥12个月者7例，6～个月者10例，3～个月8例，＜3个月者13例。临床主要表现：38例患者中，反复咳嗽、咯痰31例，气短16例，反复发热3例。胸部X线平片可见肺不张11例，其中左肺全叶不张4例。

二、使用器械

1.支气管镜：采用BF-1T260型支气管（日本Olympus公司），活检孔道直径2.8mm，以便球囊扩张导管可通过；XP-40型支气管镜（日本Olympus公司），外径2.8mm，用于观察狭窄段远端支气管的情况。

2.球囊和气压泵：根据支气管狭窄部位、程度选择爱尔兰Boston Scientific公司的球囊，型号为5839、5840（扩张后直径分别为6～8mm、8～10mm，长度均为5.5cm）和5061高压枪泵。

3.治疗仪：德国ERBE公司冷冻治疗仪，用于清除支气管肉芽组织。Olympus公司的PSD-T20高频电凝治疗仪，用于电凝切除支气管瘢痕组织。

4.意大利TECHNIX TCA-5C形臂X线仪：通过X线增强造影观察支气管狭窄长度、走行及球囊扩张位置。

5.飞利浦CT Brilliance设备：可行肺部HRCT检查及支气管影像三维重建。

三、方法

1.支气管镜介入治疗：所有患者均在局麻下行支气管镜检查术。25例初次支气管镜检查表现为溃疡坏死型EBTB，经支气管镜下冷冻治疗或活检治疗，同时支气管镜下给予抗结核药物（异烟肼注射液，硫酸阿米卡星注射液，乳酸左氧氟沙星注射液）治疗后逐渐出现支气管管腔瘢痕性狭窄，之后开始球囊扩张治疗。余13例初次支气管镜检查表现为瘢痕狭窄型，直接进行球囊扩张治疗；其中7例因支气管严重狭窄，球囊扩张导管不能直接通过，通过X线增强造影了解严重支气管狭窄段的长度及走向，先进行高频电凝治疗扩大支气管腔后，再行球囊扩张术。

2.球囊扩张的过程：根据肺部CT表现选择不同型号的球囊导管，通过BF-1T260型支气管镜活检孔道将球囊导管送至狭窄部位，直视下尽可能使球囊远近两端处于狭窄段两端；或通过向球囊内注射对比剂，在X线透视下调整球囊位置，使整个狭窄段都被包括在球囊扩张的范围内。球囊位置固定后，用高压泵向球囊内注入注射用水（或对比剂），压力300～500Pa，通常由低向高依次递增，若患者诉胸痛，则停止加压。第1次球囊膨胀时间为1min，观察支气管扩张程度及管壁撕裂情况，确定无明显出血后，可根据扩张效果重复充盈球囊，球囊保持膨胀状态3～5min，一般可重复膨胀2～4次。注意每次扩张后仔细观察支气管黏膜纵向撕裂情况及出血情况，防止支气管黏膜过度裂伤。若球囊减压后目测气道直径明显增大，说明操作获得了即时成功。以后每周进行1～2次球囊扩张治疗，治疗次数根据疗效确定。以后定期采用支气管镜复查及CT平扫评价治疗效果，若还有明显狭窄，可再重复进行球囊扩张治疗。

3.全身抗结核治疗：所有患者均规则接受过或正在接受全身抗结核治疗，根据《中国结核病防治规划实施工作指南（2002版）》，选择化疗方案为2HR（Rft2）ZE／10HR（Rft2）E（Rft：利福喷丁），抗结核治疗疗程不少于12个月。

4.观察指标：所有患者在治疗前和扩张治疗后1、2、6、12个月行胸部CT检查，通过支气管影像三维成像测量狭窄段支气管腔直径，同期通过支气管检查（通过支气管造影，C形臂透视机采集图像，经电脑处理后，间接测量图像上支气管狭窄段直径，因可能存在误差，故取CT影像上的数值及支气管造影图像上的数值计算平均值），行支气管狭窄段增强造影并测量其狭窄段支气管直径，取2次测量值的平均数进行记录，获得每例患者在治疗前及扩张治疗后1、2、6、12个月的狭窄支气管腔的直径数值，再进行统计学分析。同时通过对比每例患者治疗前后CT影像学表现的改变，评价肺部病灶吸收和肺复张情况。影像学表现均有影像学专家与我科临床医生共同确认。

