hsCRP和血浆D-二聚体联合测定在骨科创伤患者术前体外诊断深静脉栓塞中的应用

张建英，徐冉行，姚亚萍

（1.浙江省宁波市眼科医院检验科，浙江宁波315040；2.浙江省宁波市第六医院检验科，浙江宁波315040）

hsCRP和血浆D-二聚体联合测定在骨科创伤患者术前体外诊断深静脉栓塞中的应用

张建英1，徐冉行2*，姚亚萍1

（1.浙江省宁波市眼科医院检验科，浙江宁波315040；2.浙江省宁波市第六医院检验科，浙江宁波315040）

目的探讨骨科创伤患者术前可疑深静脉栓塞（deep venous thrombosis，DVT）与超敏C反应蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hsCRP）及血浆D-二聚体（D-dimer）的关系，发现一种有效排除骨科创伤患者术前临床高度可疑DVT患者的路径。方法2009年6—12月骨科住院患者187例，已排除合并有对DVT有肯定影响因素的患者。术前根据下肢DVT危险度（Wel1s）评分表进行评分分组：低危组，分值＜1分；危险组，1分≤分值≤2分；高危组，分值＞2分。术前1～2d，进行彩色超声多普勒检查双下肢深静脉，同时抽静脉血进行hsCRP和D-dimer联合检测，分别记录结果。通过循证医学的方法验证、评价hsCRP及D-dimer联合检测指标结合Wells评分对骨科创伤患者术前排除诊断DVT的初步预测效果。结果血浆D-dimer的cut-off值1 575mg/L和hsCRP的cut-off值4.71mg/L，灵敏度和阴性预测值达到了100%，同时提高了特异度和阳性预测值。结论hsCRP、D-dimer联合测定可用于骨科创伤患者术前DVT的早期预测，对相当一部分患者可以取消费时、费力的超声检查以及后续的检查。

创伤和损伤；静脉血栓形成；C反应蛋白质

骨科创伤患者，尤其是严重创伤患者，因下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）脱落引起肺栓塞而致患者死亡的报道屡见不鲜［1-2］。当前判断骨科创伤患者术前血栓形成可能性和手术时机的选择日益受到重视，而各种检测指标如血浆D-二聚体（D-dimer）作为评价凝血纤溶系统功能的客观指标，已被广泛应用DVT的辅助诊断［3］。但是灵敏度和阴性预测值还达不到100%，存在一定的漏诊率［2］。因此，目前对骨科创伤患者术前疑似DVT患者的首要策略是排除疾病，我们通过超敏C反应蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hsCRP）和血浆D-dimer联合测定提高灵敏度和特异性，进一步确定DVT的诊断，从而有效排除临床上高度可疑骨科创伤患者术前的DVT患者，避免费时并且节约成本。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2009年6—12月浙江省宁波市第六医院骨科创伤住院术前患者187例，男性122例，女性65例，年龄26～91岁，平均（47.7±15.1）岁，诊断均结合临床表现、影像学和实验室检查结果，符合文献［4］标准。同期收集非DVT的骨科创伤住院患者312例，男性200例，女性112例，年龄19～88岁，平均（37.9±16.1）岁，均排除血栓性疾病。正常对照60例均为健康体检人员，男性35例，女性25例，年龄22～52岁，平均（35.1±4.2）岁。

1.2 hsCRP和D-dimer检测：所有患者于术前1d健康体检者于体检当天采静脉血1.8mL，用109mmol/L枸橼酸钠0.2mL抗凝，4 000r/min离心10min，分离出乏血小板血浆，分装并贮于-70℃待用。采用法国生物梅里埃公司全自动免疫分析系统及原装配套试剂盒，以荧光酶免定量测定D-dimer。同时采用增强免疫透射比浊法（immune transmission turbidity）检测hsCRP（试剂由宁波普瑞柏公司提供），具体操作按试剂盒说明进行。

