51例乳腺癌患者术后游离腹壁皮瓣乳房重建的临床分析

陈嘉莹 陈嘉健 曹阿勇 薛静彦 陈灿铭 柳光宇 胡震 狄根红韩企夏 沈镇宙 邵志敏 YU Pei-rong 吴炅

1. 复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科，复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032；2. M.D. Anderson癌症中心整形外科，德克萨斯州 休斯顿

51例乳腺癌患者术后游离腹壁皮瓣乳房重建的临床分析

陈嘉莹1陈嘉健1曹阿勇1薛静彦1陈灿铭1柳光宇1胡震1狄根红1韩企夏1沈镇宙1邵志敏1YU Pei-rong2吴炅1

1. 复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科，复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032；2. M.D. Anderson癌症中心整形外科，德克萨斯州 休斯顿

背景与目的：随着乳腺癌患者预后的不断改善，全乳切除后接受乳房重建手术的患者比例正逐年增高。腹部游离皮瓣是目前应用最多的自体组织乳房重建方法。本研究旨在探讨游离腹壁皮瓣乳房重建在临床实践中的应用价值。方法：对2006年6月—2011年11月在复旦大学附属肿瘤医院接受游离腹壁皮瓣乳房重建的51例乳腺癌患者进行回顾性分析。在51例患者(1例患者为双乳重建，手术计52例次)中，行游离的横行腹直肌(free transverse rectus abdominis myocutaneous，F-TRAM)手术1例次，保留肌肉的F-TRAM19例次，DIEP 32例次。结果：手术成功49例(96.1%)。受区血管的选择：胸廓内血管42例次(80.8%)；胸外侧血管1例次(1.9%)；肩胛下血管9例次(17.3%)。穿支平均数量为2.31支(1～4支)，平均手术时间为8.1 h(4.6～12 h)，平均住院时间为20 d(10～39 d)，术后平均住院时间为11 d(4～22 d)。在Ⅰ期重建的40例患者中(包括1例双侧Ⅰ期乳房重建)，术后化疗有23例(57.5%)，其手术距离首次化疗时间为15.6 d(7～33 d)。乳房重建术后乳头重建患者13例(25.5%)。随访1.2～38.5个月，中位随访7.5个月。全部皮瓣坏死2例(3.92%)，皮瓣感染1例(1.96%)，皮瓣下血肿1例(1.96%)，部分脂肪坏死8例(15.69%)，腹部并发症3例(5.88%)。患者总体满意度为8.5分。结论：游离腹壁乳房重建有较好的临床应用价值。血供佳，皮瓣组织量大，可以满足大部分患者的需求。术后供区并发症较少，患者对重建形体的满意度较高。但该术式需要较高的手术技巧、先进的手术设备及护理团队的配合。

乳腺肿瘤；游离皮瓣；乳房重建

乳腺癌是威胁女性健康的最常见的恶性肿瘤［1］。近来年，随着乳腺癌早期筛查的推广以及以外科为主的多学科综合治疗理念的普及，乳腺癌患者的预后得到不断改善。患者在希望获得最佳治疗效果的同时，也更加关注术后生活质量。在美国，全乳切除后接受乳房重建手术患者的比例占50%~60%，其中选择自体组织重建的患者占20%～30%。腹部游离皮瓣是目前应用最多的自体组织乳房重建方法［2］，包括：游离的横行腹直肌(free transverse rectus abdominis myocutaneous，F-TRAM)肌皮瓣，保留肌肉的F-TRAM皮瓣(muscle sparing F-TRAM)，腹壁下深血管穿支(deep inferior epigastricperforator，DIEP)皮瓣和腹壁下浅动脉(superficial inferior epigastric artery，SIEA)皮瓣。本研究旨在评估游离腹壁皮瓣乳房重建在临床中的应用价值。

1 资料和方法

1.1 病例来源

在2006年6月—2011年11月之间，共有51例患者在复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科接受游离腹壁皮瓣乳房重建。患者术前通过空芯针穿刺或开放活检证实为乳腺恶性肿瘤；需接受全乳切除或已接受全乳切除；患者有乳房重建意愿；均签署知情同意书。患者接受术后的门诊随访及问卷调查，以评估乳房重建手术的临床应用价值及患者对手术的满意程度。

