复杂性肝胆管结石及狭窄的外科手术60例分析

李嘉滨

[摘要] 目的 分析总结我院普外科治疗的60例复杂性肝胆管结石及狭窄的疾病特点及外科手术治疗方式。 方法 随机将我院普外科2010～2011年手术治疗的60例复杂性肝胆管结石及狭窄的患者分为两组，A组手术方式为肝叶或肝段切除，B组手术方式选择非肝叶或肝段的切除,对比两组患者在手术疗效、术后并发症、术后残石及术后随访复发方面的差异。 结果 ① A组患者的治疗效果明显优于B组,差异具有统计学意义（P＜0.05）。②A组的术后残石发生率和复发率均明显小于B组，差异具有统计学（P＜0.05）。 ③两组患者在术后并发症方面无统计学差异（P＞0.05）。 结论 临床复杂性肝胆管结石及狭窄的外科手术方式的选择很重要，肝叶或肝段切除的方式相对有着明显的优势，可以积极地应用于实践。

[关键词] 复杂性肝胆管结石并狭窄；外科手术治疗

[中图分类号] R６５７.３ [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）01-136-02

Complexity bile duct stones and stenosis surgery :an analysis of 60 cases

LI Jiabin

Department of General Surgery, the Fourth People's Hospital of Changde City in Hunan Province, Changde 415000, China

[Abstract] ObjectiveTo analyse and summarize the disease characteristics and surgical treatment of 60 patients with complicated bile duct stones and stenosis，who are accepted by general department in our hospital. MethodsSixty patients in our hospital general surgery for surgery treatment from 2010 to 2011 were divided into two groups randomly, Group A receivedresection of hepatic or liver, group B received the resection of non-hepatic or non-liver , Comparedthe difference of two groups of patients with Curative effect, postoperative complications,，postoperative residual stone and recurrence rate. Results ①The group A patients had better Curative effect than group B，the difference is significant (P＜0.05); ②The postoperative recurrence rate and Residual stones rate of group A was significantly less than group B (P＜0.05). ③The postoperative complications rate had no significant difference (P＞0.05). Conclusion The choice of surgical approach selection for complicated bile duct stones and stenosis patients is important ，resection of hepatic or liverhas significant advantages，should be actively used in practice.

[Key words] Complexity of bile duct stones and stenosis surgery;Surgical treatment

肝内胆管结石是胆道系统的最常见的疾病，常常合并有肝胆管的狭窄，所谓复杂性肝胆管结石即同时出现以下四种情况的任意两种[1]：①既往有过至少一次胆道手术；②二级以上肝内胆管弥漫性结石；③伴有胆管狭窄或局部肝萎缩；④伴有肝硬化、门脉高压征、重症胆管炎或肝脓肿等肝内炎性病灶者。笔者参与我院普外科2010~2011年间手术治疗的60例复杂性肝胆管结石及狭窄的患者的治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取我院普外科2010～2011年手术治疗的复杂性肝胆管结石及狭窄60例患者为研究对象。根据治疗方法分为A、B两组。 A组30例患者 ，其中男 20例，女 10例 ，年龄23～73岁，平均年龄62.1岁；其余30例患者选为B组，其中男 16例，女 14例，年龄27～69岁，平均年龄63.8岁。术前均有右上腹或剑突下疼痛及不同程度的黄疸52例，合并发热、 寒战39例。所有患者术前均行B超、胃十二指肠钡餐、内镜逆行胰胆管造影 (ERCP)、经皮肝穿刺胆道造影（PCI）及CT检查确诊，必要时行MRI检查，全面细致地了解结石的分布、范围、大小及胆管狭窄程度，根据检查结果制定合适的手术方案。

1.2方法

1.2.1治疗方法A组患者采用肝叶或肝段切除术，其中左侧肝段或肝叶切除16例，右侧肝段或肝叶9例，双侧肝段或肝叶切除5例。B组患者不采用肝段或肝叶切除。手术方式：①胆总管切开取石后T管引流10例，②胆肠吻合术并胆总管取石20 例。两组患者均行肝胆管狭窄矫正术，术后均行B超及造影，有术后残石者术后6周行胆道镜取石，直到取净残余结石。观察两组患者术后

1.2.2观察指标 观察两组患者术后的治疗效果并进行比较。按照黄志强肝内胆管结石术后疗效的评分方法[2]，将患者疗效分为优、良、差三等。优：无症状；良：较术前明显好转，偶有一过性轻微发热及上腹隐痛，无需住院；差：仍发作频繁，高热、黄疸，需住院治疗或再手术。对比两组患者术后并发症的产生、术后残石并对出院患者进行定时的随访，观察患者术后肝胆管再次出现结石及狭窄的情况。

