高强度聚焦超声治疗硬纤维瘤的初步疗效观察

胡文莉，焦玉冰，张 浩，进克效，庄开颜

（1.空军航空医学研究所附属医院热疗中心，北京100089；2.空军航空医学研究所附属医院外一科，北京100089）

高强度聚焦超声治疗硬纤维瘤的初步疗效观察

胡文莉1，焦玉冰1，张 浩2，进克效1，庄开颜2

（1.空军航空医学研究所附属医院热疗中心，北京100089；2.空军航空医学研究所附属医院外一科，北京100089）

目的探讨高强度聚焦超声治疗硬纤维瘤的有效性及安全性。方法采用FEP-BY02型高能聚焦超声肿瘤治疗仪治疗硬纤维瘤患者25例，共530次（平均每例21.2次）。结果完全缓解5例（20.0%），部分缓解10例（40.0%），稳定6例（24.0%），进展4例（16.0%）。治疗前肿瘤最大直径为（5.91±3.90）cm，治疗后为（5.35± 3.58）cm，差异有统计学意义（P＜0.01），肿瘤最大双径截面积平均缩小率为19.8%。治疗后超声靶区组织回声明显增强，肿瘤与正常组织边界清晰，CT检查示CT值明显增加，增强无强化或少许轻度强化。结论高强度聚焦超声治疗硬纤维瘤是一种安全、有效的新方法。

纤维瘤病，侵袭型；超声检查；治疗结果

硬纤维瘤（desmoid tumor）又称侵袭性纤维瘤病（aggressive fibromatosis）、韧带样纤维瘤或肌腱膜瘤样纤维组织增生等，是一种少见的起源于筋膜和肌肉腱膜间叶组织的具有局部侵袭为特征的软组织肿瘤，极易复发，复发后再次手术难度增加。目前硬纤维瘤的治疗以手术切除为主，对术后复发及不能手术患者缺少有效治疗方法。高强度聚焦超声治疗（high intensity focused ultrasound，HIFU）是一种无创性体外治疗肿瘤的新技术，具有无创、有效、安全的优势。我们采用HIFU治疗硬纤维瘤25例，取得较满意疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2008年6月—2012年1月我院门诊及住院诊断为硬纤维瘤的患者25例，男性13例，女性12例，年龄11～62岁，平均34.2岁。均经穿刺活检或手术得到病理诊断。其中手术后复发23例，初次治疗2例；腹壁外纤维瘤19例（肩背部9例，小腿6例，肩部及上肢多发4例），腹腔内和肠系膜纤维瘤6例。腹壁外纤维瘤临床症状主要为不能推动且无波动的结节或条索样硬性肿块及对周围组织产生压迫引发疼痛、麻木等相关症状，15例侵袭相邻关节致功能受限（其中肩关节9例、肩关节及肘关节3例、膝关节功能受限3例）。腹腔内纤维瘤患者表现为腹部包块、腹痛、腹胀，纳差。共治疗病灶40个（1个病灶14例，2个病灶7例，3个病灶4例）。病灶因部位不同，体积大小不一，横截面2cm×2cm～24cm×22cm。本组病例随访3～28个月，平均随访20.1个月。

1.2 治疗方法：①采用GE Logiq5型超声诊断仪定位。②采用北京源德公司FEP-BY02型高能聚焦超声肿瘤治疗机治疗，该机由组合治疗头、定位监视装置、超声功率源、治疗运动控制装置、治疗床及脱气水装置等组成。治疗超声频率为1.1MHz±15%，焦点处最大声强不小于107W/m2（1 000W/cm2），有效治疗深度3～15cm，治疗中超声波传播介质为脱气自来水，物理辐射焦点大小为3mm×3mm× 8mm。各部分均由计算机系统控制，采用间断发射方法，具有自动完成肿瘤病灶定位、范围确定、靶区三维立体扫描治疗、实时监控，以分析治疗效果和治疗剂量反馈控制等功能。同时，还可以检测治疗靶区表面有无损伤。

1.3 治疗过程及参数：①根据综合性影像学检查确定病灶的位置、大小、形态、与邻近器官的关系，确定治疗范围。②无需麻醉，四肢、躯干、腹腔肿瘤多采取俯卧位，应用上波源治疗；盆腔肿瘤采取坐位，应用下波源治疗。③治疗时应用机载超声仪进行定位和靶向引导，确定肿瘤大小、形态及邻近组织的关系，技术指标视病区组织结构、功能状态而定。④输出功率100～1 000W，发射时间30～50ms，占空时间30～50ms，发射次数30～50次。⑤应用点累积形成治疗阵，覆盖预定靶区。⑥治疗时间间隔24h，并通过分次治疗，尽可能完全覆盖肿瘤组织。

