慢性疾病患者生命质量评价量表浅析

张 方 孙 崇

慢性疾病患者生命质量评价量表浅析

张 方 孙 崇

本文在简述HR-QOL(Health Relative-Quality of Life)的发展过程和慢性疾病患者生命质量（QOL）量表分类及研究内容的基础上，分析对比以癌症、脑卒中、糖尿病为例的国内外慢性疾病患者生命质量量表应用现状，最终总结出我国慢性疾病量表研究中应注意的问题，并提出对于生命质量内涵的加深理解、资料的统计处理方式需转变；开发中国本土化量表研究；中医诊治融入现代QOL理论等对策和建议。

慢性疾病；生命质量；量表

生命质量（Quality of Life，简称QOL）又称为生活质量、生存质量，最初是由美国经济学家J.K.Calbraith于20世纪50年代在《富裕社会》一书中首先提出的[1]。由于慢性疾病患者因长期患病与治疗，使患者在心理、日常生活及社会活动等方面均受到不同程度的影响。现今，很多国家均采用HR-QOL作为一种新的医学评价技术，全面评价疾病和治疗对患者造成的生理、心理和社会生活等方面的影响。目前，国际上对慢性疾病患者生命质量（QOL）已经有很多成熟的测量量表，如简明健康状况调查问卷（SF-36）[2]、疾病影响度量表（SIP）、诺丁汉姆健康调查表（NHP）、健康指数（QWB）等。而慢性疾病因其使身体结构及功能改变，无法彻底治愈，需要长期治疗、护理及特殊康复训练的疾病，潜伏期长、起病隐匿、病程时间长且不宜控制，易出现并发症等特点，其患者的生命质量也已成为临床评价疗效的重要指标之一[3]。

目前情况而言，包括癌症在内的慢性疾病已成为危害世界的头号杀手之一，慢性病快速增加，已成为全球的一个主要公共卫生问题。在2001年，全球5650万死亡总数中，约60%是死于慢性病[4]；全球疾病总负担的46%是由慢性病所致。同时数据统计，中国约有2亿高血压患者、9000万糖尿病患者。但国内对慢性疾病的生命质量测量的重视程度以及对量表的使用情况都与国际上有很大差距，因此有必要对国内外的慢性疾病量表的使用进行系统地分析，以促进国内量表的研究和使用。

对于我国而言，慢性疾病患者生命质量测量表研究的起步较晚，并且由于世界各个国家之间存在显著的文化环境差异，使得我国直接应用国外量表造成了一定程度的信度、效度等偏差。随着对生命质量理解的不断深入及患者自评量表的不断发展，目前我国已经由单一翻译国外量表阶段过渡到探寻适合我国自身发展的量表研究、制订阶段。此研究的意义在于，通过对比得出我国现阶段量表发展存在哪些问题与不足，探寻今后我国慢性疾病患者自我评价量表的发展道路与方向，从而发展我国的慢性疾病患者生命质量评价量表的编制工作。

1 HR-QOL研究的发展过程

生命质量最初是社会学概念，QOL理论和医学实践结合起来，逐步开始研究疾病对生命质量造成的影响，进而形成了健康相关生命质量（Health Relative-Quality of Life,HR-QOL）。HR-QOL作为一种新的医学评价技术，全面评价疾病以及治疗对患者造成的生理、心理和社会生活等方面的影响[5]。它不仅关系到患者的存活时间，而且关系到患者的生活质量；不仅考虑到患者客观的生理指标，而且强调患者的主观感受和现有机能状况水平；不仅适合应用在临床治疗，而且适用于指导患者的身体康复以及卫生决策。与此同时，依据国内外的研究，总结出HR-QOL的概念为：HR-QOL是指在疾病、意外损伤及医疗干预的影响下，测定与个人生活事件相联系的主观健康状态和个体满意度[6]。HR-QOL作为一种全新的医学评价方法，全面、客观、准确的评价个体的健康状况对其造成的躯体功能、心理和社会功能等方面的影响，具有深远意义。HR-QOL技术的研究开始于1949年Karnofshky和Burchenal运用机能状况表对癌症化疗患者进行身体机能测定试验。之后于1976年Phesman等人用线性模拟自我评估（Linear analogue self-assessment）对乳癌患者化疗前后的健康状况的感受、活动水平、情绪、疼痛、家庭事务能力、社会活动等进行测定。并于1977年，Index Medius第一次用QOL作为医学主题取代Philosophy，收入MeSH(Medical Subject Headings)。1985年美国FDA规定新药评价必须包括QOL评价。1989年，美国开始将HR-QOL测定为肿瘤临床试验和慢性疾病治疗效果评价方法。1992年，出版了专门的生命质量研究杂志（Quality of Life Research）；1994年，成立国际性研究协会（International Society for Quality of Life Research）。

