多排螺旋CT椎动脉造影与寰枢椎后路内固定方式选择的研究

樊国峰，董 巍，刘创建，陈胜乐，吴建伟，王增立

（中国石油天然气集团公司中心医院骨科，河北廊坊 065000）

多排螺旋CT椎动脉造影与寰枢椎后路内固定方式选择的研究

樊国峰，董 巍，刘创建，陈胜乐，吴建伟，王增立*

（中国石油天然气集团公司中心医院骨科，河北廊坊 065000）

目的应用64排螺旋CT椎动脉造影观察枕部椎动脉与寰椎毗邻关系，为颈枕部手术提供解剖形态依据，指导选择内固定方式。方法对91例被检查者行64排螺旋CT血管造影及三维重建检查，观察其各种解剖异常发生率。结果枕部椎动脉走行异常及寰椎骨性结构异常发生率较低，全部91例被检查者中，88例（96.7%）椎动脉自寰椎横突孔穿出，绕经寰椎侧块后方的椎动脉沟，转向上方经枕骨大孔进人颅腔，3例（3.3%）椎动脉沿寰椎下方经椎管内入颅；90例（98.9%）寰椎后弓骨性结构完整，1例（1.1%）发现寰椎后弓不连。结论64排螺旋CT血管造影及三维重建技术，可以为临床医师提供清晰直观的寰枕部解剖结构图像，为临床安全有效的治疗提供可靠依据。

体层摄影术，螺旋计算机；血管造影术；寰椎

颈椎损伤系指因直接或间接暴力所致的颈椎骨、关节及相关韧带的损伤，并常伴有脊髓和脊神经根损伤。对于此类患者，颈椎短节段融合固定已成为颈椎制动和治疗的首选方法，但手术难度和风险较大，故术前充分评估十分重要。借助术前的CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）检查，可以反映出大部分骨性标志和血管的解剖学细节，从而减少术中椎动脉的损伤，选择合适的内固定物。本研究的目的是通过64排螺旋CT椎动脉造影观察枕部椎动脉与寰椎毗邻关系，为颈枕部手术提供解剖形态依据，指导内固定物选择，降低手术风险，减少并发症。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2008年1月—2009年6月在我院行头颈部血管64排CTA被检查者。入选标准如下。①主要临床症状为颈部疼痛、活动受限，头晕；②无颈椎及周围组织器官重大外伤史及手术史；③无头颈部血管介入治疗手术史。符合条件的被检查者共91例，男性66例，女性25例，年龄31～72周岁，平均57.8岁。

1.2 仪器和试剂

1.2.1 仪器设备：Siemens Biograph TruePoint PET/ CT的64排螺旋CT部分，EZEM公司生产双筒高压注射器EMPOWER CTA。

1.2.2 主要试剂：碘帕醇注射液（浓度370mgI/mL，上海博莱科信谊药业有限责任公司），0.9%生理盐水。

1.3 检查方法：获取图像资料后，由2位高年资PET/CT医师进行观察。①选择多平面重建（multiplanar reformation，MPR）模式，层厚2mm；②上下移动横断面图像并前后移动冠状位图像，观察椎动脉走行异常及寰枕部骨性结构异常；③将CT图像数据进行三维重建，进一步观察各种异常发生情况。将观察到的数据进行对比，得出各种异常发生率。

2 结 果

枕部椎动脉走行异常及寰椎骨性结构异常发生率较低，全部91例被检查者中，88例（96.7%）椎动脉自寰椎横突孔穿出，绕经寰椎侧块后方的椎动脉沟，转向上方经枕骨大孔进入颅腔，3例（3.3%）椎动脉沿寰椎下方经椎管内入颅（图1）；90例（98.9%）寰椎后弓骨性结构完整，1例（1.1%）发现寰椎后弓不连（图2）。本研究未发现其他椎动脉走行异常及寰枕部骨性结构异常。

图1 椎动脉走行异常

图2 寰椎后弓不连续

3 讨 论

3.1 寰枢椎术前行CT检查的意义：各个体寰椎椎动脉沟深浅程度不一致，因此，为避免损伤椎动脉，在需要对枢椎进行固定的手术前，有必要对寰椎及枢椎进行薄层CT检查。有研究［1］发现，11.11%男性和9.3%女性（平均10.23%）寰椎椎动脉沟上方存在骨桥，即形成所谓的椎动脉管；另一项研究中认为此结构的出现率为10%［2］。因此有必要在术前对寰椎结构进行评估和测量。随着寰椎及周围结构的手术日益普及，外科医生有必要对寰椎的这一变异有更充分的认识，对于较薄的骨桥，CT三维重建是惟一的检测方式，同时该结构可能引起的临床表现有待于进一步研究。因为CT检查可以反映出大部分寰椎骨性标志的解剖学细节，故CT检查可以作为头颈部手术术前的诊断工具。Sekularf等［3］认为若多排螺旋CT检查未发现异常，则可以排除颈椎不稳的可能。Satoshi等［4］认为由于椎动脉分支的位置可能会有比较明显的差异，从而使其存在术中被损伤的危险。考虑到椎动脉及其分支的易损性，术前可考虑以CTA对其进行评估和测量。Kobayashi等［5］认为对于寰枕关节存在骨性结构异常的患者，其颅内或颅外椎动脉出现异常的概率较高。借助术前的CTA检查，我们可以准确地发现椎动脉的异常，从而减少术中椎动脉的损伤。Hong等［6］认为对于CT或MR检查中怀疑存在椎动脉变异的患者，有必要行三维CT造影以减少手术中的风险。Oetgen等［7］认为多发横突孔骨折和横突孔粉碎性骨折的患者常并发椎动脉损伤，因此这些患者应行椎动脉造影检查。

