下斜方肌皮瓣在躯干和腋窝软组织肉瘤切除修复中的应用

刘义 陈勇 张如明 王春萌 师英强

1.复旦大学附属肿瘤医院胃及软组织外科, 复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032；2.山东省聊城市人民医院骨科，山东 聊城 252000

下斜方肌皮瓣在躯干和腋窝软组织肉瘤切除修复中的应用

刘义1,2陈勇1张如明1王春萌1师英强1

1.复旦大学附属肿瘤医院胃及软组织外科, 复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032；2.山东省聊城市人民医院骨科，山东 聊城 252000

背景与目的：躯干及腋窝软组织肉瘤切除后的较大缺损常需采用组织皮瓣修复重建。本研究主要探讨下斜方肌皮瓣在躯干和腋窝肉瘤切除后组织缺损修复中的应用。方法：应用下斜方肌皮瓣治疗复旦大学附属肿瘤医院胃及软组织外科收治的6例软组织肉瘤患者，其中男性4例，女性2例。年龄27～81岁，平均57岁。全部病例均为多次术后复发。病理诊断结果显示，恶性纤维组织细胞瘤2例，隆突性皮肤纤维肉瘤1例，去分化脂肪肉瘤1例，平滑肌肉瘤1例，未分化软组织肉瘤1例，其中合并肺部转移2例。肿瘤完整切除后，采用岛状或直接转位的下斜方肌皮瓣行缺损创面修复(岛状4例，邻近转位2例)，其中同侧肌皮瓣2例，对侧4例，皮瓣大小为8 cm×15 cm～10 cm×30 cm，3例行供区植皮。1例未分化肉瘤术后应用MAID方案化疗6个周期，1例平滑肌肉瘤行辅助放疗，其余患者拒绝其他辅助治疗。结果：4例斜方肌皮瓣全部存活，2例出现皮瓣部分坏死，经换药后伤口愈合。平均随访6个月，术后2个月有2例患者分别死于肺转移和肺部感染，其他4例患者无局部复发，其中1例肺转移患者带瘤生存。肩部功能较术前无明显下降。结论：下斜方肌皮瓣具有稳定的血供，易于切取和存活，转位修复躯干和腋窝肿瘤切除后缺损，对患者肩部功能无明显影响。

斜方肌皮瓣；软组织肉瘤；缺损；修复

躯干软组织肉瘤是位于胸部、腹部、背部及腋窝等部位的恶性肿瘤。肿瘤的切除重建是肿瘤外科、整形外科医生面临的重大挑战。对于多次手术复发，局部瘢痕严重、解剖结构明显破坏的患者，切除及修复重建更加困难。可用于创面修复的组织皮瓣包括胸大肌、腹直肌、斜方肌、背阔肌、臀大肌的皮瓣或 肌皮瓣，根据血管、神经支配情况各自有其相应的受区。斜方肌皮瓣在头颈、颌面部的肿瘤、创伤、烧伤以及脊柱、颅脑外科术后并发症控制等方面取得了广泛的应用［1-2］。下斜方肌皮瓣因存在稳定的血供，切取范围大，对上肢及头颈部运动功能影响小而受到重视，临床报道多用来修复头颈部、颜面部组织缺损［1］，对中、下背部缺损的报道鲜见。2011年4月—2011年10月，我们应用下斜方肌皮瓣治疗6例躯干和腋窝软组织肉瘤患者，取得了良好的临床效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料

自2011年4月—2011年10月，我们应用下斜方肌皮瓣共治疗复旦大学附属肿瘤医院胃及软组织外科收治的6例软组织肉瘤患者，其中男性4例，女性2例。年龄27～81岁，平均57岁。所有病例均为复发的患者，其中2例伴皮肤破溃。组织学诊断结果显示，恶性纤维组织细胞瘤2例，隆突性皮肤纤维肉瘤1例，去分化脂肪肉瘤

1例，平滑肌肉瘤1例，未分化软组织肉瘤1例，其中合并肺部转移2例。6例患者中，1例平滑肌肉瘤患者第7次手术后行辅助放射治疗，另有1例行化疗。肿瘤的切除均为广泛切除术，皮肤切除的范围为14 cm×16 cm～20 cm×30 cm，斜方肌皮瓣为8 cm×15 cm～10 cm×30 cm。切除范围包含受累背阔肌、肋骨、大小菱形肌、病变侧斜方肌，1例全肩胛骨切除、肱骨悬吊，1例腋窝肿瘤累及腋静脉行人工血管移植。创面均Ⅰ期闭合，供区有3例取中厚皮片游离植皮并采用封闭负压引流技术引流至术后1周。术后病理1例切缘阳性(表1)。

