两种镇痛方法在膝关节松解术后早期康复治疗中的比较①

罗克金，李彦平，王强

两种镇痛方法在膝关节松解术后早期康复治疗中的比较①

罗克金1，李彦平2，王强3,4

目的比较连续股神经阻滞和静脉患者自控镇痛泵在膝关节松解术后的镇痛效果及对康复训练的影响。方法选择拟行单侧膝关节松解术的患者60例，随机分成连续股神经阻滞组(CFNB组，n=30)和静脉镇痛泵组(IPCA组，n=30)。CFNB组在术后实施股神经鞘中留置导管，IPCA组在术后连接静脉镇痛泵。所有患者在术后6 h、24 h、30 h、48 h先行被动运动训练，然后行主动运动训练。CFNB组在训练前经留置导管注射0.25%罗哌卡因20m l，IPCA组通过镇痛泵持续静脉输注镇痛药物(舒芬太尼200～250μg和氯胺酮100mg，生理盐水稀释至100m l)。记录康复训练中的视觉模拟评分(VAS)、患肢主动关节屈曲活动度，记录两组副作用的发生情况。结果CFNB组VAS评分显著低于IPCA组(P＜0.001)，恶心呕吐及皮肤瘙痒的发生率低于IPCA组(P＜0.05)，患肢主动关节活动度显著大于IPCA组(P＜0.001)。结论应用连续股神经阻滞镇痛效果好，副作用少，是一种理想的用于膝关节松解术后康复训练的镇痛方法。

膝关节；强直；关节松解术；连续股神经阻滞；静脉患者自控镇痛；康复

[本文著录格式]罗克金，李彦平，王强.两种镇痛方法在膝关节松解术后早期康复治疗中的比较[J].中国康复理论与实践, 2012,18(5):463-465.

目前治疗伸直型膝关节强直的手术多在关节镜下进行[1-2]，这种手术方式创伤小，患者恢复快，但是如果缺乏早期的术后康复治疗，则会极大降低手术效果[3]。由于康复治疗中的疼痛常会导致治疗中断或不彻底，因此，寻求一种合适的镇痛方法是目前亟待解决的问题。本研究旨在比较连续股神经阻滞(continuous femoral nerve block,CFNB)与静脉镇痛泵(intravenous patient controlled analgesia,IPCA)在术后康复治疗的作用，为如何选择适于康复治疗的镇痛方法提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年6月～2012年1月，北京房山区第一医院收治的ASAⅠ～Ⅱ级拟在关节镜下行单侧膝关节松解术的患者60例，其中男性33例，女性27例，年龄32～65岁，体重50～87 kg。应用随机数字表将患者随机分为连续股神经阻滞组(CFNB组)和静脉镇痛泵组(IPCA组)，每组30例。两组患者在性别、年龄、体重、手术时间、术前关节屈伸活动度、膝关节粘连原因及时间方面无显著性差异(P＞0.05)。见表 1。

表1 两组一般资料

1.2 方法 所有患者在腰硬联合麻醉下手术，手术步骤基本相同。术毕，CFNB组在神经刺激器(PAJUNK,Germany)引导下于患侧行股神经穿刺置管。在腹股沟韧带中点下方约1～2 cm处定位股动脉，使用StimuLong Plus 19G 50mm神经刺激针于股动脉搏动点外侧2 cm处与皮肤成45°角向头侧进针[4]。刺激电流1.5m A，出现股四头肌明显收缩时，降低刺激电流至0.5m A，股四头肌仍有明显收缩时，送入导管10～15 cm，通过导管上的电极再次刺激仍有股四头肌收缩，注入0.25%罗帕卡因20m l，固定导管。IPCA组在术后连接一次性静脉镇痛泵(驼人医疗器械有限公司)。容量100m l，输液速度2m l/h，自控追加量每次0.5 m l，间隔时间30 m in。泵内加入舒芬太尼200～250 g、氯胺酮100mg，恩丹西酮8mg，用生理盐水稀释至100m l。术后6 h、24 h、30 h、48 h行被动运动康复治疗15 m in，然后行主动运动康复治疗30 m in。CFNB组在康复治疗前5 m in经留置导管注射0.25%罗帕卡因20m l进行股神经阻滞，然后行康复治疗。IPCA组在治疗前不再给予其他药物，但可随时按压自控追加量按钮。

1.3 观察指标 采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale,VAS)对康复治疗过程中的疼痛进行评分，记录术后与两种镇痛方法有关的副作用的发生情况，记录康复治疗中的患肢主动关节屈曲角度。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0统计软件对计量资料进行独立样本t检验，对计数资料进行χ2检验。

2 结果

CFNB组康复治疗中的VAS评分显著低于IPCA组(P＜0.001)。见表2。CFNB组术后恶心呕吐及皮肤瘙痒的发病率低于IPCA组(P＜0.05)，CFNB组患者主动关节屈曲角度显著大于IPCA组(P＜0.001)。见表3。

表2 两组术后VAS评分

表3 两组副作用发生情况及关节屈曲角度

3 讨论

外伤后膝关节粘连是临床上常见的疾病，在膝关节镜下进行粘连松解是目前治疗的主要手段，而患者术后接受早期康复治疗是保证手术疗效的关键因素。由于疼痛是康复治疗中遇到的常见问题，因此，寻找一种有效的镇痛方法是使患者顺利完成康复治疗的保障。

