老年人虚弱状态评估及其在康复医学中的应用价值①

张丽，黎春华，瓮长水

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老年人虚弱状态评估及其在康复医学中的应用价值①

张丽，黎春华，瓮长水

虚弱是一种复杂的临床综合征，是由年龄、生理功能、疾病状态、心理因素和社会保障等多种因素共同作用，导致健康累计损失的结果。虚弱与老年人健康状态和死亡风险密切相关，可严重影响其工作和生活质量，加重社会和家庭负担。本文就虚弱的概念、评估方法、风险因素及其在国内外老年康复医学领域的应用研究进展进行综述。

虚弱；老年人；虚弱指数；综述

[本文著录格式]张丽，黎春华，瓮长水.老年人虚弱状态评估及其在康复医学中的应用价值[J].中国康复理论与实践,2012, 18(7):601-604.

虚弱状态是降低老年人工作和生活质量，加重社会和家庭负担的重要因素。虚弱与疾病发生、功能丧失和死亡的关系开始引起老年医学、康复医学和人口学等领域研究兴趣，并被列为现代老年医学研究的十大热点问题之一[1-2]。

1 虚弱的概念

虚弱(frailty)是一组由机体退行性改变和多种慢性疾病引起的临床综合征，在65岁以上老年人群中发病率为11.0%～14.9%，特别在80岁以上的高龄老年人中非常普遍[3]。与青壮年期的亚健康状态不同，老年人虚弱常常是一系列慢性疾病、一次急性事件(如跌倒、意外伤害等)或严重疾病的后果。虚弱不仅与年龄、衰老有关，也与疾病状态密切相关[2]。

衰老是分子、细胞、器官多水平生物学改变与行为学改变的结果。越来越多的证据表明，实际年龄不足以预测疾病预后或死亡结局，而虚弱概念的引入可以更确切、客观地反映衰老过程和老年人慢性健康问题[4]。虚弱的核心是老年人生理储备减少或多元异常，导致个体在应对外部不良健康干扰时正常的生理平衡状态维持困难或丧失，从而使得老年人的医疗处理与康复过程变得更加复杂[5]。作为老年健康状况的综合表现，衰弱不仅应包含肌肉骨骼功能、代谢能力、营养状况等躯体功能状态，还应包括老年人的精神心理健康和社会参与度等方面的内容。

2 老年人虚弱状态评估方法

虚弱状态可以通过多种方法进行评测，主要分为以下两类[6]。

2.1 生理表现型虚弱评测 这一方法由Fried等首先提出[7]，认为虚弱的典型表现包括非自主性体重下降、疲劳、体力下降、可测量的握力下降和步行速度下降5项内容，评估方法包括量表评估或简单设备测试，一般需由医务人员完成评测。当阳性指标≥3个，则提示存在虚弱状态；1～2个阳性指标则提示虚弱的临界状态，即虚弱前期。这种虚弱的界定方式包括活动能力、肌肉力量、耐力、营养等躯体生理和行为功能的衰退[8]，对于健康状态有很好的预测能力，缺陷是忽略认知功能和心理因素影响。

2.2 累计型虚弱评测 它由M itnitski等首先提出[9]，将虚弱作为老年人口个体健康的累计损失，其内容覆盖症状、体征、疾病、残疾等多方面内容。虚弱程度的评价指标称为虚弱指数(Frailty Index,FI)，是指个体在某一个时点潜在的不健康测量指标占所有健康测量指标的比例[2]，即：

从建构方法分析，虚弱指数可以理解为老年人健康缺失(health deficit,或称健康赤字)的积累，因此有学者又将其称为累计健康缺失指数(Cumulative Health Deficit Index,CHDI)[10-11]。

建构虚弱指数的变量包括躯体、功能、心理以及社会参与等多维健康变量。通过建构虚弱指数，可反映个体目前潜在的所有健康测量指标中不健康指标所占的比例[12]。虚弱指数具有累积性、最大限制和年龄依从性的特点，能够定量描述机体的易损性[12]。

虚弱指数表现出良好的信度和效度。虚弱指数与已有的其他虚弱测量指标、残疾、认知受损以及多种疾病之间存在显著相关性，相关系数0.4～0.8[13]。一项为期3年的随访研究显示，当虚弱指数增加0.1水平时，日常生活能力量表(Activity of Daily Living,ADL)评分增加0.499，简易精神状态检查评分增加0.613，住院天数增加4.57 d[14]。虚弱指数具有很好的可重复性，不同国家以及研究小组得到了相同或相近的分析结果。虚弱指数对于具体健康变量并不敏感，目前对于建构虚弱指数的健康变量的数目并没有统一的标准，实际应用中，变量数通常30～70个，不同研究机构存在较大差别，但其研究结论接近一致，这说明虚弱指数具有较好的稳定性。需要注意的是，当建构虚弱指数的变量≤10个时，具体变量的选择变得更为重要[5]。

