脊柱转移瘤的外科治疗进展

肖建如

第二军医大学附属长征医院骨肿瘤外科，上海 200003

传统的脊柱转移瘤的治疗方法包括放疗、化疗、姑息性手术治疗等。近年来随着肿瘤学相关领域及脊柱外科技术的发展，脊柱转移瘤在治疗理念和治疗方法方面均有很大进步，手术治疗已成为脊柱转移瘤的主要治疗方法之一。脊柱外科医师应全面评估脊柱转移瘤患者的状况，采用有效的外科干预，联合肿瘤的综合治疗措施，有效改善神经功能，缓解疼痛，稳定脊柱，提高患者的生活质量［1］。本篇就脊柱转移瘤的外科评估、分型、治疗原则、手术及其他外科治疗方法等方面的进展作一综述。

1 手术目的和指征

脊柱转移瘤手术目的是缓解疼痛，保存和恢复神经功能，重建脊柱稳定性，提高生存质量乃至延长生命［2］。现在一般认为脊柱转移瘤的手术指征包括：①放疗不敏感肿瘤；②放疗前、中、后进行性神经损害；③椎管内有骨性致压物压迫或刺激神经；④病理性骨折引起脊柱不稳，造成难以缓解的疼痛和神经损害［3］；⑤神经损害不超过24 h；⑥局限性的脊柱病灶；⑦预计生存期>3个月；⑧诊断不明确，需进行组织病理学确诊［4］。原有理论认为如果完全性截瘫超过24 h，一般脊髓功能不能恢复，所以不必进行手术治疗。但目前许多临床病例与临床经验证明，即使是1～2周的完全瘫痪的患者，也有相当一部分经脊髓减压后神经功能可以部分甚至全部恢复。

2 手术前评估

Falavigna等［5］采用前瞻性研究，对比手术加放疗和外制动加放疗治疗共32例胸腰椎转移瘤患者，前者的神经症状和疼痛缓解效果更好。作者认为手术治疗效果取决于肿瘤的放疗敏感性、患者一般情况、脊柱稳定性以及神经症状程度。Sundaresan等［6］和Su等［7］也报道了手术治疗脊柱转移瘤所取得的令人满意的临床效果。目前认为保守治疗难以有效达到止痛、恢复神经功能及稳定脊柱的效果，而手术治疗常因增加创伤和可能导致肿瘤病灶扩散而受到质疑，因此，对患者的术前评估极为重要。

脊柱转移瘤患者的生存期与原发肿瘤的恶性程度密切相关，乳腺癌、前列腺癌预后较好，肺癌和肝癌相对较差。但许多情况下原发病灶不明或难以确认，因而术前活检对于制定治疗方案显得尤为重要。Dave等［8］和Rezanko等［9］认为经皮椎弓根穿刺活检可以作为诊断的依据。而Rosales-Olivares等［10］则持相反意见，认为CT引导活检对实体性肿瘤转移的诊断有效率仅55%，不及实验室检查和CT检查高，对血液肿瘤更是不必要的。现行的观点认为术前的活检对于确定诊断和选择治疗的作用不可忽视。

由于脊柱转移瘤情况复杂，生存期预测困难，因而发展了很多评分系统来评估合适的手术患者。Harrington［11］将脊柱转移瘤依据骨性结构破坏程度和神经损害程度分为5型。这种分型的缺点是单纯从脊柱转移瘤局部情况来选择手术方式，而未考虑到肿瘤病理类型和患者的全身情况。

Tokuhashi等［12］提出的术前评分系统由6个参数组成。Enkaoua等［13］应用Tokuhashi评分系统回顾性研究了71例患者，认为Tokuhashi评分系统是一个很有效的预后指标，但建议把“原发病灶不明的转移”的分值由1分降为0分。2005年又提出了修订版的Tokuhashi评分法［14］，通过183例患者的前瞻性研究认为修改版的Tokuhashi评分法精确度较好［15］。而Chataigner等［16］和Di Martino等［17］则认为通用的Karnofsky评分法比Tokuhashi评分法更有效。

Tomita等［4］认为Tokuhashi评分中的每个因素的分值间缺乏统计学分析，每个预后因素的重要性也缺乏统计学分析。继而提出了一种新的脊柱转移瘤的评分系统，由3种最重要的预后因素组成。Tomita等［4］以此评分系统进行了前瞻性研究，在61例脊柱转移瘤患者中有52例行手术治疗，其中43例(83%)获得局部控制。Tomita评分系统提出了肿瘤学的治疗观点，从肿瘤综合治疗角度出发，较前者有所改进。

van der Linden等［18］认为Tokuhashi和Tomita等［4］的研究依据的病例太少，组织学类型太分散，于2005年提出新的评分系统。但Chow等［19］认为Linden评分系统排除了太多的病理类型以及有颈椎转移、有神经症状或有病理骨折的患者，适用面太窄。

