早产儿和足月儿脑性瘫痪类型及共患病比较①

熊裕娟，刘娟，周洪涛，王跑球，覃蓉，张惠佳

早产儿和足月儿脑性瘫痪类型及共患病比较①

熊裕娟，刘娟，周洪涛，王跑球，覃蓉，张惠佳

目的探讨早产和足月脑瘫患儿在脑瘫类型及共患病的差异。方法将233例脑瘫患儿分为早产儿组(n=98)和足月儿组(n=125)，对两组脑瘫临床类型及共患病情况进行分析。结果高危因素主要顺序在早产儿组依次为低出生体重、黄疸、窒息、颅内出血、脐带绕颈；在足月儿组依次为窒息、黄疸、宫内窘迫、颅内出血、宫内感染。早产儿组痉挛型双瘫发生率显著高于足月儿组(P＜0.001)，足月儿组痉挛型偏瘫发生率(P＜0.01)明显高于早产儿组。除听觉障碍外(P＜0.05)，早产儿和足月儿在智力障碍、癫痫、视觉障碍的共患病方面无显著性差异(P＞0.05)。结论早产儿脑瘫临床类型以痉挛型双瘫为主，足月儿脑瘫以痉挛型偏瘫为主，早产儿脑瘫共患病中听觉障碍发生率高于足月儿。

脑性瘫痪；早产儿；足月儿；共患病；临床分型

[本文著录格式]熊裕娟，刘娟，周洪涛，等.早产儿和足月儿脑性瘫痪类型及共患病比较[J].中国康复理论与实践,2012,18 (10):910-912.

脑瘫是儿科最常见的神经运动发育性残疾，患病率1‰～5‰。随着围产医学的发展和医疗条件及技术水平的提高，早产儿的抢救成活率上升。脑瘫的发生率增高，发达国家发生率亦明显增加(66%～100%)[1]，是现代康复医学的一大难题。脑瘫不同发病类型及共患病情况对脑瘫患儿病残程度和生活质量有一定影响，故探索早产儿与足月儿高危因素、临床类型及共患病，有助于正确评价病因，明确发生机制，从而早预防、早诊断、早治疗，降低致残率。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本院康复科2009年1月～2012年1月住院脑瘫患儿233例，均符合脑瘫诊断标准[2]。纳入标准：①年龄≤10岁；②患儿家属知情同意，并签署知情同意书。排除标准：①进行性疾病所致的中枢性运动障碍及正常小儿暂时性的运动发育迟缓；②脑炎后遗症、脑外伤造成的瘫痪。

将患儿分为：①早产儿组(n=98)：其中男性76例，女性22例；年龄4个月～8岁2个月，中位数为3.23岁；痉挛型四肢瘫14例，痉挛型双瘫51例，痉挛型偏瘫9例，不随意运动型5例，混合型4例，低下型1例，未分型14例；②足月儿组(n=125)：其中男性86例，女性39例；年龄4个月～8岁4个月，中位数为3.45岁；其中痉挛型四肢瘫20例，痉挛型双瘫35例，痉挛型偏瘫30例，不随意运动型14例，混合型9例，低下型3例，未分型14例。两组患儿在性别、年龄等方面比较无显著性差异(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 资料采集 采用父母问卷和会晤调查的方式，详细回顾并记录孕期和生产前后母亲、胎儿、新生儿高危因素；由中级以上神经康复医师按我国脑瘫会议制定的诊断标准与分型[2]进行发育评定和神经运动学检查。

1.2.2 脑瘫共患病的诊断 共患病(comorbidity)系指同一个体同时存在2个或多个疾病，且相互难分主次，缺乏必然因果关联的情况。常见脑瘫共患病如下：

1.2.2.1 智力障碍 对3岁以下的患儿采用Gesell发育量表，3岁以上的患儿采用修订版韦氏儿童智力量表(Wechsler Intelligence Scale for Children,W ISC)评测其智力水平。发育商(developmentquotient,DQ)＜75分或智商(intelligence quotient,IQ)＜70分者诊断为智力低下；DQ达75～85分或IQ达70～85分者为边缘智力水平；DQ或IQ＞85分为正常智力。