5.疗效评价标准：（1）介入治疗后支气管腔内径≥5mm，稳定3个月以上判定为显效。（2）肺复张但支气管腔内径在3～5mm之间，稳定3个月以上判定为有效。（3）肺无复张或暂时复张，但3个月内再次出现支气管重度狭窄或闭塞并伴肺不张判定为无效［3］。（4）再狭窄定义：有效者3个月后再次出现管腔内径＜5mm和（或）伴呼吸困难［4］，判定为再狭窄，亦为无效。（5）总有效率＝（显效例数＋有效例数）／38×100%。

四、统计学处理

采用SPSS 13.0软件进行统计学处理，计量资料比较采用重复测量资料的方差分析，比较治疗前气道直径和治疗后不同时间气道直径，两两比较采用配对t检验，以P＜0.001为差异有统计学意义。5组两两比较（共10组）采用配对资料t检验，采用Bonferroni方法进行调整。取α＝0.05／10＝0.005，或取α＝0.01／10＝0.001，t临界值：t0.005／2，35＝2.996或t0.001／2，35＝3.591。

结 果

一、EBTB瘢痕狭窄情况

左主支气管狭窄为主24例，占63.2%（24／38）；左上支气管狭窄为主1例，左下支气管狭窄及右上支气管狭窄为主各2例，右中间支气管狭窄为主9例。

二、扩张治疗后的效果评价

38例患者每例每周接受球囊扩张治疗1～2次，每例接受扩张治疗3～12次，平均（4.5±1.3）次。经支气管镜下球囊扩张治疗后即时目测观察，所有患者的狭窄支气管直径均有不同程度增宽，术后临床症状明显改善；治疗后6个月末进行疗效评价，显效率为52.6%（20／38），有效率为36.8%（14／38），无 效 率 为 10.5（4／38），总 有 效 率 为 89.5%（34／38）；治疗后12个月末评价，显效率为52.6%（20／38），有效率为34.2%（13／38），无效率为13.2%（5／38），总有效率为86.8%（33／38）。支气管直径扩张前平均为（2.558±0.645）mm，扩张治疗后1个月为（5.818±0.971）mm，扩张治疗后2个月为（5.308±0.963）mm，扩张治疗后6个月为（4.826±0.955）mm，扩张治疗后12个月为（4.692±0.962）mm。用重复测量资料的方差分析：F＝324.6，P＜0.001；两两比较：P值均＜0.001（表1），差异均有统计学意义。说明治疗后气管直径均较治疗前增大，但支气管腔治疗后随时间推移直径有逐渐缩小趋势。

三、临床症状改善及肺复张情况

38例患者经治疗后，临床症状均获得明显缓解，治疗前11例肺不张患者在治疗1个月后胸部X线复查均提示肺复张，随访12个月后未再出现肺不张。治疗后2～6个月，支气管腔发生再狭窄者4例，均为左主支气管全程狭窄伴左肺全叶不张患者，再次行扩张治疗，仍有效；在治疗后6～12个月，仍有1例患者左主支气管管腔再次发生狭窄，总再狭窄发生率为13.2%（5／38）。

四、并发症

所有患者接受球囊扩张治疗术中均诉有不同程度的胸痛，胸痛程度与球囊压力有关，降低球囊压力后胸痛可减轻，术后1～2d内疼痛可缓解。其中1例患者在第1次支气管镜下球囊扩张术治疗中发生较明显出血，量约100ml，停止球囊扩张术，在支气管镜下行止血后缓解，以后再行扩张治疗，未出现大出血。所有患者未出现气胸及纵隔气肿等严重并发症，未发现气管软化。严重并发症发生率为0.03%（1／38）。

讨 论

EBTB是指发生在气管、支气管内黏膜、黏膜下层，甚至侵犯肌层和软骨的结核病。研究证实由于Mtb侵袭黏膜、黏膜下层甚至进一步损害肌层、软骨，最终瘢痕愈合导致气管、支气管腔狭窄或管壁软化。EBTB发病年龄多集中在中青年，女性发病率明显高于男性，因此临床上以青年女性患者尤为多见［5－8］。本组年轻女性患者占绝大多数，病变主要累及左主支气管者约占63.2%，与段鸿飞等［2］报道基本一致。