1.4 疗效判定：（1）客观疗效和不良反应评价标准，于治疗前15d以内及治疗后60d进行B超、CT检查，并测量肿瘤最大径线及最大双径截面积。参照WHO标准。①完全缓解（comPlete resPonse，CR），治疗后CT值明显升高，B超检查治疗部位回声明显增强或肿块消失。彩色多普勒（color DoPPler flow imaging，CDFI）检查显示肿瘤区彩色血流消失，临床症状明显改善或消失。②部分缓解（Partial resPonse，PR），超声检查治疗部位回声有增强，CDFI可见少许点状血流，临床症状有改善。③稳定（stable disease，SD），超声检查治疗部位回声无明显改变，CDFI血流无明显减少，临床症状有改善。④进展（Progress disease，PD），超声检查肿瘤有增大趋势，CDFI血流供应丰富，临床症状无改善。近期有效率=（CR+PR）%。（2）疼痛强度变化，疼痛按视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）［1］，采用中华医学会疼痛学会监制的VAS卡，在卡中心刻有数字的10cm长线上有可滑动的游标，两端分别表示“无痛”（0分）和“最剧烈的疼痛”（10分）。患者面对无刻度的一面，将游标放在当时最能代表疼痛程度的部位，医生面对有刻度的一面，并记录疼痛程度。治疗前、治疗后分别进行疼痛强度评分。

1.5 统计学方法：应用SPSS11.0软件进行数据分析，计量资料以¯x±表示，治疗前后比较采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床转归：①CR 5例（20.0%），PR 10例（40.0%），SD 6例（24.0%），PD 4例（16.0%）。近期有效率60%。1例盆腔硬纤维瘤术后复发行HIFU治疗获得CR，肿瘤体积缩小＞50%（图1A，B），腹痛消失，恢复劳动能力，已随访28个月，病情稳定。2例颈肩部硬纤维瘤（图2，3）于针刺细胞学活检后病理确诊，因考虑病变累及臂丛，手术不能完全切除，首次治疗采用HIFU，疼痛消失，肩关节活动明显改善，B超示肿物缩小均＞20%，回声明显增强，分别随访20个月和25个月，疗效稳定，判定为PR。1例腹盆腔硬纤维瘤患者术后5年复发，增强CT检查示腹盆腔内多个巨大有分隔的团块状高密度影，推移内脏，脊柱向右移位（图4），HIFU治疗后获得SD，腹痛、腹胀减轻，进食增加，复查CT肿瘤稍减小，随访24个月病情稳定。但仍有4例判定为PD，其中1例腹腔内纤维瘤，腹腔内病灶位于升结肠右侧，侵及升结肠、右肾筋膜、右侧腹壁。因侵犯腹膜及肠道，引起肠梗阻，于治疗后第11个月死亡。2例肩部及上肢硬纤维瘤，反复复发，多次手术切除治疗，病灶数目多且侵及肩、肘关节，致关节功能明显受损，上肢活动受限，治疗时肢体不能按要求摆放，上肢内侧病灶不能有效治疗，效果不佳。1例小腿部硬纤维瘤侵犯膝关节（图5），超声示肿瘤体积大，侵犯膝关节，CDFI示血流信号丰富，HIFU治疗后3个月仍感小腿部疼痛，肿瘤较前增大，判定为PD。②HIFU治疗止痛效果显著。治疗前疼痛强度评分为（4.96±1.51）分，治疗后为（2.80±1.30）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。

图1 盆腔硬纤维瘤A.治疗前CT增强可见周边强化；B.治疗后体积明显缩小，增强无强化Figure 1 Desmoid tumor in PelvicA.Before treatment enhanced CT showed PeriPheral enhancement；B.After treatment，tumor volume was significantly reduced，enhanced CT showed no enhancement

图2 颈肩部硬纤维瘤（超声）Figure 2 Desmoid tumor in shoulder and neck（ultrasound）

图3 颈肩部硬纤维瘤（CT）Figure 3 Desmoid tumor in shoulder and neck（CT）

图4 腹盆腔内巨大硬纤维瘤（CT）Figure 4 Abdominal and Pelvic huge desmoid tumor（CT）

图5 小腿部硬纤维瘤侵犯膝关节（超声）Figure 5 Desmoid tumor involved the knee of right lower leg（ultrasound）

