玻璃体切割术后改良二期人工晶状体睫状沟缝线固定28例

杨 咏 吕志刚 高 颖

随着玻璃体切割手术的广泛开展，眼外伤得到了及时有效的治疗，但术中由于种种原因常很难保留晶状体的囊膜，导致不能一期行人工晶状体植入，使得术后无晶状体眼的视力常常受到影响。由于玻璃体已被切除，眼内替代的液体流动性强，眼内压波动大，给二期人工晶状体的植入带来诸多不便。我院采取改良二期人工晶状体缝线固定术治疗，取得较好的效果。现报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 2008年1月至2010年10月，我科收治行改良式二期人工晶状体睫状沟缝线固定术患者共28例28眼，其中男22例22眼，女6例6眼；年龄18～60岁。均因眼外伤行玻璃体切割加晶状体咬切术，部分行超声粉碎术，术后无晶状体眼，同时伴有晶状体囊膜缺如，部分伴有虹膜缺如，不能行常规人工晶状体植入。二期手术均在一期手术后3个月以上进行。术前矫正视力要提高二行视力表以上。眼压正常。眼底视网膜平伏，色泽基本正常。有视网膜异常的先行眼底激光光凝治疗。

1.2 手术方法 选用ALCON悬吊型人工晶状体。术前常规用美多丽眼药水散瞳，2%利多卡因＋0.75%丁哌卡因做球后、球旁浸润麻醉。上直肌牵引固定缝线，角膜缘颞下方透明角膜内0.5mm处MVR刀穿刺，插入蝶形灌注针，打开灌注液。做10∶00-2∶00，5∶00-7∶00时钟位的角膜缘处球结膜切开，上方角膜缘后1.5mm板层切开巩膜，向前做隧道切口。穿刺入前房，扩大切口至人工晶状体直径大小。用10-0聚丙烯双线长针分别套进人工晶状体襻上的小孔，拉紧。双针分别从角膜缘进针，经瞳孔缘虹膜后，从角膜缘后1.2mm处出针，植入人工晶状体，拉紧两侧缝线。10-0尼龙线间断缝合角膜缘切口。在上下聚丙烯线出针点向后做“W”型埋线缝合后，不打结，剪断聚丙烯线，严密缝合球结膜。拔出前房内灌注针头。若眼压过低，可从灌注口注入平衡盐液，同时角膜切口板层内注入平衡盐液以封闭切口，必要时可缝合一针。

1.3 结果

1.3.1 术后视力（表1）28例均在安全稳定的眼压下一次悬吊成功，术后视力不同程度提高。

表1 28例患者手术前后视力分布情况 [例（%）]

1.3.2 并发症 术中未见明显并发症发生，术后早期均有程度不等的色素膜炎症反应。2例(7.1%)术后早期发生脉络膜脱离，经皮质类固醇药物治疗后复位。1例(3.6%)术后第二天眼内出血，经保守治疗后出血吸收，视力恢复。远期人工晶状体倾斜4例（14.3%），未见人工晶状体脱位。

2 讨论

随着玻璃体手术的不断发展，玻璃体晶状体切割术后的无晶状体眼逐渐增多。由于玻璃体术后有视网膜脱离的潜在可能，第一次手术同时植入人工晶状体有可能促进病变的发展，而术后一旦发生视网膜脱离，将给再次治疗带来困难，因此一般采用分次手术[1]。本组患者均在第一次手术后3个月以上行二期人工晶状体手术。术前仔细行三面镜检查，排除视网膜裂孔，对有视网膜裂孔的患者先行眼底激光治疗。对有眼底局部牵拉的病灶也可行预防性激光光凝。

前房型人工晶状体可直接放置在前房虹膜表面，不需缝线固定，手术操作相对简单，但由于其严重的并发症，现已较少使用。现在有虹膜夹持型的人工晶体植入取得了较好的效果，手术方便，并发症少，但他需要较健全的虹膜，而本组患者中有很多是外伤眼，多伴有角膜斑痕、瞳孔异常、虹膜缺损的改变，不适合植入虹膜夹持型的前房型人工晶状体。后房型人工晶状体缝线固定术，人工晶状体位于瞳孔后方，符合生理位置，光学效果好且相对稳定，对眼内组织如虹膜、前房角结构损伤小，在晶状体后囊破裂时被广泛应用。

玻璃体切割术后的无晶体眼，由于玻璃体腔被房水替代，术中液体极易从切口处流出，引起眼压突然降低，眼球塌陷，从而发生脉络膜脱离、视网膜脱离、眼内出血等严重并发症。本组采用角膜缘内0.5mm透明角膜切口，前房灌注下行人工晶状体缝线固定术，不仅减少了对眼后节的扰动，也减少了眼内出血等并发症。相比睫状体穿刺，前房穿刺操作简单，并发症少。前房穿刺口大小尽量与蝶形灌注针相符，就可不用缝线固定，减少对角膜的损伤，本组用MVR刀穿刺，不用扩张切口。在灌注管道上做适当粘连固定，防止误拉，否则容易脱出或穿刺口漏水，导致眼压过低。

常规的悬吊型人工晶状体襻固定处要做两个三角形巩膜瓣，起到覆盖固定缝线线结，防止缝线外露造成的眼内外通道，引起眼内感染。悬吊缝线的松紧也要注意，过松会使晶状体倾斜，影响术后视力的恢复，过紧易造成对睫状体的刺激，加重炎症反应甚至出现青光眼[2]。本组采用W型缝法埋藏缝线，大大减少了手术难度和手术时间；缝线不结扎，就不存在缝线过紧的问题，也避免了线结引起的反应。W型缝法使得固定缝线不会滑脱，防止了晶状体的倾斜、脱位，缝线转折点暴露在巩膜表面的线极少，有效防止了眼内炎的发生。本组随访6～24个月，未发现一例眼内感染患者。缝线时要注意每一针都要拉紧，以免引起缝线松动、人工晶状体倾斜等，影响术后视力。

临床实践中，要根据患者的具体病情选择手术时机。一般认为术后早期视网膜脱离复发常在1～2周内，晚期视网膜脱离复发多发生在术后3个月左右。

临床实践证明，二期后房型悬吊人工晶状体缝线固定术是治疗玻璃体切割术后低视力的安全、有效术式。

[1]龙崇德,闻祥跟,林晓峰,等.玻璃体切除术后眼内灌注下Ⅱ期人工晶体缝襻固定术[J].中国实用眼科杂志,2002,20(5):362-364.

[2]张杰,修方伟,张海霞.眼外伤晶体玻璃体切除术后Ⅱ期悬吊人工晶体植入术[J].山东大学耳鼻喉眼学报,2007, 21(2):174-176.