基于ICF的脑卒中功能障碍的测量：理论、方法及研究进展①

张静，邱卓英，陈迪，李沁燚，刘广天

·综述·

基于ICF的脑卒中功能障碍的测量：理论、方法及研究进展①

张静1，邱卓英2,3，陈迪3，李沁燚3，刘广天3

基于《国际功能、残疾和健康分类》(ICF)和心理测量学，系统分析脑卒中功能和残疾测量工具开发和标准化的理论与方法，综述国内外基于ICF的脑卒中功能和残疾测量的最新进展。

脑卒中；国际功能、残疾和健康分类；功能；测量；综述

[本文著录格式]张静，邱卓英，陈迪，等.基于ICF的脑卒中功能障碍的测量：理论、方法及研究进展[J].中国康复理论与实践,2012,18(5):430-432.

脑卒中又称为脑血管意外，是指起病迅速、由脑血管病变引起的局限性脑功能障碍，持续时间超过24 h或引起死亡的临床症候群[1]。脑卒中可使患者丧失独立生活能力[2]，导致认知和精神功能障碍[3]，其功能评价指标及工具具有多样性和复杂性。脑卒中功能评价指标及工具在监测病情变化、判断疗效、预测结局及大样本量的临床试验研究中起着重要作用[4]。

世界卫生组织于2001年正式颁布了《国际功能、残疾和健康分类》(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)[5]，中文版作为WHO正式发布的6种语种之一与其他5种版本同时发布。随着基于ICF测量工具的不断开发，其在临床上的应用也逐步受到重视。

1 基于ICF理论的脑卒中康复周期

康复是贯穿于健康状况的一种整体健康策略，包括从急性医院到康复机构及社区的整个保健过程。同时康复也是一个跨学科的相关策略，需要多学科参与。基于ICF而建立的康复过程被称为康复周期(图1)，是指从康复评定、计划安排、干预治疗、结局评估的一个循环过程[6]。康复周期能促进康复过程的结构化、组织化和文档化，将所有专业人员融入到患者康复过程中并且规范他们的行为。

ICF评价工具对于促进多学科的团体合作非常有利，可用于脑卒中干预的全部领域，适用于所有参与脑卒中患者康复过程的卫生专业人员。ICF评价工具可应用于康复周期的各个阶段。

图1 康复周期

2 基于ICF的脑卒中功能评价工具开发的理论与方法

ICF作为功能和残疾的分类工具，需要开发相应的评价工具，每种评价工具的开发需要基于一定的理论架构，例如要求测量一种功能障碍，就需要根据ICF对功能障碍的分类，建立测量的架构，在此基础上，设定测量的项目和方法以及量纲(单位)，然后确定测量项目的信度与效度以及适用性。

2.1 测量理论架构 ICF将功能和残疾看作一种交互作用和演进的过程，每种健康状况都可以从身体结构和功能、活动和参与以及环境因素和个人因素等维度进行综合测量。

2.2 定性标准化 根据功能和残疾的架构以及测量的目的，可以从身体结构和功能、活动和参与以及个人因素和环境因素几个方面来设计功能和残疾测量的项目。测量项目设计可以通过定性的方法来实现，包括Delphi法[7]及Cieza等建立的联系规则[8]。

将ICF分类类目转换为特定健康状况评价工具的测量项目有2个依据：①基于临床循证选择适合的ICF类目；②将选择的类目与现有的临床评价工具进行比对，确定基于ICF的特定健康状况评价工具中的测量项目。

2.3 定量标准化 在定性确定了测量项目后，要运用心理测量的项目反应理论分析项目的信度、效度和区分度等，确定最后的测量项目。如果每个测量的核心特质相同，可以运用Rasch分析等统计学方法进行转换和相互比较。现有的有关功能和残疾测量的测量工具在内容上存在重复和交叉，不同工具之间的信度、效度不同，利用Rasch分析能使测量工具标准化，使它们之间能够相互转换。

基于ICF的脑卒中功能评价工具的定量标准化方法有信度、效度研究及Rasch分析[9]。信度研究主要测量量表的重测信度、评测者间信度，效度研究主要测量量表的效标关联效度。Rasch分析则是对测量量纲标准化和比较研究的一种统计学方法，可定量比较不同评价工具的测量结果。