1.2.3统计学处理 采用SPSS13.0统计学分析软件包进行数据处理，计量资料采用均值±标准差表示，计量资料行t检验，计数资料用卡方检验， P<0.05 认为具有显著差异。

2 结果

2.1两组患者疗效

A组治疗评分优者达73.33%，B组为56.67%，差评分A组仅为3.33%而B组为10.00%。两组比较有统计学意义（P<0.05）。

2.2两组患者术后并发症比较

A组术后发生并发症占总治疗人数的10.00%，而B组的发生率为13.33%，两组比较无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 两组患者术后残石

A组术后残石4例，占治疗人数的13.33%，B组术后残石10例，占治疗人数的33.33%，两组比较有统计学意义（P<0.05）。

2.4 两组患者术后随访中发生的肝胆管结石及狭窄情况

A组复发2例，占治疗人数的6.67%，B组复发8例，占治疗人数的26.67%。统计学结果显示，两组比较有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

复杂性肝胆管结石及狭窄的病因复杂，术后残石发生率及复发率很高，并且常常伴有严重的并发症，所以对于复杂性肝胆管结石并狭窄的治疗一直是肝胆外科学界讨论的热点问题。随着医疗技术的飞速发展及微创内镜技术的提高，近年来专家提出可行胆道镜下体内冲击波碎石，这样会降低复杂肝胆管结石术后残石的出现，Matsushita等人的研究表明[3]，该技术可将术后残石出现的几率由早年的36.36％降至10％以下，可以明显提高复杂性肝胆管结石及狭窄治疗效果并降低残石的发生率。但是目前我院手术治疗还是选择肝段或肝叶切除或者其他非肝段或肝叶切除的治疗方法。手术遵循“去除病灶，取尽结石，矫正狭窄，通畅引流，防治复发”的原则[4]。肝胆管狭窄为复杂性肝胆管结石最常见的并发症，约有25%~65%的复杂性肝胆管结石合并有此症，狭窄多发生于肝门部胆管。

由以上的表格可见，对于复杂性肝胆管结石及狭窄的患者选择肝叶或肝管切除的治疗有效率较高，而术后残石及随访复发率都明显低于选择非肝叶或肝管切除。Kazuhisa等[5]的研究表明。选择肝叶或肝管切除治疗肝内胆管结石的最大优点是可以去除结石和病变的胆管，同时减少了术后的复发及降低病变胆管恶变的几率。外界报道[6]肝内胆管结石多发于左侧肝部，其次为双侧肝部，单纯右侧肝部的发病几率较小。这种结果在我们的研究中也得到证实。患者术前应行常规检查，如血液常规、凝血功能等及相关影像学检查如B超、MRCP、PCT等，必要时行MRI检查以确定结石及狭窄的部位、结石的大小和数量。肝胆管的狭窄由多种原因导致，先天畸形的狭窄只占复杂性肝胆管结石合并狭窄的小部分，多数狭窄是由于肝胆管部的结石嵌顿引起了远端胆管的扩张导致近端胆管相对性狭窄或是反复复发的炎症导致胆管的粘连和瘢痕的缩窄[7]。

综上所述，通过60例复杂性肝胆管结石及狭窄患者的研究，目前面对此病在治疗的选择上需谨慎认真，在达到手术要求的可耐受范围内可优先选择肝段或肝叶的切除治疗，这样可以有效地提高治疗效果，降低术后残石及复发的发生率。可以广泛应用到临床手术中去。

[参考文献]

[1]龙景培，陆才德，杨沔. 复杂性肝内胆管结石的外科治疗[J]. 肝胆外科杂志, 2005,13(3)：187-190.

[2]黄志强． 肝内胆管结石手术方法的选择[J]. 中国实用外科杂志，1994，14（3）：136-138.

[3]Matsushita M，Fukui T，Uchida K，et al. Atypical retroperitoneal fibrosis associated with biliary stricture：IgG4-related sclerosing disease[J]． Stand J Gastroenterol，2009，44（9）：1146-l147．

[4]Arvanitakis M，Hookey L，Tessier G，et al． Intraductal optical coherencetomography during endoscopic retrograde cholangiopancreatography forinvestigation of biliary strictures[J]． Endoscopy，2009，41（8）：696-701.

[5]Kazuhisa U，Hironobu O，Masaji T，et al． Indication and procedure for treatment of hepatolithiasis[J]． Arch Surg，2002，137：149-153．

[6]何振平，范林军，郑树国，等. 肝切除治疗肝胆管结石644例报告[J]．中华肝胆外科杂志，2000，6（3）：175-177.

[7]陈国平. 胆道术后48例胆管狭窄的病因分析与处理[J]． 中外医学研究, 2011, 9（18）：133-134.

（收稿日期：2011-10-24）