血浆D-二聚体在卵巢癌患者围手术期监测中的应用价值

王敏 江铭磊 江榕 郭林

复旦大学附属肿瘤医院检验科，复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032

血浆D-二聚体在卵巢癌患者围手术期监测中的应用价值

王敏 江铭磊 江榕 郭林

复旦大学附属肿瘤医院检验科，复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032

背景与目的：卵巢癌患者因肿瘤负荷、手术创伤等原因，凝血系统的平衡状态常被打破，容易出现出血或血栓性疾病。本研究旨在探讨血浆D-二聚体在卵巢癌患者手术前、后监测中的应用价值。方法：测定161例卵巢癌患者和41例卵巢良性肿瘤患者血浆D-二聚体水平，对其中23例卵巢癌患者术后D-二聚体变化进行随访监测。结果：卵巢癌组血浆D-二聚体水平明显高于良性肿瘤组(P＜0.01)；卵巢癌患者血浆D-二聚体水平随分期增加而明显升高，差异有统计学意义(χ2=78.894，P＜0.01)，提示卵巢癌患者凝血及纤溶功能障碍随病情发展呈现加重趋势；9例患者术后出现血栓性疾病前，其D-二聚体水平均呈持续高水平或一过性下降后突然升高。结论：监测卵巢癌患者手术前后血浆中D-二聚体浓度，有助于术前筛查血栓高风险人群，预警术后深静脉血栓形成，争取早预防、早诊断、早治疗，改善患者的预后。

D-二聚体；卵巢癌；血栓；围手术期

卵巢癌是女性常见的恶性肿瘤之一，WHO统计资料显示，其死亡率在女性生殖系统恶性肿瘤中占第一位，近年来发病率在我国呈逐步上升趋势［1-2］。卵巢癌起病隐匿、缺乏特异性症状，确诊时常为晚期，预后不良。欧洲1项包括23个国家在内的回顾性研究结果显示，卵巢癌平均5年生存率仅为37%［3］。

卵巢癌患者由于肿瘤组织的血管过度增生、肿瘤细胞表面具有纤溶激活物及其恶性增生过程中所释放的毒素对血管内皮细胞的损伤等原因，往往伴不同程度的凝血和纤溶的异常，血浆D-二聚体水平常升高，且与浸润程度密切相关［4］。而手术本身又容易造成出血、凝血功能异常。如能在手术前后对患者高凝状态进行筛查并干预，可有效降低并发血栓性疾病的风险。本研究主要评估血浆D-二聚体水平在卵巢癌手术前后风险监测方面的价值。

1 资料和方法

1.1 标本来源

卵巢恶性肿瘤组：2010年1月—2011年11月间在复旦大学附属肿瘤医院就诊并经病理诊断确诊的住院患者，共161例，年龄11~78岁，中位年龄55岁。按 国际妇产科联盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO)标准对患者分组［5-6］，其中Ⅰ期30例，Ⅱ期26例，Ⅲ期69例，Ⅳ期36例。对23例患者术后随访监测血浆D-二聚体水平(住院期间每1～2 d监测1次)，纳入随访统计。卵巢良性肿瘤组：同期住院并由病理确诊为卵巢囊肿、囊腺瘤、成熟性畸胎瘤等良性肿瘤的患者共41例，年龄18～70岁，中位年龄45岁。除术后随访病例外，所有纳入统计者均未接受过手术及放、化疗。近1周内无感染性疾病，无血栓及出血性疾病，未使用影响凝血及止血的药物。

1.2 标本采集

采用枸橼酸钠抗凝真空管采集静脉血1.8 mL，2 h内送检，置于半径15 cm的离心机(3 000 r/min)离心10 min后取血浆检测，检测过程及结果判读均严格按照操作说明进行。

1.3 仪器与试剂

所有患者D-二聚体水平均采用SIMENS公司提供的试剂盒及配套质控在SYSMEX CA7000全自动凝血分析仪上检测。测定原理为免疫比浊法，检测前确保试剂稳定性及质控在控。D-二聚体参考范围为<250 μg/L。