标准化的残疾评定测验可以分为[10]：①标准参照性测验：将测验结果同事先规定的标准进行比较，对被试个体的评分作出解释；②常模参照性测验：常模是指有代表性的被试样本在测验上的分数模式，常用于描述一批分数的统计量，主要有平均数、标准差、百分位数等，大多数测验常模用平均数和标准差来刻划，部分测验也用百分等级或百分位数来描述；常模参照性测验是将测验分数参照常模加以解释，也就是将每一个人的分数同团体中的其他人进行比较，这是一种相对的比较。

基于ICF开发的评价工具在临床使用过程中必须实现标准化，在测验的编制、实施、评分、解释过程中减少主试、被试的随意性程度[11]。需要对功能和残疾测量的工具进行信度、效度、敏感性检验，以及跨地区、跨文化差异适用性检验，经过标准化的评价工具才能在临床上应用。

3 脑卒中ICF核心分类量表(ICFCore Sets)的开发

康复服务分为3期：急性期、亚急性早期及康复期[12]，急性期患者也有康复需求。通常在急性期以临床治疗为主，脑卒中急性期神经系统功能障碍是急性医院残疾的最常见原因，急性期脑卒中康复能有效地降低经济影响和疾病负担。在亚急性早期，脑卒中患者需要综合的多学科康复管理及持续临床治疗。随着病程进一步发展，脑卒中患者对康复服务的需求也随之增加，最后由社区康复提供终身康复服务。

针对脑卒中的康复分期，Stucki等开发了急性期[13]、亚急性早期[14]及慢性状况的ICF核心分类量表[12]。慢性状况ICF核心分类量表计划适用于社区导向的(后期的)康复阶段及社区。针对每一种慢性健康状况，已经开发了简版ICF核心分类量表和综合版ICF核心分类量表。简版ICF核心分类量表适用于单项评估、临床和流行病学研究以及卫生统计学的报告，作为实用工具提供最小的数据集；综合版ICF核心分类量表用于跨学科的不同环境中。针对不同慢性健康状况和环境因素下患者功能状态的比较，开发了通用版ICF核心分类量表。

3.1 通用版ICF核心分类量表 Cieza、Stucki等于2006年采用一系列标准和方法研究开发了针对12种慢性健康状况(包括脑卒中)的通用版ICF核心分类量表[15]。研究选择ICF检查表、SF-36及并发症调查问卷来搜集数据。首先根据一系列系统研究选择了与ICF架构相一致的原始回归模型中的ICF类目。基于原始的回归模型，有组织地建立14种不同的回归模型，选择一些高度相关的ICF类目取代原来的ICF类目。最终建立的通用版ICF核心分类量表包括13个类目。

3.2 脑卒中综合版和简版ICF核心分类量表 Cieza、Stucki等通过循证和专家讨论研究法建立了针对脑卒中的综合版ICF核心分类量表第1版和与之相应的简版ICF核心分类量表[16]。来自不同国家和地区的国际专家从初步研究中搜集证据，结合这些证据进行正式决策并最终达成共识。初步研究包括Delphi法、对ICF分类的系统评价以及实证数据的收集。

脑卒中综合版ICF核心分类量表有130个类目，均属于ICF类目的第二级水平，不包含第三和第四级水平的ICF类目。130项综合版ICF Core Set类目包括“身体功能”41项(32%)，“身体结构”5项(4%)，“活动和参与”51项(39%)，“环境因素”33项(25%)。

脑卒中简版ICF核心分类量表共由18个分类类目组成，代表综合版ICF核心分类量表中14%的类目，其中“身体功能”6项(15%)，“身体结构”2项(40%)，“活动和参与”7项(14%)，“环境因素”3项(9%)。

国际上已经对脑卒中ICF核心分类量表第1版从患者角度和不同临床背景进行测试，证实脑卒中ICF核心分类量表第1版是有效的。

4 脑卒中ICF核心分类量表的标准化与临床应用

4.1 定性标准化 ICF是描述和报告功能和健康的通用和标准语言，因此使用者需要能够将现有的测量工具与ICF分类类目进行匹配。所谓内容匹配是对现有的功能测量量表与ICF的功能测量量表的内容进行关联，定性匹配应用于测量工具内容的比较，例如当研究他们可比较的内容效度时需要定性匹配。

4.1.1 脑卒中功能测量范围 首先采用Delphi法确定与特定健康状况相关的典型ICF类目表[7]。依据Delphi法共建立12种慢性状况的ICF类目表，包括下腰痛、骨质疏松症、类风湿性关节炎、骨关节炎、慢性广泛性疼痛、脑卒中、抑郁、肥胖、慢性缺血性心脏病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病及乳腺癌。