Bartels等［20］于2007年提出自己的评分系统，包含5个参数：性别、原发肿瘤部位、原发肿瘤治疗的间隔、颈椎有无转移、Karnofsky评分。

Leithner等［21］研究了69例患者，用部位、一般情况、脊柱外骨转移灶数目、脊柱转移灶数目、内脏转移数目、原发肿瘤、脊髓神经瘫痪程度和病理性骨折8个参数来评估7个评分系统：Tokuhashi(原始版和修订版)［12］、Sioutos［22］、Tomita［4］、van der Linden［18］和Bauer(原始版和修订版)［23-24］，认为Bauer修订版的可操作性和准确性最好。

3 脊柱转移瘤分型及手术治疗原则

Enneking最早提出骨骼肌肉系统肿瘤的手术原则，但由于脊柱解剖复杂，周围存在重要血管神经结构，其手术原则在脊柱肿瘤的应用受到限制。既往脊柱肿瘤手术大部分是采取瘤内刮除术，局部复发率达20%～50%［6］。

Tomita等［25］提出将脊柱转移瘤分为3类7型。而Boriani等［26-27］提出WBB分期系统(Weinstein-Boriani-Biagini staging system)，WBB分期适用于脊柱原发性肿瘤，而且对孤立性转移瘤有一定价值，同时WBB分期为脊柱肿瘤手术提供了标准化方案，主要包括以下几种术式：①椎体切除(vertebrectomy)；②矢状面切除(sagittal resection)；③后弓切除(posterior element resection)。Boriani等［26-27］根据WBB分期对29例胸腰椎肿瘤行整块切除，组织学检查显示，20例达到广泛切除边界，8例达到边缘切除边界，1例为瘤灶内切除边界，7例切缘阳性，平均随访50个月无复发。Chan等［28］评价了Enneking分期和WBB分期的组间和组内可靠性，结果显示，两者的分期和对手术的指导性均较可靠，但WBB分期的扇区划分和Enneking分期的局部间室划定重复性较差。

近年来，肿瘤整块(en bloc)手术切除得到广泛提倡。这种手术属于广泛性切除术，完全在病灶外进行，包括肿瘤、假包膜、反应区以及周围部分正常组织全部切除，被认为是理想的术式。Tomita等［25］提出了一种改进的手术方式，称之为全脊椎切除(total en bloc spondylectomy，TES)。TES主要针对良性侵袭性肿瘤和恶性肿瘤，肿瘤未播散或未侵及邻近腹腔脏器，与腔静脉或主动脉无粘连，无多处转移者。Tomita等［25］报道了28例脊柱转移瘤患者，其中26例行TES，平均生存期38.2个月(6～84个月)，93%患者获得局部控制。Fourney等［29］认为由于行TES时需经双侧椎弓根，仍有些病例不可避免发生切除边缘污染，即椎弓根处为病灶内切除。然而Abe等［30］发现肿瘤复发率与切除边缘阳性无明显相关性，整块切除即使部分边缘阳性仍比完全病灶内切除有更好的临床结果。

Halm等［31］依照WBB分期，施行en bloc术式联合辅助治疗取得了满意的效果。Ibrahim等［32］报道了223例病例，采用en bloc术式到各种刮除术式，术后瘫痪、疼痛和括约肌功能均明显改善，平均生存期为352 d，作者认为肿瘤肿块切除比刮除术的生存期长。Simşek等［33］对颈椎转移性肿瘤采用前后路联合手术全脊椎切除效果更好，不论是采用逐块切除还是整块切除。而Cappuccio等［34］按Boriani流程图处理43例脊柱转移瘤患者，结论是姑息手术的生存率不低于保守治疗，可以达到术后神经功能改善，肿瘤局部控制的目的，手术方案过于激进反而效果不好。当然采取何种术式要根据患者的情况进行全面评估。

4 脊柱稳定性重建

脊柱肿瘤施行广泛切除后，特别是en bloc手术，将病椎大范围切除，手术后脊柱的稳定性重建成为必须考虑的问题。重建方法有骨移植(包括自体或异体骨移植)、骨水泥、钛网、人工椎体以及前后方钉板、钉棒等内固定。目前单纯的后路椎板切除术已很少应用，更强调对脊柱前柱的支撑。由于转移瘤患者预期寿命有限，重建的目的在于获得即刻稳定，减少卧床时间，尽早下床活动，缓解疼痛，提高生存质量，故骨水泥较为常用。而脊柱转移瘤患者术后常采取放化疗，会影响植骨融合，故骨移植被推荐用于预期寿命较长的患者［35］。同时由于取骨区可能存在未被发现的微转移灶，造成肿瘤种植，一般不建议取自体髂骨移植，可以用大块异体骨移植。而肿瘤广泛切除会影响脊柱的三柱稳定性，建议采用长节段坚强固定，而保留脊柱的活动节段已不是考虑的主要问题。