在51例患者中，有1例患者接受双乳即刻乳房重建；其余50例患者中，即刻乳房重建患者39例，延期乳房重建患者11例。患者平均年龄43.4岁(25～62岁)，平均体质量指数22.2(18.3～32.0)。病理类型：浸润性导管癌33例，Paget病1例，导管原位癌7例，导管原位癌伴微浸润6例，恶性分叶状肿瘤1例，黏液腺癌3例(其中1例为双侧黏液腺癌)。根据UICC分期，0期患者为8例，ⅠA期22例(其中1例为双侧乳腺癌)，ⅡA期14例，ⅡB期3例，ⅢA期1例，ⅢC期3例。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备

术前向患者及其家属详细说明手术的方式，可能产生的并发症，手术后康复的时间及可能面临的问题，手术与术后辅助治疗的关系等。对患者的全身情况、是否具有内科合并疾病做详尽评估，详细询问患者的腹部手术史，将下腹部抽脂与腹部塑型者列为手术禁忌。

术者在患者处于站立位时，对手术切口进行划线标记。腹部皮瓣设计为横梭形，上端基本平脐孔上缘，下端位置一般高于阴阜1～2 cm，皮瓣最宽处为13～15 cm，两侧到达腋前线、髂前上棘水平。设计皮瓣时应注意皮瓣组织量与健侧乳房体积相当或稍大，同时照顾供区能够直接拉拢缝合。对即刻乳房重建患者标记线应勾勒出乳房的轮廓，特别是乳房下皱褶和外侧皱褶，以确定术中所需剥离的腺体组织范围，尽量避免破坏乳房的正常轮廓。

1.2.2 手术经过

⑴受区准备：即刻乳房重建患者行保留皮肤的全乳切除(skin-sparing mastectomy，SSM)以及腋窝淋巴结的评估。根据复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科的诊疗规范，腋窝淋巴结的评估方法以前哨淋巴结活检为主。延期乳房重建患者在患侧胸壁切除原手术瘢痕组织，潜行分离皮下组织。切除部分第3肋软骨以便显露胸廓内动静脉，作为受区吻合血管备用。如第2肋间隙较宽，可不切除肋软骨，切开肋间肌后直接暴露受区血管。如遇胸廓内静脉太细(多见于左侧)，可继续向上切除部分第2肋软骨，解剖血管。如仍然未分离到满意的胸廓内血管，可在腋窝解剖、分离胸外侧血管或者肩胛下动、静脉作为受区血管。

⑵游离腹部皮瓣的切取：按下腹部皮瓣设计切开皮肤和皮下组织，分离并保护腹壁下浅血管以备用。沿腹外斜肌腱膜和腹直肌前鞘表面由外向内掀起皮瓣，分离及保护两侧自腹直肌前鞘穿出的腹壁下血管的穿支。比较两侧的穿支血管后，选取穿支血管条件较好的一侧。进一步评估所选取的内侧排和外侧排穿支情况，确定是否需要切取少量腹直肌肌束或前鞘。仔细解剖、分离穿支血管，并向深面追寻至腹壁下深血管主干。精细处理穿支血管在肌肉内的分支及与腹壁上动、静脉的交通支，尽可能保护腹直肌内的肋间神经运动支，直至腹壁下深血管至腹直肌外缘处。继续向外下方分离、解剖腹壁下深血管主干，直至其进入髂外血管的交汇处，分别断扎腹壁下深动脉和静脉，并开始记录缺血时间。

⑶血管吻合及乳房塑形：将游离皮瓣置于受区，断扎受区血管的远心端，将腹壁下动静脉与受区血管近心端作端-端吻合。血管吻合完成后检查皮瓣血运情况，再行乳房塑形。视皮瓣血供情况，切除4区及部分3区的皮瓣，然后使患者处于半坐位以观察下皱褶位置和乳房外侧缘位置，参照对侧乳房大小、形态调整游离皮瓣位置，切除多余的表皮，放置引流管后缝合。