目前认为，手术后影响膝关节活动度达到满意康复训练目标的主要因素包括：①手术后疼痛：术后康复过程中的疼痛不适、医生对疼痛的控制以及患者的忍耐性对术后屈曲度有重要影响；②手术创伤：如膝关节髌前皮肤、皮下、筋膜、关节囊等的创伤以及松解关节内粘连组织如韧带、骨赘、软骨盘及关节囊所致创伤；③膝关节外伤后对关节组织的损伤程度和范围；④膝关节外伤所致功能障碍的时间；⑤术前关节活动度的范围。随着对术后康复治疗的重视，临床对康复镇痛的依赖性也愈加明显，有效地控制好康复过程中的疼痛症状，是保证实现术后康复目标的必要条件[5]，同时也给患者带来安慰和信心，从而增加患者康复训练依从性。

目前临床应用镇痛的方法主要有静脉镇痛泵和神经阻滞镇痛。尽管静脉镇痛泵的使用较为简单，但是，由于阿片类镇痛药的副作用常常具有剂量相关性[6]，因此，增加药物剂量会加大副作用的发生率，而顾虑它们的副作用又会造成镇痛不够。

神经阻滞治疗是一种只局限于与拟控制疼痛区域相关的镇痛方法。首先，这种区域性的阻滞镇痛能够避免全身性静脉用药带来的不良反应[7]和椎管内阻滞带来的大范围的运动和感觉神经功能阻滞(如双下肢阻滞等)和低血压[8]；其次，损伤组织区域的支配神经可以得到完善的阻滞，高质量地控制康复训练中的疼痛；第三，目前应用的麻醉药物在一定的低浓度下可以产生神经的感觉和运动分离，由此可以更有效地使患者手术肢体完成主动和被动的康复治疗项目。在本次研究中，0.25%罗哌卡因不影响患者患肢的活动，因此，能够正常地进行主动康复治疗，而鼓励患者多进行主动康复治疗对恢复膝关节功能更有益处[9]。

膝关节手术后疼痛所涉及的主要神经支配有：①股神经的关节支：通过股四头肌的肌支分布至膝关节；②闭孔神经的关节支：通过大收肌的肌支，经腘动脉，随膝中动脉由关节囊后面进入膝关节。应用神经刺激仪引导，实施股神经穿刺阻滞镇痛技术，可以确切阻滞膝关节疼痛所涉及的股神经和闭孔神经的膝关节分支，有效地控制了膝关节粘连术后康复训练过程中的疼痛感受[10]。本研究显示，CFNB组患者具有较好的镇痛效果，与接受IPCA方式的患者相比，康复治疗中的VAS明显降低。而且，由于不使用阿片类药物，患者恶心呕吐的发生率显著降低。由于良好的镇痛效果，CFNB组的关节活动度也较IPCA组的明显增加。此外，由于采用IPCA的花费大约在800元左右，而采用CFNB的花费在600元左右，因此，从经济上看，CFNB方式对患者更加有利。

综上所述，应用连续股神经阻滞镇痛效果确实，副作用少，是一种理想的用于膝关节松解术后早期康复治疗的镇痛方法。

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Com parison of Two Analgesia in Early Rehabilitation on Patientsafter Knee A rthrolysis

LUO Ke-jin,LIYan-ping,WANG Qiang.DepartmentofAnesthesiology,Fangshan DistrictNo.1 Hospital,Beijing 102400,China

Ob jectiveTo compare the effects of continuous femoral nerve block(CFNB)and intravenous patient controlled analgesia (IPCA)on postoperative analgesia and rehabilitation therapy for patients after knee arthrolysis.M ethods60 patientsw ere random ly allocated into CFNB group(n=30)in which patients received CFNB via a catheter inserted in femoral sheath and IPCA group(n=30)in w hich patients received IPCA via an intravenous infusion pump contained with analgesics.A ll patientsw ere successively offered passive rehabilitation therapy and active rehabilitation therapy at6,24,30,and 48 h post-operation.An injection of 50mg ropivacaine(0.25%)was adm inistrated via the catheter before rehabilitation therapy in CFNB group.Analgesics(200～250μg sufentanil and 100mg ketam ine in 100m l normal saline)were transfused intravenously at a constant rate during the w hole postoperative period in group IPCA.Visual Analogue Score (VAS),active flexion angle(AFA)of suffered knee joint,and side effects related to CFNB or IPCA were recorded.Resu ltsThe VAS score and the side effect ratewere lower in CFNB group than in IPCA group(P＜0.05).And the AFA was significantly larger in CFNB group than in IPCA group(P＜0.001).ConclusionCFNB isa safe and beneficialanalgesia for patients in postoperative rehabilitation.

knee;stiffness;arthrolysis;continuous femoralnerve block;intravenous patient controlled analgesia;rehabilitation

R684

A

1006-9771(2012)05-0463-03

2012-03-16

2012-03-24)

书讯

1.北京市房山区第一医院麻醉科，北京市102400；2.首都医科大学附属北京友谊医院麻醉科，北京市100050；3.中国康复研究中心北京博爱医院，北京市100068；4.首都医科大学康复医学院，北京市100068。作者简介：罗克金(1968-)，男，北京市人，主治医师，主要研究方向：临床麻醉与疼痛。通讯作者：王强。

10.3969/j.issn.1006-9771.2012.05.021

由李永库主编《婴幼儿发育障碍的诊断及治疗》已由北京中国中医药出版社出版。本书主要讨论3岁及以下婴幼儿的运动、精神及语言发育障碍的诊断及治疗，包括婴幼儿的运动、精神及语言发育的家庭促进方法，附有详细的神经发育学基本手技说明。全书约29万字。本刊编辑部有售。邮购价：18元/册，另加邮资5元，共计23元。邮购地址：北京丰台区角门北路10号，《中国康复理论与实践》编辑部。邮编：100068。联系人：张爱民、李美荣。