电脑游戏配合作业疗法对痉挛型脑瘫精细运动功能的临床研究①

王萌，王磊，朱毅，顾一煌，张丽华，汤敬华

电脑游戏配合作业疗法对痉挛型脑瘫精细运动功能的临床研究①

王萌，王磊，朱毅，顾一煌，张丽华，汤敬华

目的研究电脑游戏配合作业疗法改善痉挛型四肢瘫脑瘫患儿精细运动功能的临床效果。方法22例痉挛型四肢瘫脑瘫患儿随机分为对照组(n=11)和电脑游戏组(n=11)。对照组应用常规作业疗法，电脑游戏组应用常规作业疗法配合电脑游戏进行治疗。每天1次，每周5 d，治疗3个月。结果两组治疗后，精细运动功能显著提高(P＜0.001)，且电脑游戏组优于对照组(P＜0.05)。结论电脑游戏配合作业疗法可以有效改善精细运动功能，优于单纯作业疗法。

脑性瘫痪；电脑游戏；作业疗法；精细运动功能

[本文著录格式]王萌，王磊，朱毅，等.电脑游戏配合作业疗法对痉挛型脑瘫精细运动功能的临床研究[J].中国康复理论与实践,2012,18(7):658-661.

脑瘫是指自受孕开始至婴儿期脑发育阶段非进行性脑损伤和发育缺陷所导致的综合征，主要表现为运动障碍及姿势异常。据文献报道，我国脑瘫发病率约为1.8‰～4‰[1]。其中大约半数的脑瘫患儿伴有不同程度的精细运动功能障碍，严重影响患儿日常生活及工作[2]。

近年来电脑游戏由休闲娱乐发展为教育[3-8]、培训[9]、医疗工具[10-13]。目前已有许多文献研究利用电脑游戏来诱导患者康复治疗[14]。以往报道证实，电脑游戏对脑瘫患儿视觉功能、手眼协调功能、认知功能、感知觉功能等方面具有改善作用[15-18]。电脑游戏能否在改善脑瘫患儿以上功能的同时，改善脑瘫患儿精细运动功能，有必要进行进一步研究。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2009年5月～2010年2月佳木斯大学附属第三医院收治痉挛型四肢瘫脑瘫患儿22例。采用系统随机法分为两组：①对照组(n=11)：其中男性6例，女性5例；年龄61～71个月，平均(66.45±3.39)个月；②电脑游戏组(n=11)：其中男性6例，女性5例；年龄60～72个月，平均(66.64±3.04)个月。两组患儿在性别、年龄方面无显著性差异(P＞0.05)。

诊断标准：2006年长沙第九届全国小儿脑瘫学术会议脑瘫定义、诊断和分型标准[1]。入选标准：①年龄5～6岁；②粗大运动功能分级系统(Gross M otor Function Classification System,GMFCS)Ⅱ级，即能够不需要使用辅助器械行走，但是在室外和社区内的行走受限；③中国-比内智力量表(Chinese-Binet Intelligence Scale,CBIS)结果智商(Intelligence quotient,IQ)＞75；④主动关节活动度(Active range of motion, AROM)：腕关节背伸角度＞0°，腕桡侧伸展角度＞0°；⑤上肢改良Ashworth肌张力2级以下；⑥感觉功能良好；⑦家庭经济收入良好，父母配合治疗。排除标准：视力和听力障碍。

1.2 方法 对照组：采用作业疗法治疗，由作业治疗师以一对一的形式进行治疗，训练内容包括抓握、释放物品的训练、腕关节活动能力增强训练、手指动作训练、投掷与打击动作训练、手眼协调性训练、日常生活能力训练、综合性训练等。每天1次，每周5次，3个月为1个疗程。

电脑游戏组：采用作业疗法配合电脑游戏介入治疗。电脑游戏介入治疗应用Biometrics公司E4000电脑化运动系统，在作业治疗师指导下以碟形握把搭配电脑游戏，双手握持握把，自前臂中立位姿势下开始，前臂旋前90°至前臂旋后90°，完成手腕屈曲/伸直、桡侧/尺侧偏移及手腕环转等动作，在缓和的速度中持续1m in，动作往返至少3次。同时作业治疗师辅助患儿保持躯干稳定并进行上肢的远端控制，维持良好的坐姿。游戏程式由患儿自愿选择，在治疗师和家长的帮助下最终确定2～3个。游戏速度难度根据患儿具体情况进行设定，由易到难。每天1次，每周5次，3个月为1个疗程。