相对于其他指标，虚弱指数对虚弱状态的评估更为宽泛[9]。采用虚弱指数测量老年人虚弱程度，突破了用单一变量描述生物进程的局限性，将多种复杂的健康信息集中起来构成单一指标，可以更好地测量老年人健康的整体状况，也增强了估计结果的统计效力[15]。近年来，老年医学、人口学等领域关于虚弱的研究已表明，虚弱指数在反映健康变化、健康服务使用、公共卫生管理和干预等方面具有重要的应用价值[16-17]。

3 老年人虚弱发生的风险因素

虚弱是由年龄、生理功能、疾病状态、心理因素和社会保障等多种因素共同作用，导致健康累计损失的结果[18]。病因学研究显示，高龄、跌倒、疼痛、吞咽困难、多种药物联合应用、多病状态、教育水平低、活动功能下降、焦虑抑郁状态等均与躯体虚弱相关[3,19]，其中多病状态及其药物应用可直接导致虚弱，在此不再赘述。

3.1 年龄 随着年龄的增长，与年龄相关的生理功能受损将不可避免，个体健康储备不断被透支，导致累计健康缺失随之增长，虚弱程度加重[2]。香港的研究表明，老年人虚弱指数随年龄增加趋势明显[5,11]，但两者间并非简单的线性关系，虚弱指数与年龄的平方成正比[20]。在相对健康的群体中，虚弱指数呈现偏态分布；随着年龄增长，虚弱指数的分布特征逐渐趋于正态分布[5,21]。

3.2 性别 虚弱程度和寿命的男女差异表明性别也是老年人综合健康状态的影响因素之一[21-22]。在老年人中，“男人活得好，女人活得长”已经形成一种普遍的共识[23]。相关研究的结果也证实了这一点：尽管两性的虚弱指数有相似的年龄分布模式，但男性虚弱指数显著低于同年龄段女性，且男性老年人虚弱指数的年增长率为4%～5%，而女性的年增长率为6%～7%[24]；但在一定时间内，女性的死亡风险比相同年龄和虚弱程度的男性低20%[21]。

导致这一现象的机制目前尚不明确，但初步研究显示，老年人虚弱的发生与体内性激素水平变化有关：血清游离睾酮和黄体生成素水平下降与老年男性虚弱状态显著相关[25]。心理行为学特征分析发现，女性比男性更容易出现多样化的虚弱表现，而男性由于其功能障碍阈值较高而表现为更好的生理功能状态，但其健康储备却较女性差，所以男性健康缺失的累积更为严重[23]。

3.3 精神心理因素和认知功能 认知功能、负性情感、睡眠障碍等精神心理因素均与老年人虚弱状态有关[18,26]。研究证实，患有焦虑、抑郁等精神心理疾患是导致老年人虚弱的风险因素之一(OR=1.23)[27]。睡眠障碍包括睡眠质量下降、睡眠节律紊乱、睡眠维持困难、入睡困难、睡眠效率下降、睡眠呼吸暂停等，不仅影响老年人生活质量，也是导致其虚弱状态加重的原因之一(OR=1.28～1.42,95%CI:1.09～1.82)[28]。

3.4 肌肉-骨骼功能及运动干预 老年人虚弱的重要表现之一是骨骼肌能力下降。体力下降、慢性疾病和残疾等原因造成老年人活动减少，肌肉组织逐渐被脂肪组织替代，称之为骨骼肌减少症(sarcopenia)。与非虚弱老年人相比，虚弱老年人存在肌肉密度和质量减少，而肌肉脂肪量增加[2]；步态和平衡功能损伤可导致虚弱和跌倒[29]。另一方面，虚弱状态与骨质疏松显著相关[25]，维生素D不足与老年人虚弱的相关性也值得注意：25-羟维生素D低的老年人，虚弱指数增加(OR=10.74,95%CI:2.60～44.31)[19]。

运动可以改善多个系统功能状态，增加力量和行走速度，减轻年龄所致的虚弱，不仅在虚弱前期，即使对已经出现虚弱的老年人亦有助益[18,30]。有证据表明，运动提高胰岛素敏感性和葡萄糖耐受，控制体重上升，调节炎症反应和激素功能，从而改善老年人虚弱状态[31]。

3.5 体重指数与肥胖 尽管体重下降被认为是虚弱的重要表现之一，但研究发现体重指数(BM I)与虚弱的相关性呈现“U”型曲线，即当BM I为25.0～29.9时，虚弱指数最低；BM I过高或过低时，虚弱指数都会增加；研究也发现，虚弱状态与腰围成正比，这一趋势还表现在低体重老年人群中，表明向心性肥胖与虚弱的相关性更为直接[32]。