⑷供区关闭：逐层缝合腹内斜肌腱膜和腹直肌前鞘，放置引流管；调整手术床，使患者上半身抬高，向上在腹直肌前鞘表面游离腹部皮瓣，直至张力适度的情况下，可拉拢腹部的切口；脐孔移位、再造，逐层缝合腹壁。

1.2.3 术后

术后24 h内维持补液，确保循环容量；3 d内常规抗凝及预防感染处理；护士密切观察并记录皮瓣颜色、温度，用手持式超声多普勒仪探测皮瓣穿支血管搏动情况，术后72 h内每小时1次，此后每3 小时1次，直至术后7 d。

2 结 果

2.1 患者及手术相关临床资料

不同皮瓣类型的手术次数包括： F-TRAM 1次，保留肌肉的F-TRAM 19次，DIEP 32次。手术成功49例(96.1%)，失败2例。其中1例保留肌肉的F-TRAM 重建失败，由于腹壁下静脉分离过程中受损，术后受损静脉内产生血栓；另1例DIEP重建失败，原因为腹壁下静脉折叠成角，回流不畅、淤滞，探查挽救过迟。二次探查手术4次(7.8%)，其中2次为手术失败后皮瓣取出，2次为吻合血管静脉血栓后重新吻合。受区血管的选择：选择胸廓内血管42次(80.8%)；胸外侧血管1次(1.9%)；肩胛下血管9次(17.3%)，以上选择腋窝血管作为受区血管的患者，7例位于左侧。穿支平均数量为2.31支(1～4支)，平均手术时间为8.1 h(4.6～12 h)，平均住院时间为20 d(10～39 d)，术后平均住院时间为11 d(4～22 d)。在Ⅰ期重建的40例患者中(包括1例双侧Ⅰ期乳房重建)，术后化疗有23例(57.5%)，其手术距离首次化疗时间为15.6 d(7～33 d)。乳房重建术后乳头重建患者13例(25.5%)。

2.2 随访及术后并发症

游离腹壁皮瓣乳房重建术后，早期并发症包括皮瓣坏死、皮瓣下血肿、皮瓣感染、脂肪坏死、腹壁感染、腹壁皮下血肿、腹部膨隆、腹部疝气等。对51例患者进行短期随访，中位随访时间为7.5个月(1.2～38.5个月)，51例患者(52例次)的早期并发症见表1。其中2例患者分别发生乳房皮瓣感染和皮瓣下血肿，经抗炎、引流等治疗后伤口愈合。1例DIEP患者发生术后局部腹壁感染，化疗结束后入院行清创手术。1例保留肌肉的F-TRAM患者临床表现腹壁膨隆，但无明显腹胀、腹痛等主诉，目前仍随访观察。另1例DIEP患者腹部皮下血肿，经过抗炎引流后治愈。共有8例患者发生重建乳房部分脂肪坏死硬结，1例经手术切除后好转；另外7例患者脂肪坏死范围较小，目前仍随访观察。

2.3 患者满意度调查

通过邮件、电话及门诊随访等方式，收集患者对乳房重建的自我满意度评价表。自我满意度评价表分为4个部分：总体满意度、对称度、触感自然程度和外形自然程度。通过问卷让患者自我评分，0分为最不满意，10分为最满意。发放自我评价表51份，收回42份(82.4%)。其满意度见表2。

表 2 乳房重建患者自我满意度评价Tab. 2 Self satisfaction of the patients with breast construction

2.4 典型病例

患者34岁，已婚未育。因“右乳癌局切术后”至本院就诊，于2011年8月31日行右乳癌SSM+前哨淋巴结活检+DIEP即刻乳房重建。术中内侧穿支2根，与胸廓内血管吻合。术后病理评估pT1N0M0。患者于2011年9月19日开始第1个疗程化疗。末次随访2011年12月30日，未发现皮瓣及腹壁并发症（图1、2）。患者自我满意度评价表：总体满意度9分、对称度9分、触感自然程度8.5分、外型自然程度9分。