1.3 评定方法 采用Peabody运动发育量表第2版(Peabody Developmental M otor Scale-2,PDMS-2)。观测指标为精细运动发育商和精细运动测试项目的标准分，包括抓握能力标准分和视觉-运动综合能力标准分。测试要求在相对安静、舒适、没有干扰的环境中进行，尽量让患儿在测试中保持轻松自如，如果患儿疲倦或失去兴趣，就停止测试，另选时间继续，但测试在5 d内完成；如患儿生病、测试时发生分散患儿注意力或使患儿慌乱的事，测试结果与检查者所预期的很不一致等，另选时间对患儿重新测试。

1.4 统计学分析 应用SPSS 17.0统计软件处理，采用独立样本t检验对两组患儿基本信息，治疗前、后精细运动各项评分及发育商进行组间比较；采用配对t检验对两组治疗前、后精细运动各项评分及发育商进行组内比较。显著性水平α=0.05。

2 结果

两组治疗前精细运动各项评分及发育商差异无显著性(P＞0.05)。经过3个月的康复治疗后，两组均显著提高(P＜0.001)，电脑游戏组优于与对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后精细运动各项评分及发育商比较

3 讨论

脑瘫是当今儿童致残的主要疾病之一，给家庭和社会带来沉重负担。痉挛型四肢瘫患儿上肢常常表现为肩关节内收、内旋，肘关节屈曲、前臂旋前、腕关节掌屈，手握拳，拇指内收，手指关节屈曲，不同程度地影响精细运动能力[19]。常伴有视觉功能发育不足，智力落后、内向性格、日常生活动作获得延迟、对父母依赖性强，缺乏探索社会生活经验的主动性等，更进一步地影响患儿各方面的发育。因此，脑瘫患儿精细运动功能的康复治疗值得重视，改善脑瘫患儿精细运动功能，提高患儿生活质量，使其尽早回归社会是医学中值得研究的课题。

游戏在脑痪患儿康复治疗中的作用已经得到广泛证明[20-21]。电脑游戏作为游戏的特殊形式，其丰富多彩的画面、生动的情节、贴切的音效令游戏主题更加直观，再加上可以改变速度、难度等量化参数，使游戏更富含趣味性与深浅度。经操控介面改装，电脑游戏也可用作医疗工具。早在1995年就有俄国学者使用电脑游戏诱发臂丛神经损伤的患儿，伸出手臂操控游戏摇杆以促进治疗动机，并达到最佳的动作表现[10]。2000年美国作业治疗师曾对两组手腕骨折患者，分別施予传统转动的瓶刷活动及改装相同握把操控电脑游戏的活动，治疗5周后，比较其手腕关节活动度、握力、肿胀程度及趣味感，结果显示两组均有明显康复疗效，但除了趣味感外，其他各项参数在两者间无显著性差异。可见电脑游戏虽有诱发动机的优势潜力，但疗效差异仍值得进一步研究探讨[22]。

本研究通过临床研究发现，电脑游戏介入治疗配合作业疗法可有效地改善脑瘫患儿精细运动功能。从两组治疗结果可看出，两组在康复前、后，精细运动功能均有明显改善，但电脑游戏组的疗效优于对照组。电脑游戏介入治疗配合作业疗法对改善脑瘫患儿的精细运动功能效果更明显。

常规作业疗法在促进患儿正常姿势、上肢功能的发育、认知功能的发育、提高患儿日常生活活动能力、促进情绪稳定和提高社会适应性等方面发挥积极作用[23]。电脑游戏组疗效优于对照组，原因可能是：一方面电脑游戏在康复治疗的过程中带来了更加丰富的听觉、视觉及感知觉刺激，调动患儿的所有感官。以往报道证实，电脑游戏对脑瘫患儿视觉能力、手眼协调能力、认知、感知觉能力等方面具有改善作用[15-18]；另一方面极大地激发了患儿的游戏兴趣，使他们能够全身心地投入其中，充分调动患儿游戏的积极性，患儿手功能活动的动机性、目的性强。配套的游戏操纵握把使得这种游戏方式操作简单、重复性强。这种动机性、目的性反覆活动比较单纯反覆机械式活动所诱发的关节活动度大[24-25]。，通过增加患儿手部活动频率，进行腕手肌群的正常屈伸功能的训练，促进手活动的灵巧性。

所搭配的程式软件可以监测记录训练活动过程(如角度、速度、时间等)，方便治疗师了解治疗训练的成效，康复治疗过程中为了康复疗效最大化，治疗师往往根据监测记录调整康复治疗方案。

电脑游戏介入治疗在促进手功能的同时，损伤的神经组织再生加速，修复早期受损的脑细胞，建立新的突触，重组神经细胞的网络系统，代偿已受损的脑功能区，促进神经纤维的髓鞘化、突触结构及网络功能逐渐发育成熟。