1.4 统计学处理

用SPSS 13.0统计软件处理，呈偏态数据用中位数与四分位数表示；卵巢良恶性肿瘤组间比较用协方差分析(消除年龄影响)，不同FIGO分期组间比较用非参数Kruskal-WallisH检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 卵巢良、恶性肿瘤患者D-二聚体水平比较

卵巢癌患者组血浆D-二聚体水平明显高于良性肿瘤患者组(387.5vs116 μg/L)，差异有统计学意义(P<0.01)。

表 1 卵巢良、恶性肿瘤D-二聚体水平的比较Tab.1 Comparison of D-dimer level in malignant and benign ovarian tumors

2.2 卵巢癌患者D-二聚体水平与肿瘤FIGO分期之间的关系

随FIGO分期增加患者血浆D-二聚体水平明显升高(χ2=78.894，P<0.01)，且分期越晚阳性率越高(图1、表2)。

2.3 卵巢癌患者手术前后D-二聚体浓度的变化

本研究共有23例卵巢癌患者术后随访测定D-二聚体，取患者最后1次监测的浓度水平与术前比较计算变化率，横坐标为各病例之间比较，纵坐标正数表示增高，负数表示降低(图2)。手术后D-二聚体浓度大多明显下降。其中1例Ⅲc期患者(5号，红色标记)脑梗死起病隐匿且进展迅速，最终因缺血、缺氧性脑病死亡；8例患者出现临床症状前获得及时诊断，经积极溶栓、制动及下腔静脉滤器置入术治疗后，4例患者于出院前D-二聚体已降低至术前水平以下，分别为图2中的1、2、4、9号患者(浅绿色标记)；4例患者病情得到缓解，D-二聚体水平达到峰值后有所下降，但术后7 d仍高于术前水平，分别为12、14、22、23号患者(黄色标记)。19、21号为手术前、后均正常但术后略高于术前，其轻度增高无特别意义。

表 2 FIGO分期不同时卵巢癌患者D-二聚体水平比较Tab.2 Comparison of D-dimer level in ovarian cancer patients with FIGO stage

从9例患者随机挑选3例患者变化趋势，制作曲线(图3)。“5号患者”是突发脑梗，最终死亡的病例；“12号患者”并发肺栓塞，“23号患者”术后并发深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)。后两者因D-二聚体呈持续高水平或一过性下降后突然上升而及时预警，提示血栓性疾病。结合影像学确诊及时发现肺栓塞，经抢救后病情好转。

3 讨 论

D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶酶的作用下生成的特异降解产物，血浆中D-二聚体水平可反映凝血和纤溶系统的激活。D-二聚体可随手术、创伤、妊娠、感染、DIC、肿瘤、血栓形成等因素升高，因此敏感性较高而特异性差，阳性时不具有特异性，但其阴性时表明凝血和纤溶系统处于稳定状态。D-二聚体水平检测结合静脉超声检查，可作为DVT的早期筛查手段［7］。

血栓性疾病可阻塞静脉管腔，导致静脉血液回流障碍。长期卧床、手术、恶性肿瘤、严重外伤、充血性心力衰竭均可引起。卵巢癌患者常因肿瘤负荷使血液处于高凝状态，肿瘤愈大，手术切除范围愈广泛，引起血管损伤、出血机会就愈多。术后止血药物使用不当也可促进血栓形成。加之患者多为中老年，常伴有高血压、高血脂、糖尿病等，这些因素使卵巢癌术后更易并发血栓性疾病。加之术后活动少，血液瘀滞而往往容易并发DVT，若进展为肺栓塞或脑梗死则可能最终导致死亡［8］。

本回顾性研究分析发现妇科肿瘤患者术后早期D-二聚体升高明显，术后24 h达最高值，术后7 d基本恢复正常，与已有报道一致［9］。共有23例卵巢癌患者术后随访监测血浆D-二聚体，术后D-二聚体浓度大多下降40%以上。其中共9例患者确诊为DVT、肺栓塞、脑梗死等血栓性并发症。上述9例患者D-二聚体水平均呈持续高水平或一过性下降后突然上升。