3 讨 论

在欧美等发达国家，DIEP皮瓣乳房重建是应用最为广泛的自体组织乳房重建方式。DIEP皮瓣是TRAM皮瓣的改良，保留了TRAM皮瓣的优点：组织量较大，能够满足体积中等至较大乳房重建患者的需求；在产后、中老年妇女具备腹壁美容塑型等优点。其次，DIEP皮瓣又是TRAM皮瓣的完善：①解剖学表明，腹壁下动静脉是中、下腹部横行腹直肌肌皮瓣的优势血管系统，腹壁下动脉有肌皮穿支经腹直肌穿出前鞘进入皮下组织，在腹壁浅筋膜层与腹壁浅动脉之间有良好的血管吻合。因此，在血管吻合通畅的情况下，DIEP皮瓣的血供要优于带蒂皮瓣，术后皮瓣坏死、脂肪液化的比例较低［3］。同时由于DIEP皮瓣的血管蒂较长，乳房更易于塑形。②腹直肌、腹直肌前鞘及运动神经的保留使得供区腹壁疝、腹壁膨出、腹壁薄弱等并发症明显减少［4］。DIEP皮瓣解剖难度大，但是手术时间长，需要具有良好的显微外科技术基础。我们的经验是：①相比保留肌肉的F-TRAM，DIEP皮瓣对腹直肌的破坏较少，但皮瓣血供依赖于穿支血管的质量和数量，皮瓣方面的并发症较多。据报道，DIEP皮瓣的部分及全部皮瓣坏死率分别为2.5%～8.7%和0.5%～5%；而MS-TRAM皮瓣为2.2%～7%和0.3%～3%［6-10］。但DIEP重建是否比保留肌肉的F-TRAM重建腹部并发症更少，目前仍有争议［11-12］。临床实践中发现，DIEP乳房重建需要较强的分离穿支血管的能力，学习曲线较长。因此，术中应该尽可能保留更多穿支血管，在保证皮瓣血供的情况下，可切取少量附着于血管的腹直肌肌束和前鞘。不仅保证皮瓣血供，而且不增加腹部并发症。②术中仔细解剖并分离穿支和腹壁下血管。切勿造成血管损伤。本研究中有1例保留肌肉的F-TRAM 重建失败，即由于腹壁下静脉分离过程中受损，术后受损静脉内产生血栓。重新吻合无效，造成全部皮瓣坏死。③从受区血管的选择来看，大部分情况下选择胸廓内血管作为受区血管。其主要原因是胸廓内血管口径与腹壁下血管较为匹配；其位置对术者和助手进行显微吻合时较为方便；在腋窝前哨淋巴结活检广泛应用后，乳腺癌手术时往往不再显露肩胛下血管等腋窝的受区血管。左侧胸廓内静脉可能较细，当其口径不满意的情况下，可选择腋窝血管作为受区血管。④血管吻合后，皮瓣放置塑型过程中应防止出现血管扭曲、成角、受压等情况。这类情况在初期不容易发现，因此术后皮瓣监测尤为重要。一旦发现静脉淤血，应立即行二次手术，解除血管受压情况。

在游离腹直肌肌皮瓣乳房重建术后，脂肪坏死是比较常见的一项早期受区并发症。Sailon等［13］报道显示，DIEP皮瓣重建术后脂肪坏死率可达25%，F-TRAM为11.4%。本研究分析所有游离腹壁皮瓣重建术后脂肪坏死率为15.69%。可能由于亚洲人乳房体积较小，皮瓣较小的情况下血供较好。从供区并发症而言，游离的腹壁皮瓣重建术与传统的TRAM术相比，腹壁并发症明显减少［14］。医护团队术前对本组患者均进行相关的宣传教育，术后嘱患者应用束缚带保护腹部供区3个月，避免负重，预防便秘。

2010年于本院行改良根治术患者平均住院日为13.6 d，术后平均住院日为9.8 d。由此可见，行游离皮瓣乳房重建的患者较改良根治术患者总住院时间稍长，但术后住院时间基本持平。主要原因在于乳房手术和重建手术均由乳腺外科医生完成，该术式占用手术室时间长，医生需要另行安排手术时间；加上入院后患者对手术方案需要反复权衡，因而造成术前等待时间较长。Ⅰ期重建的40例患者中(包括1例双侧Ⅰ期乳房重建)，重建术后化疗有23例。其手术距离首次化疗时间为15.57 d(7～33 d)。由此可见，行游离腹壁皮瓣乳房重建术并未延迟术后的首次化疗。在短期随访期间，未发现患者局部复发及远处转移的情况。