2 慢性疾病患者生命质量量表分类及研究内容

自1989年，美国开始将HR-QOL作为肿瘤临床实验和慢性疾病治疗效果的评价方法后 90年代以来，关于HR-QOL的发展越来越专业化，主要集中在肿瘤和慢性非传染性疾病的研究上。同时，国外对儿童和老人的研究较多，国内则处于刚刚起步阶段。现今，慢性疾病患者自我评价量表主要分为普适性量表和专业性量表两大部分，普适性量表主要包括健康状况调查问卷SF-36（The Short Form-36Health Survey）、欧洲五维健康量表（EQ-5D）、生命质量指数量表（QWB）、疾病影响量表（SIP）、诺丁汉健康量表（NHP）等，专业性量表主要是应用于慢性癌症、脑卒中、糖尿病等应用于特殊疾病的专业量表。

SF-36是1988年Stewart研究的医疗结局研究量表（MOS）的基础上，由美国波士顿健康研究所研制开发的，是目前世界上公认的具有较高信度和效度的普适性生命质量评价量表[7]。现今已经在世界上的很多国家和地区的临床和科研方面广泛应用，并获得认可。SF-36包涵8个领域：躯体活动功能（PF）、躯体功能对角色功能的影响（RP）、疼痛（BP）、健康总体自评（GH）、活力（VT）、社会功能（SF）、情绪对角色功能的影响(RE)、心理功能（MH）[8]。其评分方法是患者逐条回答SF-36中的每一个问题，其中躯体角色功能和情绪角色功能的问题需要回答“是”或“否”，其它问题的回答分为4个或5个等级，每个问题根据其代表的功能损害的严重程度而回答。之后将各维度得分转化为百分制，每个维度最大可能评分为100，最小分为0.8个维度评分之和为综合分数，得分越高所代表的功能损害越轻，QOL越好。另外国外学者在内科疾病的评定上，比如全身性硬皮病患者、肿瘤患者和椎间盘突出患者的外科疗法临床评定上也证实了SF-36具有较好的效度和信度。SF-36同其他生命质量测量表相比，具有灵活、短小、易于操作与管理的特点，适用于14岁以上的人群。

欧洲五维健康量表（EQ-5D）是由欧洲生命质量组织（Euro QOL Group）于1990年发布的一个标准化的生命质量测量工具，其开发和应用均是国际性多学科参与，在全世界范围得到广泛应用。其主要是由问卷和效用值换算表两部分组成，问卷调查结果可以用来描述人群的健康状况，获得 EQ-VAS得分。使用效用换算表可以进一步获得EQ-5D指数得分。EQ-5D健康描述包括5个维度基于行动、自己照顾自己、日常活动、痛苦/不舒服、焦虑/抑郁展开。每个维度包含没有问题、有中度问题、有严重问题三个等级水平。EQ-VAS是一个长20cm垂直的视觉刻度尺，顶端为100分，代表心中最差的健康状况。效用换算表可以当作是一个计算公式，根据受访者在问卷中五维度的水平做出自身的选择，计算出EQ-5D指数得分。目前，中国大陆、中国香港、中国台湾、新加坡和马来西亚的EQ-5D官方中文版已经发布，且中国大陆、中国台湾和新加坡的中文版本已通过信度和效度检测[9-11]。但与简明健康调查问卷(SF-36)相比，EQ-5D在中国的应用严重不足。现在仅有的研究多数是用来评价目标人群的健康状况；用来描述患者生存质量，进而将其转换成其效用值进行成本-效用分析的研究非常少见。另外，目前还没有适合中国人群的效用值换算表是这一现象的主要原因，同时研究人员不清楚应该如何使用EQ-5D也是另一个原因。

生命质量指数量表（QWB）由Kaplan等人于1976年提出，是研究慢性病患者健康寿命的一个指标，包括有关患者日常生活活动的内容如移动性、生理活动和社会活动、症状问题等方面，每个方面下设3～5个等级描述。QWB以指标定义清楚和权重合理而广泛应用。该表包括21个条目，适用于一般人群，大概需要花费10min左右时间作答。

疾病影响量表（SIP）是1975年由Gilson等制定，后经修改，形成目前版本；包含12个领域，活动能力、自立能力、社会交往、情绪行为、警觉行为、饮食、工作、睡眠和休息、家务管理、文娱活动等。包括136个条目，采用自填访谈的方式，大概会占用患者20～30min。