2.2 治疗前后超声声像图改变：治疗前硬纤维瘤表现为肌肉软组织内偏低回声为主的混合回声，无包膜，13个病灶表现为边界清楚，形态规则，27个病灶表现为形状不规整，边界欠清，可呈爪形向周围浸润。CDFI显示22个病灶血流信号稀疏，18个病灶可见丰富血流信号。治疗后靶区回声明显增强，肿瘤与正常组织边界清晰。

2.3 治疗前后CT检查结果：治疗前腹壁外硬纤维瘤CT平扫表现为肌肉稍低密度或等密度软组织肿块影，部分与肌肉分界不清，密度均匀或不均匀，增强扫描动脉期病灶呈不均匀强化，静脉期持续强化，延迟期强化最明显。腹腔内硬纤维瘤表现为类圆形不均匀软组织影，边界不清，周围脂肪间隙模糊。HIFU治疗后，肿瘤肿块影缩小，边界清晰，密度及CT值增加，增强后病灶无强化或少许轻度强化。

2.3 治疗前后肿瘤最大截面积的变化：治疗前肿瘤最大直径为（5.91±3.90）cm，治疗后为（5.35± 3.58）cm，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后2个病灶最大双径截面积缩小率＞50.0%，6个病灶＞30.0%～50.0%，14个病灶为＞20.0%～30.0%，7个病灶为＞10.0%～20.0%，9个病灶为0%～10.0%，2个病灶，继续增大，平均为19.8%。

2.4 不良反应及并发症：治疗中出现不同程度局部疼痛或神经反射痛4例，调整治疗剂量后，症状消失。无皮肤灼伤、出血、周围组织和神经损伤等严重并发症发生。

3 讨 论

硬纤维瘤以纤维结缔组织良性增殖并局部侵袭为特征［2］，常呈浸润生长，粘连包绕神经、血管，侵犯肌肉骨骼，手术不易切净，易局部复发。占所有肿瘤的0.03%，占软组织肿瘤的3%。大多数学者［3］认为硬纤维瘤属于良性病变。但有学者［4］认为硬纤维瘤是低度恶性肿瘤，因为其病灶内存在纤维母细胞增生活跃，核肥大且有轻度异型和核分裂像；手术后易局部复发，甚至可以远处转移；而且同时具有良恶性表现，压迫周围组织及侵蚀破环周围组织［5］。根据肿瘤发生的部位分为腹壁纤维瘤、腹壁外纤维瘤、腹腔内和肠系膜纤维瘤病三大类，其中腹壁外纤维瘤最多。

广泛局部切除或根治性切除术仍是硬纤维瘤的首选方法，但由于肿瘤缺乏包膜且呈浸润性生长，术中很难判断肿瘤边界及切除范围，加之肿瘤较大，往往为保全肢体或器官功能而致手术切除不全。而且对那些侵犯重要血管和神经的肿瘤，手术也不能完全切除。局部复发率20%～70%［6］，甚至达100%。Micke等［7］统计复发率与切缘状况有密切关系。复发一直是临床上困扰的问题。目前对无法行广泛切除的患者及复发不宜手术的患者可行化疗和放疗，但化放疗存在骨髓抑制、消化道反应等严重不良反应，放疗对年轻人或儿童可能会造成一定的迟发并发症，主要包括肢体挛缩、生长障碍、继发恶变［8］。

HIFU治疗是近年来兴起的一种无创性体外治疗肿瘤的新技术［9］。其原理：①利用超声具有的可聚焦性、组织穿透性和方向性等特点，将体外低能量超声发射聚焦于体内靶区，在0.5～1.0s内聚升至70～100℃，使焦域处肿瘤靶组织发生凝固性坏死，而周围组织极少或不受损伤，从而达到无创"切除"肿瘤的目的［10］。②高能量的声波震动使肿瘤细胞坏死。③在治疗区形成瞬间空化效应，使靶区内细胞的膜性结构产生瞬态压缩和膨胀，直至崩溃，导致细胞器破裂，溶解坏死，即时杀灭肿瘤［11］。