表1 治疗前与治疗后1、2、6、12个月支气管直径（mm）各组配对比较t值

支气管镜检查是诊断EBTB的必要手段，我国学者根据组织病理学特征及转归，提出了EBTB的支气管镜下分型标准［9］。Ⅰ型：炎症浸润型；Ⅱ型：溃疡坏死型；Ⅲ型：肉芽增殖型；Ⅳ型：瘢痕狭窄型；Ⅴ型：管壁软化型；EBTB转归是一动态、连续的过程，同一患者可在病程的不同阶段表现为不同的镜下分型，也可同时表现出2种以上类型的特征［9］。不同类型的EBTB，所选用的介入治疗技术亦不尽相同。球囊扩张术是目前治疗支气管狭窄的主要方法，本组患者扩张后支气管直径较治疗前明显增大，中远期总有效率86.8%，与文献报告［2－3］接近。选择在瘢痕期行扩张治疗可减少扩张后再狭窄的发生，因为当支气管黏膜处于溃疡坏死或肉芽增殖活动期时，支气管黏膜充血水肿较明显，球囊扩张后容易导致撕裂出血，加重后期瘢痕形成，导致支气管腔再狭窄。本组中再狭窄发生率13.2%（5／38），再狭窄的时间主要在治疗的前6个月内，与李奕等［3］报道相一致，故建议行高压球囊扩张术治疗的患者随访时间至少应在6个月以上。本组中5例发生再狭窄者均为严重的左主支气管瘢痕狭窄患者，分析其原因可能为：（1）左主支气管细长的解剖学特点，是导致EBTB容易形成瘢痕狭窄的主要原因，左主支气管壁黏膜环状受累的范围越广，瘢痕形成的面积越大，狭窄越严重；狭窄段越长，其球囊扩张效果越差；（2）严重或闭塞的支气管狭窄需先行高频电凝等热治疗后，球囊扩张器才能通过狭窄的支气管腔进行扩张治疗；而高频电凝等热治疗可致支气管黏膜肉芽组织再度增生，最终导致管腔再狭窄。

支气管镜下高压球囊扩张术是一种安全的治疗技术，本组38例患者中只有1例术中出现大出血，严重并发症发生率为0.03%（1／38），未发生纵隔气肿、气胸、气道软化、支气管－胸膜瘘及气管－食管瘘等。为减少并发症的发生，应注意：（1）把握好适应证：球囊扩张术对于主支气管及叶支气管结核引起的狭窄治疗效果较佳，因为该部位便于操作，并可与其他介入治疗方法联合应用［10］。（2）选择适时的治疗时机：EBTB的不同病理时期有不同的介入治疗方法，溃疡坏死期如气道狭窄明显，可配合间断性的球囊扩张治疗，保持气道通畅，不主张常规球囊扩张治疗［9］，因为该期支气管黏膜充血、水肿、坏死明显，球囊扩张容易导致黏膜撕裂，增加出血及支气管瘘的发生机会。瘢痕狭窄期是球囊扩张治疗的主要时机，此期支气管黏膜溃疡坏死面已修复愈合，黏膜肉芽组织增生瘢痕化，黏膜撕裂后不易出血。（3）对于气道严重狭窄或完全闭塞伴肺不张者，球囊导管不能进入狭窄段者，在采用热凝等方法扩开支气管狭窄口前，可根据胸部CT三维重建或支气管增强造影判断支气管走向，避免烧灼穿通支气管壁。本组4例左主支气管严重狭窄伴左肺全叶不张者，采用高频电凝烧灼方法，术中配合支气管增强造影判断支气管走行，均未出现并发症。（4）控制好球囊扩张压力，压力由低逐渐升高，根据患者的耐受程度及管腔扩张效果来把握球囊压力，避免操之过急；压力太高，容易造成支气管壁严重撕裂。

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351001厦门大学附属第一医院肺科

姚向阳，Email：tobyyo2000＠163.com

2012-02-02）

（本文编辑：郭萌 薛爱华）