综上所述，HR-QOL主要研究领域有躯体健康（自我完成日常任务的能力，如穿衣、步行和取物等）；精神健康（如焦虑、抑郁和愉快等）；社会功能（如与别人的关系和社会适应等）；角色功能（如工作和做家务等）；总体健康（对健康状况的满意度等）。在患者生命质量量表发展过程中，较为常见的评价内容分为生理状态、心理状态、社会生活状态、总的积极反应四个维度。其中生理状态包括：睡眠、进食、性功能、躯体活动、走动、移动性、大小便控制、自我照顾、操持家务、胜任工作能力、体育锻炼、娱乐等指标。心里状态包括：压抑、焦虑、恐惧、自尊心、自我意识、对他人态度、躯体意识、意识状态、推理能力、记忆力、应变力、孤独感、对疾病的态度等情感认知。社会活动状态包括：集体活动、与他人交往、家庭关系、配偶关系、社会支持、闲暇生活、同事关系、上下级关系、就业情况、升迁机会、经济状况。总的积极反应包括：对治疗的态度、对健康的判断、对生活的满意度、进取心、对前途的认识、对生活环境的评判、幸福感、信仰等评判指标。

3 国内外慢性疾病QOL特异性量表应用现状对比研究

3.1国内外癌症患者特异性量表使用对比近几年来，世界各国癌症发病率和死亡率均呈上升的趋势，而癌症本身对患者的心理冲击很大，对治疗知识不了解、没有心理准备的患者其情绪功能较差。癌症患者的 QOL的影响因素很多，不同种类的癌症、同一种类但病程不同、治疗的方法不同，都对QOL有影响。与此同时，国际上关于癌症的专业性量表的研究比较广泛，而国内则处于刚起步阶段，直接运用国外的量表进行翻译会产生信度及效度上的差别，因此需根据我国自身的情况研制符合我国患者的专用量表，详见表1。

结合上述，可以看出目前国外的癌症患者专用量表在全球范围内的使用均较广泛，而国内则相对来说处于落后阶段，但也可以看出我国学者在此做出的努力。而在维度方面，我国研制的量表相对在生理功能方面及患者的情感方面考察不够全面。

3.2国内外脑卒中患者特异性量表使用对比随着现代医疗水平的不断提高，脑卒中的存活率明显提高，但其高达75%的高致残率使患者遗留有不同程度的肢体、言语、意识等功能障碍，严重影响患者的生活质量[12]。脑卒中相关生活质量研究可以应用前面介绍的普适性量表，如简明健康测量量表（SF-36、SF-12）、疾病影响程度量表（SIP）等，而下面主要对比的是国内外关于脑卒中专用生活质量量表的研究，详见表2。

3.3国内外糖尿病患者特异性量表使用对比糖尿病现已经继肿瘤、心脑血管疾病之后成为第三位严重的慢性非传染性疾病[13]。目前中国已成为仅次于印度的世界上第二糖尿病发病大国，而患有2型糖尿病患者的人数居多，占糖尿病患者总人数的90%左右且发病年龄呈年轻化。但目前专门应用在糖尿病领域的评定量表较少，随着糖尿病危害人群日益增多，所受关注也日益增倍，许多研究表明糖尿病控制的关键在于改善和提高生活质量。因此，生命质量量表的研究也是迫在眉睫。而目前单独应用在糖尿病领域的专用性量表较少，在国内方面则是少之又少。近年来老年人糖尿病的患病率呈上升趋势，吸烟、饮酒、缺乏运动这些不良的生活习惯将会导致肥胖、高血压，而这些因素均为糖尿病发病的高危因素[14]。在编制量表时应考虑到上述因素的共同作用。应用在糖尿病领域的量表主要有以下三个，详见表3。

表1 国内外癌症患者量表使用对比

我国有关生存质量的研究始于20世纪80年代中期，综合上述的对比研究，可以发现如今医学界开展多项关于生存质量的调查，生存质量的影响因素、测评工具、评价方法等。有关量表多引用并翻译国外已经完成的量表。对于国外广泛应用的普适性量表而言，我国现已编制出中文对照版，然而由于各国文化之间存在的差异，使得有些量表在应用过程中会出现一定的偏差，同时在国内研究的项目中所涉及的患者样本数量、年龄段等均较小，不具备广泛的评定性，在引进量表时，其文化调试没有统一的规则约束。另外，一些慢性疾病的专用量表，我国的学者正努力的借鉴国外先进的量表进行试验研究，同时结合中国具体国情，而编制出符合中国患者的专用性量表，现处于探寻阶段。

4 我国发展慢性病QOL量表的对策与前景

4.1关注QOL的理论认识及应用生存质量的研究总的来说经历了三个时期，即早期、成熟期和分化期。70年代末，生存质量研究开始在医学领域广泛开展，提出了与健康有关的生存质量的概念，生存质量研究进入分化期。进入80年代，开始出现大量面向疾病的特殊量表，用于对特定的肿瘤及慢性病的测评；对生存质量内涵的理解和认知不同，导致了生存质量的构成不同。对生存质量的内涵，迄今为止仍存在很多争议，生命质量的本质、内涵、构成等的认识全球尚未达成共识。