1.2.2.2 视觉障碍 由眼科医生会诊，进行眼位、眼球运动、眼底检查，做出视觉障碍诊断，包括斜视、眼球震颤、眼球不随意运动、弱视、皮质盲等。

1.2.2.3 听觉障碍 采用脑干听觉诱发电位进行听力阈值测试，听力阈值＞35 dB者诊断为异常。

1.2.2.4 癫痫 参照国际抗癫痫联盟1981年制定的癫痫诊断与分类标准[3]，根据病史、发作表现、脑电图表现来诊断，排除新生儿惊厥或热性惊厥外至少有2次及2次以上的临床发作。

1.3 统计学分析 应用SPSS 16.0统计软件分析，描述性分析足月儿脑瘫高危因素构成比，早产儿脑瘫高危因素构成比。对早产儿和足月儿脑瘫的高危因素、临床类型及共患病的结果进行χ2检验。

2 结果

2.1 脑瘫高危因素分析 早产儿高危因素前5位依次为低出生体重、黄疸、窒息、颅内出血、脐带绕颈，而足月儿中前5位依次为窒息、黄疸、宫内窘迫、颅内出血、宫内感染。两组比较早产儿组低出生体重高危因素构成比显著高于足月儿(P＜0.0001)。早产儿组黄疸高危因素构成高于足月儿组(P＜0.05)。足月儿组宫内窘迫高危因素构成比高于早产儿组(P＜0.05)。见表1。

2.2 脑瘫类型分布 早产儿脑瘫类型前5位次序为痉挛型双瘫、痉挛型四肢瘫、未分型、痉挛型偏瘫、不随意运动，而足月儿脑瘫类型前5位次序为痉挛型双瘫、痉挛型偏瘫、痉挛型四肢瘫、不随意运动型、未分型。两组比较，早产儿组痉挛型双瘫发生率显著高于足月儿组(P＜0.001)，而足月儿组痉挛型偏瘫发生率明显高于早产儿组(P＜0.01)。见表2。

表1 两组脑瘫高危因素分析[n(%)]

表2 两组脑瘫类型分布[n(%)]

2.3 两组常见共患病分布 早产儿组共患病发生率最高为视觉障碍，足月儿组共患病发生率最高为智力障碍。两组发生率最低的均为继发性癫痫。但在视觉障碍、智力障碍、继发性癫痫共患病上两组无显著性差异(P＞0.05)，而在听觉障碍上早产儿组高于足月儿组(P＜0.05)。见表3。

表3 两组常见共患病分布[n(%)]

3 讨论

早产儿较足月儿更容易出现脑室管周围白质软化症(PVL)。PVL是由于缺氧缺血而引起，病理基础为脑组织缺氧缺血以后脑室周围供血动脉的分水岭区即侧脑室角区和孟氏孔附近的脑白质发生水肿、凝固性坏死伴巨噬细胞反应并形成囊腔，囊腔性坏死可塌陷形成瘢痕，导致胶质增生，使脑室周围和半卵圆中心白质缺失，严重时脑室周围白质大部分被囊腔取代，介于囊腔性软化区和脑室之间的室管膜被破坏，囊腔汇入脑室，脑室局部扩大或被动性扩大，边缘凹凸不平，外形不规则。有研究认为PVL是脑瘫的独立危险因子[4]，由于经过侧脑室外侧及背侧的皮质脊髓束损伤，并涉及侧脑室三角邻近区的视放射和脑室内孔邻近的前皮质脊髓束，因而导致痉挛型双瘫或四肢瘫。本研究中98例早产儿中有51例(52%)表现为痉挛型双瘫，显著高于足月儿组，考虑可能与早产儿较易出现PVL有关。

有研究表明，足月偏瘫患儿影像学检查中检出单侧病变，以一侧大脑中动脉供应区软化和一侧半球发育不良为主要表现，左侧病变多于右侧，临床表现为一侧性运动障碍上肢重于下肢；早产儿偏瘫表现为双侧不对称的PVL改变，临床症状为一侧性运动障碍下肢重于上肢，临床和影像学特征与足月儿偏瘫明显不同。在偏瘫患儿中多为足月儿[5]，与本研究中足月儿偏瘫发生率高于早产儿组相符。以上这些特点与国外报道一致[6]。在本研究中足月儿宫内窘迫发生率较早产儿高，足月儿常见的神经病学改变是皮质梗死及深部灰质坏死，此神经病理学改变是否与足月儿偏瘫发生率较早产儿高有关，值得探讨。