在电脑游戏介入治疗活动中需要注意以下几点：①在治疗活动中患儿情绪可能变化较大，兴奋、焦躁、不安，这些都可能诱发其异常姿势模式的出现，因此治疗师需要经常与患儿沟通，细心观察患儿表现，以及其对电脑游戏本身和周围环境的态度，了解患儿情绪紧张的原因；②良好的上肢运动控制能力与患儿的头部控制、肩胛带的稳定性、头部与躯干和骨盆的正确姿势以及手与腕的姿势变化都密不可分，因此保持良好的坐姿很有必要，在此基础上，尽量保持肩胛带外展，肘关节伸展，诱发上肢分离运动；③可以配合一些意向性、指令性的语言引导患儿完成治疗活动，比方说“宝宝，我们转动我们的方向盘”、“向左转动”、“回过来”、“向右转动”等；在游戏开展之初，需要向患儿介绍游戏画面、游戏规则，并嘱托家长在日常生活中，多介绍与游戏相关的场景、物品，培养患儿对游戏的兴趣，也有利于患儿认知能力的提高；④游戏程式的选择：治疗师参考患儿的个人兴趣爱好，由患儿自愿选择，在治疗师和家长的帮助下最终确定2～3个；男孩多选择赛车、猴子上树等，女孩多选择家具摆放、推木箱、颜色配对等；适当调整游戏难易程度，游戏难度太大或太小都会影响治疗效果；试验中，一般选择难度略高于患儿实际操作能力，但预期患儿经过努力可以完成，既不能打击患儿的自信心，也达到康复训练的目的。接触电脑游戏之初，患儿不宜接触太多游戏程式，以培养患儿注意力；游戏时间不宜过长，防止成瘾。

本研究采用第2版Peabody运动发育量表。此量表出版于2000年，由美国发育评估与干预治疗专家编写，是目前国际上应用较为广泛的儿童运动发育专项评估方法。其包含的精细运动评估部分(PDMS-FM)，可以单独应用于脑瘫以及其他各种障碍儿童，这在国际上已经得到公认[26]。在国内，王素娟等探讨了Peabody精细运动发育量表(PDMS-FM)在痉挛型脑瘫儿童精细运动康复评估中的价值，认为PDMS-FM可以很好地反映脑瘫患儿的精细运动功能，在脑瘫临床工作中有着很好的应用价值[27]。

本试验是一个初步的试探性研究，虽取得较满意的效果，但仍有一些不足之处：研究时间短，患儿的表现无法尽善尽美；跟踪治疗的患儿数量少，使得数据的变异相对增大；评估量表比较主观；未进行常规的病例随访以及相关因素分析的工作。

电脑游戏作为治疗活动时，患儿及作业治疗师的反应都相当不错。患儿接受治疗的意愿提高，参与治疗的动机增加，不仅可以在游戏的过程中体会游戏的乐趣，享受成就感及快乐，也可以达到治疗的目的。患儿为了突破自己的记录，自主活动的频率也会增加，治疗过程不再漫长而乏味，此情况有助于治疗的成效表现；治疗师也可通过电脑软件的量化记录，调整治疗计划及治疗活动；操作这套电脑游戏的过程中，看到患儿感兴趣的反应。家长也对电脑游戏的介入感到满意。以往康复治疗活动对力量控制、活动难易程度的设计皆无法做到量化，电脑游戏修正了这项缺失。

[1]陈秀洁,李树春.小儿脑性瘫痪的定义、分型和诊断条件[J].中华物理医学与康复杂志,2007,29(5):309.

[2]van Meeteren J,van Rijn RM,Selles RW.Grip strength parameters and functional Activities in young adultsw ith unilateral ce-rebral palsy compared w ith healthy subjects[J].J Rehabil Med,2007,(39):598-604.

[3]A rango F,Aziz ES,Esche SK,etal.A review of applications of computer games in education and training[C].Saratoga Springs,NY:38th ASEE/IEEE Frontiers in Education Conference,2008:22-25.

[4]Blumberg FC.The effects of children's goals for learning on video game performance[J].J Appl Dev Psychol,2000,6: 641-653.

[5]KafaiYB.M inds in Play:Video Game Design as A Context for Children's Learning[M].Hillsdale,NJ:Law rence Erlbaum Associates,1995.

[6]Baltra A.Language learning through video adventure games[J].Simulation Gam ing,1990,4:445-452.

[7]ShererM.The effectof videoized simulation games on themoral development of junior and senior high-school students[J]. Videos in Human Behavior,1998,2:375-386.

[8]Din FS,Calao J.The effects of playing educational video games on kindergarten achievement[J].Child Study J,2001,2: 95-102.

