人工膝关节置换术治疗重度膝骨性关节炎的临床疗效

桂召柳，吴天亮，赵广超，曹松松

(芜湖市第二人民医院 骨科，安徽 芜湖 241000)

随着人口逐渐的老龄化，60岁以上患膝关节骨性关节炎的发病率达30%，所导致的膝关节疼痛、畸形及活动障碍严重影响了老年人的日常生活，伴随生活水平及对生活质量要求的不断提高，积极手术治疗是改善症状的主要方法［1］。在膝骨性关节炎早期，保守治疗及关节镜清理术可延缓病情的发展，对于重度膝关节炎，软骨破坏严重，关节间隙明显狭窄，甚至消失、内翻或外翻、屈曲挛缩畸形严重，关节活动明显受限，因而探讨重度膝骨性关节炎的治疗意义更大。人工膝关节置换术已不断成熟发展，是一种安全、有效地缓解疼痛及改善生活质量的方法［2］。我院自2008年1月～2011年5月对15例(16膝)重度骨性关节炎患者行人工全膝关节置换术，临床效果满意。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共15例，男5例，女10例;年龄59～85岁，平均(75.5±11.4)岁;均为重度骨性关节炎患者，其中单侧左膝9例，单侧右膝5例，双膝1例。严重膝内翻10例，严重膝外翻6例，重度屈曲畸形10例，病程11个月～40年。采用的假体为后稳定型假体。

1.2 术前准备 术前详细的全面检查，请相关科室会诊，控制高血压、糖尿病及相关伴发疾病，必要时请麻醉科会诊，共同制定术前治疗计划，常规摄站立位双下肢全长正位片，术前30 min静滴抗生素。

1.3 手术方法 采用仰卧位，膝关节正中纵行切口，髌内侧旁进入关节，先进行滑膜、骨赘切除、松解内外侧挛缩的软组织，翻开髌骨使股骨远端和胫骨近端关节面完全暴露，切除前后交叉韧带和半月板，再进行胫骨、股骨的截骨，股骨截骨面保持外翻5°～7°，外旋 3°，胫骨截骨面后倾 5°，均未行髌骨置换，修整髌骨软骨面，电刀沿髌骨周围烧灼以阻断神经支配，减少术后膝前疼痛率的发生。安装假体试模，了解下肢力线、关节松紧、内外翻稳定度及髌骨轨迹。用0.05%碘伏及大量清水彻底冲洗关节腔，调配带抗生素的骨水泥，安装胫骨和股骨假体，置引流管一根，屈曲位缝合伤口，下肢弹力绷带包扎。

1.4 术后处理及康复指导 术后记录引流量，48 h后拔除引流管，抗生素预防应用3～5 d，术后常规5 000单位的低分子肝素钠10 d。术后6 h指导行股四头肌等长收缩训练，第3天开始利用CPM机被动功能锻炼及主动锻炼，术后1周扶助行器下地负重锻炼。术后及出院后定期复查X线片(见图1)。

1.5 评分标准 术前及术后末次随访采用HSS(hospital for special surgery)评分标准［3］。总分＞85分为优，70～84分为良，60～69分为一般，﹤60分为差。

2 结果

本组病例均获随访，随访6～40个月，按HSS评分标准，术前平均为(49±4.72)分，末次随访平均为(87±8.32)分，其中优10膝(62.5%)，良5膝(31.3%)，可1膝(0.63%)，优良率93.8%，膝关节活动度术前平均62.45°，膝关节伸直均为0°，屈曲为85°～129°。本组1例男性患者术后麻醉谵妄，自动出院，功能锻炼欠佳，膝关节活动度＜90°。术后2例患者发生深静脉血栓形成，经抗凝及对症处理后痊愈，3例术后短期内膝关节疼痛不适，指导锻炼及理疗后好转，无膝关节感染、肺栓塞、假体松动等并发症发生。

图1 左膝骨性关节炎患者X线片

3 讨论

3.1 适应证和禁忌症 掌握适应证:①膝关节各种炎症性关节炎，如骨性关节炎、类风湿性关节炎;②创伤性关节炎、血友病性关节炎;③膝关节骨肿瘤或滑膜良性肿瘤;④感染性关节炎;⑤缺血性骨软骨坏死性病变，部分学者认为髌骨关节骨性关节炎也可行膝关节置换术。禁忌症:①膝关节周围肌肉瘫痪，肌力不足并发症多;②膝关节融合于功能位，无明显疼痛或畸形症状;相对禁忌症包括肥胖、基础疾病多，不能耐受手术，患者年纪轻，术后活动量大［4］。本组15例患者病程长，疼痛、畸形明显，日常生活受限明显，术中见关节退变明显，关节软骨脱落，软骨下骨硬化坏死，保守治疗及部分关节镜手术后症状无明显改善，行置换术后临床症状改善明显。