因国内外文献中已广泛报道健康人群与良、恶性肿瘤患者之间血浆D-二聚体水平存在显著差异［10-12］，本回顾性研究中未纳入健康人群作为对照组。本研究发现良、恶性卵巢肿瘤患者组间存在显著的统计学差异，且随FIGO分期升高，患者D-二聚体水平明显升高，分期越晚D-二聚体水平越高，提示卵巢癌患者凝血及纤溶功能障碍随病情发展呈现加重趋势［13］。也有学者报道术前D-二聚体水平越高，患者手术的预后越差，生存期越短［14］。

血栓性疾病的诊断除结合患者临床表现外，还需结合实验室检查及影像学诊断。一般认为确诊DVT的“金标准”是静脉造影，但其为有创检查，有静脉炎、感染、致血栓脱落的风险等并发症，一般不作为首选。因此，卵巢癌患者出现不明原因的下肢肿胀、疼痛等症状，应高度怀疑DVT，需联合D-二聚体检测和血管彩色多普勒超声进一步确诊。

血栓性疾病的治疗主要包括抗凝、溶栓和祛聚。溶栓抗凝治疗开始越早，效果越好，血栓形成72 h内治疗效果最佳。本研究中亦有部分卵巢癌患者术前因D-二聚体显著增高，通过仔细的体格检查及B超检查等有效手段筛查血栓危险因素并加以治疗，有效地防止了血栓因手术而进一步发展、蔓延，甚至脱落导致肺栓塞或慢性下肢静脉功能不全。本研究中9例确诊出现血栓性疾病的随访患者中，有1例突发脑梗死并最终死亡的病例术后D-二聚体水平大幅升高，而且一直持续高水平。其余8例也出现D-二聚体水平呈持续高水平或一过性下降后突然上升，发现后及时抢救成功，为临床医生早诊断、早治疗争取了宝贵的时间。

总之，卵巢癌患者术前常伴随有高凝状态，若不加以预防，术后往往出现无先兆症状性DVT。对已存在血栓危险因素、下肢肿胀或Homans征阳性患者，宜绝对卧床，避免发生肺栓塞、脑梗等更严重的并发症。对卵巢癌患者手术前后检测血浆中D-二聚体浓度，筛查血栓高风险人群，结合超声检查，可早预防、早诊断、早治疗，改善患者的预后。

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Application value of monitoring D-dimer for perioperative ovarian cancer patients

WANG Min,JIANG Ming-lei, JIANG Rong, GUO Lin(Department of Clinical Laboratory, Fudan University Shanghai Cancer Center, Department of Oncology, Shanghai Medical College,Fudan University, Shanghai 200032, China)

GUO Lin E-mail：guolin5002002@yahoo.com

Background and purpose：Bleeding or thrombotic diseases are easily to be found in ovarian cancer patients, because the balance of their coagulation system are being undermined due to tumor burden or surgery.We studied the value of plasma D-dimer monitoring before and after ovarian cancer surgery.Methods：The plasma concentration of D-dimer levels were measured in 161 ovarian cancer patients and 41 benign ovarian tumor patients,and then we followed up to analyze the change of D-dimer concentration of 23 postoperative patients.Results：The plasma levels of D-dimer in ovarian cancer patients were found to be significantly higher than those in ovarian benign tumor (P＜0.01). Significantly differences of D-dimer levels were found among different ovarian cancer stages(χ2=78.894,P＜0.01), which suggested that ovarian cancer patients’ coagulation and fi brinolysis dysfunction become more serious during the progression of disease. The D-dimer amount kept at a high level or raised suddenly after a transient decrease in 9 patients who were seized with thrombotic diseases after operation.Conclusion：Monitoring the plasma D-dimer level before and after ovarian cancer operation could help fi nding out those who have high probability of thrombotic diseases and preventing deep venous thrombosis after operation. It also helps us to strive for early prevention, early diagnosis, early treatment, and to improve the prognosis of the patients.

D-dimer; Ovarian cancer; Thrombosis; Perioperative period

10.3969/j.issn.1007-3969.2012.05.012

R730.43；R737.31

A

1007-3639(2012)05-0381-04

郭林 E-mail:guolin5002002@yahoo.com

2012-02-09

2012-04-20）