[9]M ichael D,Chen S.Serious Games:Games That Educate, Train,and Inform[M].Boston:Thomson Course Technology, 2006.

[10]K richevets AN,Sirotkina EB,Yevsevicheva IV,etal.Computer games as a means of movement rehabilitation[J].Disabil Rehabil,1995,17(2):100-105.

[11]Piron L,Trivello E,Cenni F,etal.M otor training in virtualenvironment for post-stroke and traumatic brain injured patients[C].Proceedings of the 8th Annual Medicine Meets Virtual Reality Conference,2000:27-30.

[12]Wood SRM,Bachy-Rita P,Leder RS,et al.Motivating, game-based rehabilitation:a brief report[J].Top Stroke Rehabil,2003,10(2):134-140.

[13]Clarke B,Schoech D.A video-assisted therapeutic game for adolescents:initial development and comments[J].Videos in Human Services,1994,1-2:121-140.

[14]Hasdai A,Jessel AS,Weiss PL.Use of a computer simulator for training children w ith disabilities in the operation of a powered wheelchair[J].Am JOccup Ther,1998,52(3):215-220.

[15]Crepeau EB,Cohn ES,Schell BAB.W illard&Spackman's Occupational Therapy[M].Philadelphia:Lippincott W illiams &Wilkins,2003:10.

[16]M cClurg PA,Chaille C.Computer games:environments for developing spatial cognition[J].JEdu Computing Res,1987,3 (1):95-111.

[17]DorvalM,Pepin M.Effectof playing a video game on ameasure of spatial visualization[J].PerceptM otor Skills,1986,62: 159-162.

[18]Green CS.Action video gamemodifies visual selective attention[J].Nature,2003,423:534-537.

[19]李树春.小儿脑性瘫痪[M].郑州:河南科学技术出版社, 2000:124.

[20]李贞玉.游戏在脑瘫康复训练中的应用[J].中国实用神经疾病杂志,2008,11(12):120.

[21]王淑君,孔凡众.浅谈作业疗法中的治疗用游戏疗法[J].吉林医学,2009,30(1):65.

[22]Jarus T,Shavit S,Ratzon N.From hand tw ister tom ind tw ister:Computer-aided treatment in traumatic w rist fracture[J]. Am JOccup Ther,2000,54:176-182.

[23]李晓捷.实用小儿脑性瘫痪康复治疗技术[M].北京:人民卫生出版社,2009:272.

[24]Sietsema JM,Nelson DL,Mulder RM,et al.The use of a game to promote arm reach in personsw ith traumatic brain injury[J].Am JOccup Ther,1993,47(1):19-24.

[25]Hansson GA,Balogh I,Ohlsson K,etal.Goniometermeasurementand computer analysis ofw ristangles andmovements applied to occupational repetitive work[J].JElectromyogr Kinesiol,1996,6(1):23-35.

[26]Stokes NA,Deitz JL,Crowe TK.The Peabody Developmental Fine Motor Scale:an interrater reliability study[J].Am J Occup Ther,1990,44:334-340.

[27]王素娟,李惠,史惟,等.Peabody精细运动发育量表在痉挛型脑瘫患儿中的应用[J].中国康复医学杂志,2004,10(12): 900-902.

Effects of Com puter Gam es Assisting Occupational Therapy on Fine M otor Function of Child ren w ith Spastic Cerebral Palsy

WANG Meng,WANG Lei,ZHU Yi,et al.Department ofRehabilitation Medicine,Nanjing University ofChinese Medicine,Nanjing 210046, Jiangsu,China

Ob jectiveTo explore the effects of com puter game united occupational therapy on the finemotor function of children w ith spastic cerebral palsy.M ethods22 patients w ith spastic quadriplegia cerebral palsy were divided random ly into control group(n=11)and computer game group(n=11).The control group received routine occupational therapy and the computer game group received com puter game treatment in addition.Peabody Developmental Motor Scale-2(PDMS-2)concluding finemotor quotient(FMQ)，grasp capacity index,capacity index of visual-motor integration were accessed.Resu ltsTherewas a significantly im provement in both groupsafter treatment (P＜0.001),and the computer game group improvedmore than the controlgroup(P＜0.05).ConclusionComputer game can improve the efficacy of the routine occupational therapy on the finemotor function of children w ith spastic cerebralpalsy.

cerebralpalsy;computer game;occupational therapy;finemotor function

R742.3

A

1006-9771(2012)07-0658-04

2012-05-04

2012-06-07)

南京中医药大学康复治疗教研室，江苏南京市210046。作者简介：王萌(1981-)，女，山东烟台市人，硕士，助教，主要研究方向：儿童康复。

10.3969/j.issn.1006-9771.2012.07.021