3.2 早期康复锻炼 术后患者由于切口疼痛、肿胀的影响，主动功能锻炼配合欠佳，但适当的锻炼可促进手术部位血液及关节滑液的循环，有利于缓解肿胀及疼痛;且被动运动可不断将刺激信号经关节囊的神经末梢上传到神经中枢，抑制痛觉的上传，使患者痛阈上调，有利于缓解疼痛。更多学者强调主动指导锻炼及正确的CPM机锻炼对患者肢体机能的恢复，防止关节僵直，牵拉挛缩组织，避免粘连，促进下肢血液循环，防止深静脉血栓形成和栓塞起到重要作用，但CPM速度快慢的作用较少研究。李小六［5］认为首次CPM治疗设置的运动速度为仪器最大速度的1/2，第2、3天为最大速度的2/3，第4天以后为最大速度;初次活动范围为0～45°，每天连续使用2 h，每次治疗按每5～15min增加1°，每天增加活动范围为10°，次日以前1 d治疗结束后的最大角度为起点，再循环渐进增加此方法膝关节活动度优于对照组。本组病例除1例患者不主动配合治疗外，其余患者按正确锻炼指导，术后临床疗效及关节活动度满意，与其他学者报道相似［6］。

3.3 手术体会 手术指征的掌握、术前详细的计划、围手术期管理及康复功能锻炼是患者术后疗效满意的关键，但本组15例重度骨性关节炎患者，膝关节内外翻、屈曲畸形明显，术中软组织平衡对于术后膝关节稳定及功能恢复起到关键作用，否则术后关节会出现疼痛、僵直等症状。Bong等［7］认为，术后关节僵硬与伸屈膝间隙不平稳有关，要保证软组织平衡，置换中应遵循屈伸位间隙对称的原则，检查时在股骨与胫骨截骨后将膝关节放置在伸直位，观察关节间隙是否对称，有无过窄或过宽，并放置试模检查有无屈伸受限或关节内外翻不稳定。对于内翻挛缩畸形应先切除骨赘、胫骨内上缘关节囊、内侧副韧带深层、浅层、半膜肌腱、鹅足肌腱复合体，最后后交叉韧带。对于外翻挛缩畸形多采用哪里紧张哪里松解的原则。本组15例(16膝)均未行髌骨置换，髌骨轨迹正常，术中切断隐神经髌下分支，电刀沿髌骨周缘烧灼一圈，并咬除髌骨骨赘，术后膝前痛5例，经口服止痛药物、功能锻炼及理疗后症状好转。目前普遍认为对于髌骨关节炎为主、髌骨明显畸形致髌骨轨迹异常患者可行髌骨置换，但术后膝前疼痛与是否髌骨置换并无直接关系。笔者认为，一般不需常规髌骨置换，术中处理妥当，也可达到良好的效果。后稳定型假体适用范围广，手术操作相对简单，笔者认为对于本研究的重度骨性关节炎患者来说，关节退变更加严重，保留后交叉韧带价值不大，后稳定型假体尤适用于重度膝骨性关节炎患者，与其他学者结论相似［8-10］。

总之，对于保守治疗无效的重度膝骨性关节炎患者来说，全膝关节置换是一种安全有效的缓解疼痛、重建膝关节功能的方法。此手术方法虽广泛开展，但只有术前详细的计划、术中有丰富经验的操作及术后康复锻炼，才可取得满意的疗效。

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［5］李小六.膝关节置换后持续关节被动运动的速度因素:治疗组与对照组之差异［J］.中国组织工程研究与临床康复，2010，14(13):2349-2352.

［6］李小六，赵晓鹏.人工全膝关节置换后持续被动关节运动:48例分析［J］.中国组织工程研究与临床康复，2010，14(4):665-668.

［7］BONG MR，DI CESARE PE.Stiffness after total knee arthroplasty［J］.J Am Acad Orthop Sug，2004，12(3):164-171.

［8］曾纪洲，成文浩，潘江，等.不置换髌骨的膝关节置换近期疗效分析［J］.实用骨科杂志，2010，16(5):343-346.

［9］张义忠，张志刚，陈德生.后稳定型假体人工全膝关节置换术治疗严重膝骨性关节炎［J］.中国实用医学，2009，12(4):39-41.

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