1.2 手术方法

1.2.1 肿瘤切缘和皮瓣设计

按照肿瘤广泛切除术的原则，有自然解剖屏障的部位应以屏障为界，缺乏屏障的部位，则以肿瘤外3~5 cm为界设计切缘［3］。对照临床检查及影像学特征，设计肿瘤的切缘，并划线。取同侧或对侧下斜方肌皮瓣，内侧切口为脊柱侧方旁开1~2 cm，外侧脊柱旁开10~12 cm，近侧平肩胛冈水平，远端达T12棘突水平或延长的梭形皮瓣，划出切口线(图1A、B)。

1.2.2 肿瘤切除

取肿瘤及切口瘢痕周围3 cm切口，包括与肿瘤密切相关的皮肤、肌肉、骨骼等组织的整块切除。切除范围包含受累部分背阔肌、肋骨、大小菱形肌和病变侧斜方肌。

表 1 患者临床资料Tab. 1 The clinical characters of patients

1.2.3 皮瓣切取和转移修复

肿瘤切除后，清洁创区，将软组织周围皮瓣进行深筋膜浅层分离，取同侧或对侧下斜方肌皮瓣，自肩胛骨下角达T12棘突水平的椭圆形皮肤切口，切开皮肤及皮下组织，找到斜方肌外缘，将肌皮瓣自胸椎棘突上解离，达肩胛冈水平，可保留4～5 cm肌筋膜蒂，直接转位或形成岛状皮瓣经皮下隧道转位到缺损区，缝合。3例供区皮肤直接闭合，3例取中厚皮片游离植皮并采用封闭负压引流技术引流至术后1周。

1.2.4 术后护理

术后患者应以侧卧位为主，防止皮瓣区受压，特别是肌筋膜蒂部应避免受压。密切观察皮瓣血运情况 ，有引流不畅及皮瓣下积液时应及时处理。3例植皮患者维持负压吸 引状态，避免植皮“漂浮”，1周后换药去除封闭负压引流装置。

2 结 果

1例腋窝肿瘤累及腋静脉，行人工血管移植(图1)；1例肩关节囊后侧切除4 cm×5 cm，行关节囊修补(图2)；1例全肩胛骨切除，行肱骨悬吊(图3)。4例斜方肌皮瓣全部存活，2例出现皮瓣部分坏死，经换药后伤口愈合。对于出现的皮下积液可反复穿刺引流。平均随访6个月，术后2个月有2例患者分别死于肺转移和肺部感染，其余4例患者无局部复发，1例肺转移患者带瘤生存。肩关节功能较术前无明显下降，无伤口感染及垂肩综合征出现。患者对外观及功能满意。

3 讨 论

斜方肌的血供由多组血管组成。多数学者将颈横动脉的浅支称为颈横动脉(transverse cervical artery，TCA)，而将走行于菱形肌深面的颈横动脉深支称为肩胛背动脉(dorsal scapular artery，DSA)［4］。斜方肌上3/5或2/3的区域接受TCA的血供，下2/5或1/3区域的斜方肌主要由DSA供血，下斜方肌还由第3～6肋间后动脉参与供血，并相互吻合跨区形成皮下血管网，其皮瓣远端可达肩胛下角17 cm［5-6］。本研究中的2例患者局部转位皮瓣大小分别为25 cm×10 cm和30 cm×10 cm，皮瓣轴向长度显著长于用作岛状皮瓣的组织瓣长度，除了因为相互吻合跨区皮下血管网的因素外，保留的皮瓣宽蒂还兼具任意皮瓣的特点。Uğurl u等［2］应用延长的斜方肌皮瓣作为补救措施，修复头颈部恶性肿瘤切除后创面缺损。术后皮瓣存活，取得良好的疗效。

对于多次手术复发，局部瘢痕累累，解剖结构明显破坏的患者，治疗更为复杂。这种情况下，需切除更大的范围，修复及重建尤为困难，这也成为矫形外科、肿瘤外科、整形外科面临的巨大挑战。Muramatsu等［7］指出，背部大面积缺损的成功覆盖尤为困难，需要皮肤及筋膜的双层覆盖。对于上背部和颈部的组织缺损，同侧的背阔肌皮瓣无疑是首选的治疗方法。但是，该方法并不适用于接受过受损侧开胸手术的患者，来自非受损侧的背阔肌皮瓣因为太远也不能覆盖受损创面。本研究的6例患者均为反复多次局部复发，多数病例不同程度地累及背阔肌、肩胛骨、肩关节及大血管，特别是背阔肌受累，需部分或大部分切除，使得背阔肌不能成为可供转移修复创面的肌皮瓣。本研究中，1例27岁女性腋窝未分化软组织肉瘤患者因肿瘤巨大，切除的肿瘤包括部分乳腺组织、大部分胸大肌、胸小肌、腋静脉，以及受累的背阔肌前部、胸背血管及神经。