有研究表明黄疸是听力损伤的高危因素[7]。本研究显示，早产儿组与足月儿组比较，早产儿肝脏功能差，血清蛋白合成减少，与间接胆红素结合率下降，同时肝脏转化间接胆红素的功能差，大量间接胆红素沉积在主管锥体外系的基底节，使肌张力调节障碍，姿势异常。肝脏功能差，凝血因子生成减少，也易发生脑出血，故早产儿黄疸发生率明显升高。早产儿听力损害明显高于足月儿，原因考虑为：①早产儿出现黄疸较足月儿时间长，发生率高；②早产儿血脑屏障比足月儿发育更不成熟有关[8]，血清胆红素更易通过血脑屏障进入大脑，与神经元结合，影响突触电位，从而损害正常听觉神经传导通路的功能，所以其听力损害也更严重。

脑瘫患儿常存在多种共患病[9]。本研究中早产儿脑瘫和足月儿脑瘫在智力障碍、视觉障碍、听觉障碍、癫痫的共患病的患病率与文献报道一致[9]。在共患病发生率上，早产儿组及足月儿组均以视觉障碍、智力障碍为主，其次为听觉障碍，而癫痫发作率低，这与文献报道一致[10]。在脑瘫发病诸多高危因素中，PVL、脑室内出血、低出生体重在早产儿的发生率明显高于足月儿，同时有文献报道此3种高危因素与脑瘫视觉障碍的发生有关[11]，与本研究中早产儿组共患病发生率以视觉障碍为最高的结论一致。本研究中足月儿组共患病发生率以智力障碍为最高。两组发作率最低均为癫痫。在智力障碍、癫痫、视觉障碍的共患病方面，早产儿组与足月儿组两组间比较无显著性差异，但在听觉障碍方面，两组比较有显著性差异。早产儿组共患病中听觉障碍较足月儿脑瘫发病率高，这与早产儿在发育过程中血脑屏障发育尚不完善，较足月儿更容易发生高胆红素血症，更容易达到换血指征，且黄疸程度高，持续时间长有关；而高胆红素血症尤其是血清胆红素浓度超过换血指征者，是儿童期听力障碍重要原因之一，与国内外报道一致[12]。文献报道语言障碍为脑瘫常见并发症之一，儿童语言发音障碍程度，主要与早期诊断听力障碍的年龄有关[13]。如出生后不久即有严重听力损害，随着年龄的增长，由于从未接受过有声环境的刺激，听不到言语，最终将有不同程度的言语和语言障碍，甚至导致聋哑。因本院语言评估相关检查初始测试年龄为3岁左右，而本研究对象年龄中位数为3.35岁，大多数未行常规语言评估，样本不足，故本研究在脑瘫共患病统计中未纳入语言障碍。

有文献报道，不同类型脑瘫的共患病情况中痉挛型双瘫与视觉障碍相关性最强，痉挛型偏瘫与癫痫相关性最强，痉挛型四肢瘫与癫痫和智力障碍相关，不随意运动型和混合型均与语言障碍最相关[14]。本研究中早产儿脑瘫类型以痉挛型双瘫为主，在共患病中，视觉障碍发病率最高，与上述报道一致。足月儿脑瘫类型中以偏瘫为主，在共患病中继发性癫痫发病率低，与上述报道不一致，考虑与样本量不足有关。早产儿与足月儿脑瘫中其他不同类型与脑瘫共患病之间关系有待进一步研究。

综上所述，早产儿由于发育自身特点，其脑瘫临床类型及共患病与足月儿存在差异。所以探索早产儿与足月儿高危因素、临床类型及共患病，有助于正确评价病因，明确发生机制，从而早预防、早诊断、早治疗，降低致残率。

[1]朱丽华,蒋犁.早产儿脑室周围白质软化灶研究进展[J].中华儿科杂志,2006,44(3):192-193.