与脑卒中相关的ICF类目涵盖了身体功能的7个章节及所有的活动和参与章节。研究表明，脑卒中几乎影响功能和健康的全部方面。

4.1.2 采用联系规则分析现有的脑卒中评价工具与ICF类目之间的关系 联系规则是将健康状况评价工具的概念通过一个标准方法与ICF相联系的指南。联系过程包括识别评价工具项目的内容概念，以及将这些内容概念与精确反映这些概念的ICF类目相联系。如果评价工具的项目包含不止一个概念，则应该单独联系每个概念。例如，脑卒中负担量表中的项目：脑卒中导致您跪下或屈身有多大困难？与ICF类目d4102跪下及d4105屈身相联系。

2005年Cieza等已经建立关于健康状况评价工具与ICF类目相联系的3种具体的联系规则，另1种具体联系规则分别用于技术、临床测量工具以及干预措施与ICF类目之间建立联系；还建立8种通用的联系规则，既可用于结局测量工具(健康状况评价、技术和临床测量)，又可用于各种干预措施[8]。

4.2 定量标化 定量标准化可实现现有的脑卒中评价工具测试结果与基于ICF开发的脑卒中评价工具测试结果之间的转化，有效促进基于ICF开发的脑卒中评价工具在临床上的应用。

4.2.1 信度和效度研究 我国学者用脑卒中简版ICF核心分类量表、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)、Fugl-M eyer运动功能评定(FMA)、Barthel指数(BI)对50例脑卒中患者进行评定，结果显示，脑卒中简版ICF核心分类量表身体功能中b110意识功能、b114定向功能、b167语言精神功能及b730肌肉力量功能的评定者间信度为中度到优，身体结构中s110脑的结构评定者间信度为优，活动和参与中d330说、d450步行、d530如厕及d550吃的评定者间信度为中度到优，环境因素中e310直系亲属家庭的评定者间信度为中度；通过将脑卒中简版ICF核心分类量表的评分与上述其他量表评分进行比较，认为脑卒中简版ICF核心分类量表具有良好的同时效度[17]。

研究还表明，通用版ICF核心分类量表具有较高的表面效度[15]。脑卒中综合版ICF核心分类量表具有良好的内容效度[16]。

4.2.2 Rasch分析 A lgurén等采用Rasch模型对脑卒中简版ICF核心分类量表进行分析，以调查建立基于ICF、多学科、跨文化领域的脑卒中功能评价量表的可能性。该研究收集了来自中国、德国、意大利和瑞典的757例脑卒中患者的数据，采用Rasch模型对脑卒中简版ICF核心分类量表的15个类目等级进行了分析。研究包括脑卒中简版ICF核心分类量表的多维性、信度、ICF类目与Rasch模型的拟合度、ICF限定值反应选择的排序及项目区分功能(DIF)。最终得到的临床测量量表包括20个ICF类目，其中6个类目是各个国家通用的，显示良好的信度；基于脑卒中的个体功能，不同等级的ICF类目可被总结为一个范围从0～100的等距量表，该等距量表可比较不同国家脑卒中患者的功能水平[18]。

目前，基于ICF的测量工具标准化主要包括定性筛选确定相关的功能评价指标方法，如Delphi法、联系规则、匹配规则，以及定量标准化，如信度、效度检测，Rasch分析等。

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ZHANG Jing,QIU Zhuo-ying, CHENDi,etal.Xi’an Jiaotong University,Xi’an 710049,Shaanxi,China

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stroke;International Classification of Functioning,Disability and Health;functioning;measurement;review

R743.3

A

1006-9771(2012)05-0430-03

2012-03-29

2012-04-20)

1.首都医学发展科研基金项目(2007-3132)、(2009-Z-YG02)；2.财政部科研院所基金项目(2010-CZ-15)；3.中国康复研究中心课题(2009-24)。

1.西安交通大学生命科学与技术学院，陕西西安市710049；2.WHO-FIC中国合作中心ICF分中心，北京市100068；3.中国康复研究中心康复信息研究所，北京市100068。作者简介：张静(1987-)，女，山西运城市人，硕士研究生，主要研究方向：康复心理学。通讯作者：邱卓英。

10.3969/j.issn.1006-9771.2012.05.010