1.3 研究方法：首先对既往无血栓形成病史的下肢骨折住院患者术前（合并其他部位骨折者也纳入统计组）根据下肢DVT危险度（Wells）评分表［5］进行评分并分组。低分组，分值＜1分；危险组，1分≤分值≤2分；高危组，分值＞2分。对hsCRP和D-dimer数据进行分析，以了解其对DVT的临床意义和诊断价值。

1.4 下肢DVT的诊断标准：①静脉腔内强弱不等的实性回声，部分或全部占据血管腔；②探头加压，静脉管腔不变瘪或部分变瘪；③深静脉完全栓塞时，脉冲和彩色多普勒在病变处或其近、远端均不能探及血流，挤压远侧肢体后，血流不增加；④静脉被部分栓塞时，脉冲多普勒在非栓塞部位探及到的血流信号为不随呼吸运动变化的连续性血流频谱；⑤彩色多普勒显示血流充盈缺损，部分病例仅在挤压远端肢体后，才可见细小血流通过。符合以上条件之一者即诊断为DVT患者。

1.5 统计学方法：应用SPSS13.0统计学软件包进行数据统计。描述性资料采用频数分析，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 参与研究者临床特点：2组性别、年龄、吸烟、饮酒、肥胖等差异无统计学意义（P＞0.05），但高血压比例在非DVT组中明显高于DVT组。见表1。

表1 参与研究者临床特点比较（例数，%）

2.2 D-dimer、hsCRP最佳cut-off值的确定：D-dimer用于诊断DVT的ROC曲线下面积为0.802，95%可信区间值为0.780～0.824（P＜0.01）。综合分析当cut-off值为1 574μg/L时为最佳，此时DVT检测的灵感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值较高。hsCRP诊断DVT的ROC曲线下面积为0.582，95%可信区间0.537～0.627（P＜0.01）。显示最佳（最小假阴性和假阳性结果）cutoff值为4.71mg/L。此外，D-dimer与hsCRP呈中度相关（r=0.608，P＜0.01）。

2.3 D-dimer、hsCRP检查结果比较：187例患者根据下肢DVT临床Wells评分，低度可能性者99例（52.9%），中度可能性者60例（32.1%），高度可能性者28例（15.0%）。最后38例患者经下肢加压静脉超声检查诊断为DVT。非DVT组D-dimer明显高于正常对照组（P＜0.01）。见表2。

表2 不同组别D-dimer、hsCRP值比较

2.4 D-dimer联合hsCRP诊断DVT的准确性与D-dimer单独测定时的比较：D-dimer联合hsCRP诊断的准确性高于D-dimer单独测定（在100%灵敏度和100%阴性预测值下比较时，特异度和阳性预测值增加了5.4%和3%），见表3。

表3 以D-dimer cut-off值、hsCRP cut-off值为标准得到的灵敏度、特异度、阴性预测值和阳性预测值（%）

3 讨 论

DVT形成是住院骨科创伤患者的一种常见病，约占栓塞患者发病总量的50%［1］。国外文献报道每年其发展成肺栓塞引起的病死率达0.5‰［3］，特别是术中死亡。为降低其发病率及术中病死率，早期预防、准确的诊断至关重要。以往的诊断主要根据临床表现和静脉造影［2-4］，但造影具有一定的侵入性，注射造影剂有一定的不良反应，严重者可使血栓加重且价格昂贵，应用受到一定限制。近年来，彩色多普勒超声逐渐成为诊断DVT的首选方法，其具有无创和可重复检查的特点，诊断符合率为97%，然而仍属于影像学诊断，且费用较高且有一定的漏诊率。当前通过测定血浆D-dimer含量，则可以判断体内有无DVT，而现实的状况是D-dimer水平在诸多非血栓性疾病中升高，包括近期大手术、外伤、妊娠、恶性肿瘤等均可出现D-dimer升高，而且不同时期结果也不同，从而限制其在住院骨科创伤患者上的应用。另外，还存在较高的假阳性率和假阴性率，诊断效率不高，导致一定的漏诊率和误诊率。CRP是当组织发生炎症或损伤时由巨噬细胞释放白细胞介素-1、肿瘤坏死因子-α等炎症递质刺激肝脏合成的维生素K依赖性蛋白，在血栓调节蛋白和Ca2+存在时被凝血酶激活为活化的CRP，具有调理炎症部位反应、抗凝及促纤溶等作用［5-7］。但CRP单独检测用于DVT的诊断效率不高［8-9］。因此，如何选择合适的时机、寻找灵敏度和阴性预测值最大性价比的诊断策略来确定骨科创伤可疑DVT患者特别是术前排除DVT的方法，是一个重要研究课题。