[2]陈秀洁,李树春.小儿脑性瘫痪的定义、分型和诊断条件[J].中华物理医学与康复杂志,2007,29(5):309.

[3]Cumm ission on Classification and Term inology of the International League Against Epilepsy.Proposal for revised clinical and electrographic classification of epileptic seizures[J].Epilepsia,1981,22(8):489-501

[4]DengW,Pleasure J,Pleasure D.Progress in periventricular leukomalacia.[J].Arch Neurol,2008,65(10):1291-1295.

[5]侯梅,赵荣安,于荣.早产和足月儿脑性瘫痪临床与影像学特点探讨[J].中华物理医学与康复杂志,2004,26(1):37-41.

[6]Suzuki J,Ito M,Tomiwa K,et al.A clinical study of cerebral palsy in Shiga;1977-1986-I.Etiological analysis of various types of cerebral palsy[J].No To Hattatsu,1999,31(10): 329-335.

[7]张鸿雁,王建平.脑干听觉诱发电位在新生儿黄疸患儿中的应用[J].中国实用神经学杂志,2008,11(12):73-74.

[8]刘芳,宋建敏.早产儿的脑干听觉诱发电位及听力检测[J].临床神经电生理学杂志,2008,17(1):37-40.

[9]金岚,吴德.早产儿和足月儿脑性瘫痪的临床特征[J].实用儿科临床杂志,2008,23(22):1768-1769.

[10]孙殿荣,侯梅.早产脑性瘫痪儿的共患病及其相关因素分析[J].中华物理医学与康复杂志,2010,32(12):911-913.

[11]赵建慧,侯梅,王丽燕.脑性瘫痪伴发视觉障碍的研究进展[J].中国康复理论与实践,2010,16(2):133-135.

[12]TomaskiSM,GrundfastKM.A stepw ise approach of the diagnosis and treatment of heredity hearing loss[J].Pediatr Clin North Am,1999,46(1):35-48.

[13]Downs MP,Yoshinaga-Itano C.The efficacy of early identification and intervention for children w ith hearing impairment[J].Pediatr Clin North Am,1999,46(1):79-87.

[14]侯梅,孙殿荣,单若冰.脑瘫共患病及其与脑瘫类型和粗大运动功能分级的关系[J].中华儿科杂志,2010,48(5):351-354.

Types of Cerebral Palsy and Comorbidity between Premature and Full-term Children

XIONG Yu-juan,LIU Juan,ZHOU Hong-tao, etal.Hunan Children'sHospital,Changsha 410007,Hunan,China

ObjectiveTo discuss the differences of the types of cerebral palsy and the comorbidity between premature and full-term infants.M ethods233 children w ith cerebral palsy were divided into premature group(n=98)and full-term group(n=125).The typesof cerebralpalsy and the complicationswere analyzed.ResultsThe high risk factorswere low birth weight,jaundice,asphyxia,intracranialhemorrhage and cord around neck in sequence in the premature group,and were asphyxia,jaundice,fetal distress,intracranialhemorrhage and intrauterine infection in sequence in the full-term group.Besidesauditory handicap.The frequency of spastic diplegiawashigher in the prematuregroup than in the full-term group(P＜0.001),and the incidenceof spastic hemiplegiawashigher in the full-term group than in the premature group(P＜0.01).Therewas no significantdifference in dysgnosia,epilepsy and visual disturbance(P＞0.05),butauditory handicap(P＜0.05)between 2 groups.ConclusionThemain clinical types of premature and full-term children w ith cerebral palsy were spastic diplegia and spastic hem iplegia respectively.The prevalence of auditory handicap washigher in preterm children.

cerebralpalsy;premature children;full-term children;comorbidity;clinical type

R742.3

A

1006-9771(2012)10-0910-03

2012-05-22

2012-06-28)

湖南省儿童医院康复二科，湖南长沙市410007。作者简介：熊裕娟(1979-)，女，湖南桃江县人，医师，主要研究方向：儿童康复。通讯作者：覃蓉。

10.3969/j.issn.1006-9771.2012.10.004