本研究中的患者对乳房重建后满意程度较高，整体满意度可达到8.5分(7～10分)，较国外报道的数据稍高［15-16］。可能与中国乳腺癌患者接受乳房重建手术较少，对手术及后续的结果尚不十分了解，其预期值可能较低有关。本研究中共有9例患者失访，对结果造成了一定的偏移。后续的随访中，我们将进一步引入一些定量的乳房美容评估手段，从研究者的角度对此类乳房重建手术后的美观度进行较为客观的评价。

腹部游离皮瓣乳房重建术在国内肿瘤专科医院中开展较少，但是乳腺癌患者的乳房重建需求不断提升。该术式需要较高的手术技巧、先进的手术设备，以及护理团队的良好配合。与传统的带蒂自体组织皮瓣相比，游离腹壁皮瓣组织量大、血供更有保证，供区并发症减少。在手术技术和设备准备完善的情况下，这类自体组织皮瓣将得到更广泛的应用和推广。

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A retrospective study of 51 cases with abdominal based free flap breast reconstruction after mastectomy for breast cancer

CHEN Jia-ying, CHEN Jia-jian, CAO A-yong, XUE Jing-yan,CHEN Can-ming,LIU Guang-yu, HU Zhen, DI Gen-hong, HAN Qi-xia, SHEN Zhen-zhou, SHAO Zhimin, YU Pei-rong, WU Jiong(Department of Breast Surgery, Fudan University Shanghai Cancer Center, Department of Oncology, Shanghai Medical College, Fudan University,Shanghai 200032, China)

WU Jiong E-mail：wujiong1122@.vip.sina.com

Background and purpose：With the improvement of the prognosis of breast cancer, there has been a dramatic increase in the incidence of breast reconstruction after mastectomy over the past few years. Abdominal based free fl aps have become the most commonly used fl ap reconstruction. This study aimed to evaluate the clinical utility of abdominal based free fl ap breast reconstruction after mastectomy for breast cancer.Methods：A review of 52 abdominal based free fl ap breast reconstructions (51 patients) from Jun. 2006 to Nov. 2011 was undertaken, comprising 1 free transverse rectus abdomenis myocutaneous (F-TRAM) fl ap, 32 deep inferior epigastric artery perforator (DIEP)fl aps and 19 muscle sparing F-TRAM fl aps. The follow-up data were assessed.Results：Forty-nine among 51 patients were successfully

the abdominal based free fl ap breast reconstruction. The overall success rate was 96.1%.Four patients had further procedures for either vessels re-anastomosis or fl ap excisions. Internal thoracic vessels were used as recipient vessels in 42 fl aps (80.1%) while subscapular vessels in 9 fl aps (17.3%) and lateral thoracic vessels in 1 fl ap (1.9%). The mean number of perforator vessel was 2.31, ranging from 1 to 4. Mean duration of hospitalization was 20 days, ranging from 10 to 39 days. Mean post-operation duration of hospitalization was 11 days, ranging from 4 to 22 days. Twenty-three patients (57.5%) received chemotherapy after immediate breast reconstruction. Time of the fi rst chemotherapy was 15.6 days after operations. Thirteen patients (25.5%) had nipple reconstruction after breast reconstruction. Median follow-up time was 7.5 months, ranging from 1.2 to 38.5 months. Two patients (3.92%) had total fl ap loss, 1 (1.96%) had fl ap infection, 1 (1.96%) had hematoma, 8 (15.69) had partial fat necrosis, 3 (5.88%) had abdominal wall complications. The overall aesthetic satisfaction was 8.5.Conclusion：The abdominal based free fl ap reconstruction can be used for breast cancer patients with satisfactory aesthetic results and low complication rates.In practice, DIEP flap reconstruction involves a more technically challenging operation skills and a learning curve associated with perforator selection.

Breast tumors; Breast reconstruction; Free fl ap

10.3969/j.issn.1007-3969.2012.05.009

R737.9

A

1007-3639(2012)05-0367-06

吴炅 E-mail:wujiong1122@vip.sina.com

2012-01-05

2012-03-08）