本研究结果显示，D-dimer诊断DVT的ROC曲线下面积达0.802（P＜0.01）。说明D-dimer是一个较理想的DVT诊断指标，但D-dimer是一个灵敏度、阴性预计值较佳度而特异度不足的指标，所以临床常用其灵敏度、阴性预测值高的特点用来排除DVT。同时非DVT组D-dimer明显高于正常对照组（P＜0.01）。说明住院骨科创伤患者D-dimer正常参考水平参照正常对照是不合适的。另外，我们还观察到其水平随病情而动态变化。

hsCRP诊断DVT的ROC曲线下面积达0.582，确定hsCRP的排除诊断DVT的截断点为4.71mg/L，说明hsCRP单独使用不是一个较理想的DVT诊断指标；D-dimer与hsCRP呈中度相关（r= 0.608，P＜0.01），DVT患者中、高概率组hsCRP浓度明显高于低概率组（P＜0.01）。目前对测定疑似DVT患者CRP浓度可能是有价值的报道有持肯定或否定的意见［6-8］。但是，对hsCRP测定的应用无论是单独或是与D-dimer联合测定还未进行过调查。

本研究中我们主要比较了D-dimer、D-dimer联合hsCRP排除DVT风险患者DVT发生的诊断方法，结果D-dimer联合hsCRP性诊断的准确性高于D-dimer单独测定，当D-dimer（cut-off值为1 575μg/L）和hsCRP（cut-off值为4.71mg/L）联合测定时，对DVT的灵敏度和阴性预测值增加至100%，排除率为21%。我们发现使用联合测定可提高特异度和阳性预测值。表明hsCRP测定联合方法能够真正提高D-dimer测定的准确度。

综上所述，D-dimer、hsCRP作为排除DVT的早期筛查指标，特别是当D-dimer（cut-off值为1 575μg/L）和hsCRP（cut-off值为4.71mg/L）联合测定时，对DVT的灵敏度和阳性预测值增加至100%。可见在排除DVT方面D-dimer联合hsCRP灵敏度较高，D-dimer可作为首选初筛DVT使用。综合考虑，我们建议临床Wells评分为高、中概率的骨科创伤患者术前按以下步骤来排除DVT：①测定患者血浆标本的D-dimer；②评价测定结果；③如果D-dimer浓度大于等于预示cut-off值，不能排除DVT；④如果D-dimer浓度低于上述cut-off值，按照⑤作进一步测定；⑤测定CRP；⑥评价测定结果，CRP浓度低于预示cut-off值，排除DVT。

结果证实D-dimer与hsCRP联合检测，如果两者都低于预示cut-off值，可以排除DVT。由于hsCRP水平与评价临床表现的Wells积分之间的相关性，显然D-dimer与hsCRP联合检测仅需要通过生化指标评价患者，因此对相当一部分患者可以取消费时、费力的超声检查以及后续的检查。

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（本文编辑：赵丽洁）

R641

B

1007-3205（2012）12-1473-03

2011-12-16；

2012-04-03

张建英（1972-），女，浙江宁波人，浙江省宁波市眼科医院副主任检验师，从事临床生化检验研究。

*通讯作者

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.12.043