我们在治疗中体会是有良好超声通道的硬纤维瘤为HIFU治疗的适应证。硬纤维瘤主要由增生的纤维母细胞和胶原纤维组成，病灶内均为细小的毛细血管网而无较粗大的血管，这样的病理特点决定了HIFU在瘤体内产热多，在局部升温快，硬纤维瘤对其较敏感。而且这种非侵入性的治疗避免了肿瘤沿手术创面播散复发的风险，因此可获得较满意的疗效。本组病例达到完全缓解5例，部分缓解10例，近期有效率60.0%，止痛效果也很显著。我们总结治疗经验如下：①为防止复发，尽可能达到“完全切除”，治疗时在保全功能的前提下尽量将肿瘤完全覆盖并扩展至周边2～3cm范围内。1例颈部及后胸壁复发的硬纤维瘤患者，HIFU治疗后病灶缩小，二次手术切除病灶，术后病理结果显示为坏死破碎组织。②避开重要脏器和神经。硬纤维瘤易将周围的神经包绕，在治疗时神经纤维经常被覆盖在靶区内，患者会出现疼痛、麻木并沿神经传导。我们根据患者的反应立即降低超声功率至最小剂量，防止损伤神经组织。1例左颈肩、胸壁多发硬纤维瘤患者，术后复发多个病灶，且体积较大，颈肩部肿瘤致肋骨及左肩胛骨下缘骨质压迫吸收改变，并突入胸腔内，紧邻肺动脉及右心房，治疗时考虑心脏舒缩的影响，治疗时定位要格外谨慎，务必于心脏舒张期确定治疗范围，防止损伤心肌组织。③合理控制聚焦超声的治疗剂量，可对肿瘤产生安全有效的控制。四肢的部分硬纤维瘤紧邻皮下组织，要掌握好治疗功率，防止出现皮肤灼伤等并发症。本组无皮肤灼伤、出血、周围组织和神经损伤等严重并发症发生。

本组病例中23例为术后复发，2例于针刺细胞学活检后病理诊断为颈肩部硬纤维瘤，手术不能完全切除，首次治疗采用HIFU，疼痛消失，肩关节活动明显改善，B超示肿物缩小均＞20%，回声明显增强，分别随访20个月和25个月，疗效稳定。提示HIFU不仅可以作为硬纤维瘤术后复发的治疗方法，也可以作为首次治疗。

HIFU治疗硬纤维瘤安全、有效、无创，但作为一种新技术，其疗效和并发症仍需进一步大样本临床研究观察。

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（本文编辑：赵丽洁）

THE INITIATORY THERAPEUTIC EFFICACY OF HIGH-INTENSITY FOCUSED ULTRASOUND ON DESMOID TUMOR

HU Wenli1，JIAO Yubing1，ZHANG Hao2，JIN Kexiao1，ZHUANG Kaiyan2
（1.Thermal Therapy Center，Air Force Institute of Aviation Medicine Affiliated Hospital，Beijing 100089，China；2.The Frist Department of Surgery，Air Force Institute of Aviation Medical Affiliated Hospital，Beijing 100089，China）

ObjectiveTo evaluate the clinical theraPeutic effect and safety of high-intensity focused ultrasound（HIFU）for treatment of desmoid tumors.MethodsFEP-BY02-tyPe HIFU tumor theraPy instrument was aPPlied on 25 Patients with desmoid tumors for treatment.All Patients were treated 530 times（21.2 times Per Patient）.Results：Five cases（20.0%）had comPlete resPonse，10 Patients（40.0%）had Partial resPonse，6 Patients（24.0%）was stable，but 4 case（16.0%）had Progression. Before treatment，the maximum tumor diameter was（5.91±3.90）cm，after treatment，the maximum tumor diameter was（5.35±3.58）cm，the difference was statistically significant comPared with before treatment.ResultsThe rate of the decreased largest tumor cross-sectional area was 19.8%.The echo of ultrasound target region was increased after treatment.The boundary between the tumor and normal tissue was sharP.CT examination showed CT value increased significantly.Enhanced CT showed no enhancement or a little slight enhancement.ConclusionHigh-intensity focused ultrasound is an effective and safe method in the treatment of desmoid tumors.

fibromatosis，aggressive；ultrasonograPhy；treatment outcome

R735.7

A

1007-3205（2012）05-0537-04

2012-02-14；

2012-04-26

胡文莉（1971-），女，山西永济人，空军航空医学研究所附属医院副主任医师，医学硕士，从事超声诊断和治疗研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.05.016