局部皮瓣的切取最好能满足 供区直接闭合的需要，否则需要对供区创面再行植皮治疗。这种情况下，为了进一步缩小受、供区创面，一般都要对创面周围皮肤行2～3 cm的深筋膜下游离，即便如此，无论植皮还是皮瓣都要承受一定的张力及皮瓣血运障碍的风险，游离植皮即便打包加压也可能会出现皮肤“漂浮”的情况，从而出现游离植皮坏死。本研究对3例供区不能直接闭合的患者，采用 封闭负压引流技术促进植皮愈合。结果植皮全部存活，未对皮瓣血运造成影响。

斜方肌皮瓣修复创面缺损的适应证包括：头颈［8］、颌面、颅底肿瘤创面修复；烧伤、创伤创面修复；颅脑、脊柱术后复杂并发症的处理；肩关节周围及腋区组织缺损［9］；背部肿瘤广泛切除者［10］；背阔肌受累、胸背血管、神经需部分切除者等。

应该强调的是，手术治疗并非唯一可行的治疗方式。对于复发的肿瘤，特别是病理切缘阳性、恶性程度高的软组织肉瘤，结合新辅助或辅助放化疗的综合治疗方案能使患者从中获益。本研究6例患者中，仅1例接受过1个周期的辅助性放疗，1例接受了术后6个周期的辅助化疗。究其原因，除了经济状况的限制，还有患者治疗信心的不足。

［1］HAAS F, WEIGLEIN A, SCHWARZL F, et al. The lower trapezius musculocutaneous flap from pedicled to free flap:anatomical basis and clinical applications based on the dorsal scapular artery［J］. Plast Reconstr Surg, 2004, 113(6):1580-1590.

［2］UĞURLU K, OZÇELIK D, HÜTHÜT, et al. Extended vertical trapezius myocutaneous flap in head and neck reconstruction as a salvage procedure ［J］. Plast Reconstr Surg, 2004,114(2): 339-350.

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［5］ROSEN H M. The extended trapezius musculocutaneous flap for cranio-orbital facial reconstruction［J］. Plast Reconstr Surg, 1985, 75(3): 318-327.

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The lower trapezius musculocutaneous flap for reconstructing trunk and axilla defects after soft tissue sarcoma resection

LIU Yi, CHEN Yong, ZHANG Ru-ming, WANG Chun-meng, SHI Yingqiang(Department of Soft Tissue Sarcoma, Fudan University Shanghai Cancer Center;Department of Oncology, Shanghai Medical College, Fudan University, Shanghai 200032,China)

ZHANG Ru-ming E-mail：rumingzhang@126.com

Background and purpose：It is necessary to reconstruct larger trunk and axilla defects after sarcoma resection with various tissue fl aps. The aim of this study was to assess the efficacy of reconstructing trunk and axilla defects after sarcoma resection with lower trapezius musculocutaneous flap.Methods：From Apr. 2011 to Oct. 2011, 6 cases including 2 malignant fibrous histiocytoma, 1 dermatof i brosarcoma protuberans, 1 liposarcoma, 1 leiomyosarcoma, and 1 unclassificated soft tissue sarcoma reconstructed with lower trapezius musculocutaneous fl ap were reviewed. There were 4 males and 2 females aging from 27 to 81 years with an average of 57 years old. Four cases were treated with island fl ap and 2 cases were treated with surrounding fl ap. The size of the fl aps ranged from 8 cm×15 cm to 10 cm×30 cm. Transplantation of split-skin at donor site was performed in 3 cases. Only 1 case was treated with postoperative chemotherapy for 6 cycles (MAID) and 1 case

adjuvant radiotherapy, others were not given any adjuvant therapy.Results：The fl aps survived in 4 cases and had partial necrosis in 2 cases which achieved secondary healing after dress changing. After a mean follow-up of 6 months, 1 case died of lung metastasis and 1 case died of pulmonary infection 2 month after operation, 4 cases lived without local recurrence and 1 case survived with lung metastasis. No significant decline in shoulder function was found postoperatively.Conclusion：The lower trapezius musculocutaneous fl ap has a stable blood supply and survives easily. It had no significant effect on shoulder function when it was used for reconstructing trunk and axilla defects after sarcoma resection.

Lower trapezius musculocutaneous fl ap; Soft tissue sarcoma; Defect; Repair

10.3969/j.issn.1007-3969.2012.09.013

R738.6

A

1007-3639(2012)09-0706-05

张如明 E-mail:rumingzhang@126.com

book=771100,ebook=27

2012-06-10

2012-09-20）