3.6 社会因素和经济水平 在控制众多干扰因素的前提下，医疗保障服务、种族、受教育程度、社会功能角色、经济地位等社会因素也对老年人虚弱影响显著[20,33-34]：低收入或单独生活的老年人虚弱状态更加明显，而经济地位较高的老人虚弱指数较低，可能是因其能享受各种护理保健服务，从而减少健康损失[20,33]；有色人种和低教育水平的人更容易表现为躯体功能衰退[20]；良好的社区环境和人际关系对虚弱状态有积极影响[35]；城乡差距、宗教信仰及日常运动都与虚弱状态相关[22,36]。政策指导和干预措施介入时应充分考虑老年人所处的社会环境[37]。

3.7 其他因素 不良生活习惯，如吸烟造成老年人虚弱指数升高，虚弱程度加重，死亡率增加[26,38]；虚弱指数与C反应蛋白、肿瘤坏死因子(TNF-α)、白细胞介素(IL)-6等炎症反应因子呈正相关，而与白蛋白水平呈负相关[39]。

4 老年人虚弱评估的意义及价值

虚弱程度作为度量老年人躯体、功能、心理、营养和社会维度的综合指标，不仅有助于老年人的健康状态和治疗效果评估，有很强的临床参考价值，而且对于研究老年人口的预测寿命及生命质量也具有重要的现实意义[24]。

4.1 对老年人健康及干预的影响

4.1.1 对衰老过程的影响 老年人口在健康状态上存在明显的个体差异，这种异质性是人口健康动态变化的结果，而基于人口队列分析的寿命表方法常常会忽略这种差异。与反映存活时间的实际年龄(chronological age,CA)比较，生物年龄(biological age,BA)更能客观、准确、定量地反映个体的健康状态和衰老过程[6]，并预测死亡风险[21]。研究发现，高龄老年人可以具有与低龄老年人相近的虚弱指数，提示通过有效干预，帮助老年人实现成功老龄化(successfulaging)具有现实可行性。

老年人虚弱可严重影响其生活质量(quality of life, QOL)[40]。通过虚弱状态评估能很好地区分衰老状态，反映老年人真实的健康状态，预测残疾、意外伤害(如跌倒或骨折)、住院率和急诊就诊率甚至死亡发生[41-42]，还可以解释疾病(如心衰)预后、康复效果和生活质量的差异[43]。虚弱指数正被应用于老年康复保健服务，成为评估老年人健康状态和医疗需求的新指标。

4.1.2 对寿命的影响 研究表明，不同寿命老年人虚弱指数的分布模式基本相同，这表明虚弱指数与老年人的健康状态和死亡风险具有很强的相关性[11,44]。危险分析表明，虚弱指数是一个稳健的死亡预测指标[44-45]，不仅可以很好地预测死亡，而且老年人的死亡质量与虚弱指数也存在显著相关关系[24]，与非虚弱老年人比较，虚弱老年人10年死亡率的危险比(Hazard Ratio,HR)为1.81；虚弱指数越高，不仅死亡风险越高，而且痛苦死亡的可能性也越大[24]。

4.2 公共卫生学意义和社会经济价值 虚弱与老年人健康状态和死亡风险的相关性使其研究具有很强的政策含义。老年人虚弱指数的建构是改善老年人生活质量和延长寿命的基础[46]，开展多学科、多因子的综合干预可降低老年人入院率，节省医疗资源和费用。针对老年人虚弱的研究将有利于公共健康政策制定和社会医疗服务评价系统的建立，对实现我国老年人口健康老龄化具有重要的科学意义和实用价值。

老年虚弱研究正成为国际老年学、老年医学和康复医学领域十分活跃的研究方向，我国在该领域研究尚处于起步阶段。作为世界上老龄人口最多的国家，我国有独特的卫生医疗体系和并不发达的经济文化发展水平。研究我国老年人虚弱状态分布特点及其相关因素，积极探索阻止或推迟虚弱程度进展的干预手段和治疗方法，是今后研究中亟待解决的重要课题。

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App lication and Developm ent of Frailty Assessm ent in Elderly Rehabilitation(review)

ZHANG Li,LIChun-hua,WENG Chang-shui. DepartmentofRehabilitation Medicine,Nan Lou ofChinese PLAGeneral Hospital,Beijing 100853,China

Frailty is a physiological state of nonspecific vulnerability to stressors resulting from decreased physiological reserves and the deregulation ofmultiple physiological systems associated w ith advancing age.Frailty ismore than an association w ith specific diseases or disabilities,but rather a system icmanifestation of physical and cognitive deficits,including signs,symptoms,illnesses,and impairments, thataccumulate over the life course.This paper reviewed the studies illustrating the concept,evaluation,risk factor and application of frailty on rehabilitation.

frailty;elderly;frailty index;review

R339.34

A

1006-9771(2012)07-0601-04

2012-02-28)

解放军总医院科技创新基金(10KMM 38)。

解放军总医院南楼临床部康复医学科，北京市100853。作者简介：张丽(1978-)，女，河北宁晋县人，主治医师，主要研究方向：老年康复医学临床与临床基础。通讯作者：瓮长水。

10.3969/j.issn.1006-9771.2012.07.001