5 椎体成形术

一般全身情况较差不能耐受开放手术或多发转移灶的患者，若存在难以忍受的疼痛而无神经压迫症状者可考虑行经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)。PVP可立即缓解疼痛，增加椎体强度，防止病理性骨折，改善生活质量。骨水泥因为细胞毒性和产热等效应还有一定的抗肿瘤作用。其常见的并发症为骨水泥泄漏，可引起脊髓压迫和肺栓塞等严重并发症。经皮球囊后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)是对PVP的改进，可矫正后凸畸形，同时由于PKP可以以较低的压力注入骨水泥，骨水泥泄漏的危险性明显减少。Fourney等［36］将PVP和PKP分别用于65例和32例脊柱肿瘤患者，疼痛明显缓解达84%，PVP组骨水泥泄漏9.2%，而PKP组无骨水泥泄漏，平均椎体高度恢复42%。PVP的发展方向包括：

⑴应用范围扩大：除了常规应用于胸腰椎以外，还可以应用到颈椎、上颈椎等危险节段。Kruger等［37］报道了经口腔PVP治疗枢椎齿突前列腺癌转移。Zhang等［38］报道了CT引导下侧路或前侧路PVP治疗颈椎肿瘤。

⑵联合治疗：PVP作为局部治疗措施，不能抑制肿瘤生长，但可与其它措施结合应用，相互补充，加强疗效。放疗不会影响骨水泥的机械性能和疗效，所以PVP后可行放疗，放疗效果不佳时也可行PVP［39-40］。PVP还可与外科手术联合应用，如PVP可与后路手术联合应用，缩小手术范围，避免创伤较大的前路手术［41］。

⑶负载化疗药物：骨水泥不能抑制肿瘤生长，目前正研究根据脊柱肿瘤类型选择其敏感的一种或几种化疗药物，自负载剂中有效缓释，起到局部化疗的作用，减少全身副作用，且不减弱负载剂的力学性能。

6 微创外科治疗

6.1 微创手术治疗

腔镜技术在脊柱外科的成功应用就是胸腔镜。McLaint［42］报道了9例接受胸腔镜治疗的胸椎转移性肿瘤患者，这些患者具备的适应证包括：放疗不敏感、上胸椎转移灶切除困难以及严重的肺疾患无法耐受常规手术。Le Huec等［43］对2例颈胸椎交界处转移性肿瘤的患者采用胸腔镜治疗取得了良好的效果。小通道技术方面Kim等［44］报告了后外侧22 mm小通道旁中央切口治疗4例胸椎肿瘤患者，并同时进行了前方植骨重建。

6.2 射频治疗

射频消融包括冷冻消融治疗、射频消融治疗，是利用射频消融仪，在X线或CT等影像系统引导下，直接穿刺到肿瘤部位，射频电极发出中高频射频波，激发组织细胞进行等离子震荡产生较高的热量，从而有效杀死局部肿瘤细胞，同时可使肿瘤周围的血管组织凝固形成一个反应带，使之不能继续向肿瘤供血。射频消融可以使骨转移性肿瘤患者的疼痛症状得到较大程度的缓解。Callstrom等［45］报告了12例有疼痛症状的骨转移性肿瘤病例，接受射频消融治疗后所有患者的疼痛症状均有所减轻，80%的患者减少了镇痛剂的使用。Gronemeyert等［46］认为CT引导下的射频治疗脊柱肿瘤是安全的、有效的治疗方法。

6.3 超声治疗

高强度聚焦超声(high-intensity focused ultrasound，HIFU)可穿透病变骨骼，准确定位于骨肿瘤，在其内形成高能量焦点，通过高温、空化效应达到治疗肿瘤的目的，同时对提高免疫效应也起一定作用。

7 小结

总之，脊柱转移瘤的治疗需要全局观念和多学科的协作，首先考虑原发疾病的生物学特性、既往治疗效果以及患者的全身情况，若患者全身情况较好，对脊柱转移瘤的治疗应采取积极的外科手段，结合化疗、放疗、抑制骨溶解治疗及靶向治疗等手段才能达到缓解疼痛、保存和恢复神经功能、提高生存质量的目的，这对于患者的原发病治疗和延长生存期均具有非常重要的意义。

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