3.2 治疗寰枢椎不稳的常见后路手术方式：在目前的临床工作中，治疗寰枢椎不稳的常见后路手术方式有Gallie钢丝固定术、Brooks钢丝固定术、Halifax椎板夹固定术、Apofix椎板钩固定术、Magerl螺钉固定术、钉板固定术以及钉棒固定术等。Gallie钢丝固定术使用钢丝（或钛缆）从寰椎后弓下穿过，然后绑扎在枢椎棘突上，植骨块被钢丝压在寰枢椎后弓间。Brooks对Gallie的固定方法做了改进，将中线固定的一根钢丝，改为两侧分开的2根钢丝，钢丝在枢椎不再绑扎棘突，改为由椎板下穿过，提高了固定效果。但后路钢丝固定需要完整的寰枢椎后弓，且要求钢丝通过椎板下，因此在操作过程中有损伤硬膜囊、脊髓或血管的可能。Halifax椎板夹应用于寰枢关节后路内固定与Brooks钢丝内固定有相同的力学原理，但不须在枢椎椎板下穿钢丝或钛缆，损伤椎管内结构的危险相对较低。但是，将椎板夹的2个夹片连接固定难度较大，且容易发生内固定松动脱落等情况。Apofix椎板钩内固定器械将Halifax的螺钉连接改变为套筒状连接，操作难度降低。但这些内固定方式都需要完整的寰椎后弓结构。若寰椎后弓因外伤或先天性异常导致完整性中断，则不适宜选用此类内固定方式。Magerl螺钉内固定术用螺钉经枢椎椎弓峡部进入寰椎侧块，形成经寰枢侧块关节的螺钉固定。螺钉经寰枢侧块关节固定，不进入椎管，对椎管内组织的威胁比前述固定方法小，有学者［8］将其与Apofix椎板钩内固定联合应用，取得了良好的效果，但由于螺钉需通过寰枢椎侧块关节，使其有损伤椎动脉的可能。Goel钉板固定术以及Hams钉棒固定术通过在寰枢椎侧块分别安置螺钉，并用板或棒连接系统进行固定，从而避免穿过寰枢侧块关节，使得螺钉的通道容易避开椎动脉，降低了螺钉损伤椎动脉的风险，但需要对寰枢椎两侧结构进行解剖分离以便植入螺钉，故有可能对寰枢椎两侧结构造成损伤。有研究［9］曾报道Magerl螺钉结合Gallie钢丝内固定失败后，行Goel钉板固定术或Hams钉棒固定术取得良好效果。但也有学者［10］认为，Hams钉棒固定术与Gallie钢丝固定术，在临床效果上无明显区别。

本研究显示：①被检查者中1.1%（1/91）寰椎后弓骨性结构不连续，此类人群若术前未能发现其解剖结构异常，而接受后路钢丝固定或椎板夹、椎板钩内固定手术，术后则可能因应力集中导致寰椎后弓骨折，内固定失败。因此，选择Magerl螺钉或Goel钉板内固定、Hams钉棒内固定较为适宜。②被检查者中的3.3%（3/91）有一侧椎动脉未经寰椎椎动脉沟走行，而从寰椎下方经椎管内入颅，此类人群若术前未能明确椎动脉走行异常，则术中风险较大，若行后路钢丝固定或椎板夹、椎板钩内固定手术，则可能损伤椎管内走行的椎动脉；若行Magerl螺钉或Goel钉板内固定、Hams钉棒内固定术，则可能在对寰枢椎两侧结构进行解剖分离过程中损伤椎动脉。

综上所述，多排螺旋CT血管造影及三维重建技术，可以为临床医师提供清晰直观的寰枕部解剖结构图像，为临床安全有效的治疗提供可靠依据。

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（本文编辑：刘斯静）

R683.2

A

1007-3205（2012）07-0825-03

2011-12-27；

2012-02-22

樊国峰（1968-），男，满族，河北承德人，中国石油天然气集团公司中心医院副主任医师，医学学士，从事骨科疾病诊治研究。

*通讯作者

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.07.030