生命质量是一个多维的概念，需要从多角度进行深入理解、要尽量满足不同国家的文化差异、加深对生命质量内涵的研究、并增强国家间的交流、实现资源共享、共同提高全球的 QOL研究水平。与此同时，各国家和政府之间应加大投资和宣传力度，改变 QOL研究者在医疗卫生中只有极少数比例的现状。将 QOL的意识尽可能灌输给每一位患者、每一位百姓，使患者能够很自觉的关注自身的生活质量水平。

目前，医学领域生存质量研究的主流是用于肿瘤及慢性病患者生存质量的评测的研究。肿瘤方面包括抗癌药物的疗效评价、姑息性治疗措施的评价和决策等。生存质量研究还可用于临床治疗方案的评价与选择。通过对患者在不同疗法或措施中生存质量的测定与评价，为治疗与康复措施的比较提供新的结局指标。此外，生存质量研究也可用于探讨健康影响因素，从而有利于找出防治重点，促进整体健康水平的提高。

4.2借鉴先进资料的统计处理方法运用国外量表在中国进行试验的过程中，资料的统计处理是一个相当薄弱的环节，现阶段的研究中多数采用描述性分析，但是由于关于生命质量评价分析的资料具有多终点、多试点、主观性、隐含性、时变性等复杂特点，在处理的过程之中除了应用方差分析，相关回归分析外，还应加强其它多元统计方法的选择和优化。

若选择的统计方法与需要处理的资料有时不对口，则导致许多信息丢失，统计结果的真实性不保证。在实际应用的过程中，要尽量去避免此类事情的发生。近年来，相关文献基本都采用自评量表，由患者自己按要求进行评分，从而消除观察者可能存在的潜在偏见影响。

4.3发展符合中国特色的本土化量表目前我国有关生存质量方面的研究仍处于探索阶段，多数人生存质量的概念和构成的认识还不熟悉。中国本土化量表少，尤其缺乏反映系统疾病的领域量表。同时生存质量研究与民族文化背景密切相关，不同文化背景下的人对生存质量的认识有很大差异[15]。即使引用国外信度很高的量表进行试验，也会出现偏差。造成国外量表在中国信度及效度下降的这种现象原因主要是：国人与西方人群健康水平存在明显差异，量表评价领域得分值顺位的差异反映了健康状况的这种实际差异；文化背景和价值观的不同，导致各地人群对答案的评分标准有不同的认同。这就需要我国学者在应用国外量表的同时结合自身编制出适合我国的量表。首先，要提高国内对于慢性疾病研究的认识，分析比较影响患者生命质量的因素；其次，初期需要大量借鉴国外的普适性量表进行翻译、试验比较其在国内外应用中存在的差异，之后进行修改，结合我国实际国情及文化水平，进行制订，反复试验比较其信度及效度；最后，结合研究成果，根据我国患者人群的共性问题，制订属于我国自己的专业化量表。此阶段是一个漫长的过程，不仅需要专家们的潜心研究，也需要各医疗系统的大力帮助，以及患者的理解做出真实的量表答案。

4.4中医药诊疗融入现代QOL理论中医是我国传统医学，其在诊治中非常注重身体功能、心理状态、活动能力、社会人际关系和环境状况等，中医的望闻问切可以说是 QOL的评价过程，虽然中医药理论体系能够体现部分 QOL的内涵，但其在临床应用中，更多的是经验而没有科学的评价体系，导致许多人对中医的疗效产生怀疑。而生命质量作为医学导向是以患者为中心，反应患者对健康干预的主观体验，因此，将现代医学生存质量研究的手段和方法同中医理论相结合，借鉴西医公认的关于人群健康评定的通用 QOL量表的基础上，在中医理论的指导下，加快体现中医学特点的通用 QOL量表的研究和开发，以及借鉴、使用和完善基本特异性的 QOL量表，使疗效评价体系在与国际接触的同时，立足于中医药的优势，有利于使医药的疗效评定被国际上所接受，从而制定出符合中国人文化和生理习惯的生存质量量表。

5 结语

国际上在生命质量量表，尤其在慢性疾病的生命质量量表研制开发方面，发展比较早，目前所拥有的慢性疾病患者自我评价量表种类比较全面。相对而言我国则处于刚刚起步阶段，目前国内使用量表多为国外量表的中文翻译。由于中西方社会、经济、信仰、文化背景等诸多方面差异，西方量表某些内容对于我国患者是不合适的。而如今很多临床上的量表是根据国外量表直接翻译而来，然而由于各个国家之间、文化、环境之间存在严重差异，使得国外量表在中国使用后信度和效度存在差异。因此，我国现阶段应在借鉴国外信度较好量表的基础上，分析比较量表在我国存在差异的具体原因，总结出患者的共性，根据国内患者的实际水平，编制符合我国患者的特定量表。

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沈阳药科大学工商管理学院，辽宁沈阳 110016