根治乳癌 留住自信

王建中

张女士今年42岁，家住美丽的海滨小城，和这座城市一样，张女士也有着一颗爱美的心。可是半年前的一天晚上，张女士在洗澡的时候，无意中摸到自己右侧乳房里长了一个“小疙瘩”，在乳腺的外上方，距离乳头不远，摸得不是特别清楚，约有一粒蚕豆大小。因为正赶上单位业务繁忙，孩子又在备战升学考试，所以，张女士也就没当回事。“也许是乳腺增生吧……”她这么想着，就没去医院做进一步的检查。

三个月的时间很快过去了，当张女士终于忙完手头的事情，再想起自己的乳腺时，发现小疙瘩变成了大疙瘩——约半个鸡蛋大小了。

“哟！怎么长得这么快。”她心里一惊，赶紧去了家附近的县医院。医生摸了摸肿块，字斟句酌地说：“您这个乳腺包块，近期生长较为迅速，直径约有四五个公分，摸起来比较硬，边界不清，位置固定不活动，建议手术取出来送病理活检。如果检查结果是恶性的话，还要再扩大切除范围，甚至有可能要把整个乳房切除。”（图 乳房全部切除）

张女士一听要动手术，还有可能要切除整个乳房，心里又害怕又着急。她想：“再去省里的大医院看看吧！”她急忙赶到省城，先后辗转省立医院、医学院一附院等几家三甲医院，省里有名的专家看了个遍，先后做了乳腺钼靶、乳腺彩超等检查。没想到，医生们的看法差不多：张女士的乳腺肿物高度怀疑为恶性，如果手术取出肿物来送病理检查，证实为乳腺癌的话，恐怕想保住乳房是不可能了。

经过几天的反复就医，现在听到乳腺癌这三个字，张女士已不像刚开始时那样浑身发抖了，但是爱美而要强的她一想到整个乳房都保不住的时候，还是心有不甘：“我才40出头呀！”而且，通过反复就医和自学，她知道手术还要进行腋窝淋巴结清扫，术后上肢功能会受到严重影响。（图 改良根治术后）

张女士怀着一线希望向医生咨询：我看网上说，乳腺癌不是还有一种保乳手术吗，可以不用把整个乳房切除。省里的专家解释道：您这个乳腺肿物，位置比较接近乳头，且直径有3.5公分左右，行保乳手术的话，切除范围较大，乳头也不可避免会一起切除，保乳手术意义不大；即使您坚持要求保乳，我们恐怕也不敢做呢。

张女士心里特别失望，憋了很久的眼泪终于止不住掉了下来。

张女士决定再去北京找专家看看。她在各种求医网站上搜索了很久，经过反复比较，最终她来到解放军总医院普通外科。

因为张女士保乳的意愿十分强烈，病情较为特殊，普通外科主任陈凛教授和乳腺专业组王建东副教授非常慎重，多次与张女士促膝长谈。经过反复讨论，参考了国际上最新的研究成果和观点，为她定制了一套详细而全面的诊治方案，力争能够保住乳房。

首先，为张女士预约了乳腺磁共振平扫+增强扫描检查。乳腺增强核磁的结果提示：右侧乳腺外上象限肿块性病变，动态增强曲线呈平台型（II型）、廓清型（III型）。动脉期强化显著，形态不规则，边缘见毛刺，内部强化不均匀，周围见异常血管形成。病灶最大径37mm，靠近皮肤，距乳头约23mm。同侧腋窝数个淋巴结可见，未见明显肿大。印象：右乳外上象限肿块。

陈凛主任解释说，乳腺磁共振增强扫描提示，张女士的乳腺肿物为单发，肿物周围没有卫星灶，乳房其他部位没有转移灶或第二原发灶，且没有发现腋窝淋巴结肿大。这就为张女士排除了一部分保乳手术的禁忌症。钼靶检查、超声检查也提示张女士的肿瘤为单发肿块。

其次，为张女士预约了乳腺彩超检查并同时行超声引导下的乳腺肿物穿刺活检术。病理活检报告提示：浸润性导管癌，SBR II级。免疫组化染色显示肿瘤细胞：HER—2（—），ER（—），Ki—67（+>75%），PR（—）。

陈凛主任解释说，穿刺活检十分重要，病理结果提示张女士乳腺癌诊断明确，免疫组化提示HER—2、ER、PR均为阴性，临床上称之为“三阴性”乳腺癌，这个类型的肿瘤对新辅助化疗较为敏感。

为了争取保乳手术的机会，根据上述病理结果，陈凛主任和王建东教授会商后决定，对张女士先行乳腺癌新辅助化疗，方案为ET即表柔比星联合紫杉醇，初步定为4个周期。如果化疗反应好，则为张女士行保乳手术的希望就大大增加。

陈凛主任对张女士解释说，所谓新辅助化疗，简单理解就是在乳腺癌手术之前先给予化疗，争取化疗药物杀死癌细胞，使肿块缩小，减小手术创伤，力争保乳。

张女士看到专家们为自己所做的努力，放心地开始接受新辅助化疗。在化疗之前，主任们不忘叮嘱张女士，可以在乳房表面皮肤做上标记，显示肿物的大小范围，化疗后进行动态比较。

张女士振作起来，勇敢面对化疗的痛苦。每21天一次的化疗，恶心呕吐、头发脱落等等不适，她都坚持克服。两次化疗之后，张女士就觉得肿物明显缩小了，核磁、超声检查也证实了新辅助化疗有效。第四次化疗结束时，触诊就只有枣核大小了。这时，王建东副教授又安排张女士复查了一次乳腺磁共振增强扫描和乳腺彩超检查。结果显示，右乳外上象限的肿物，直径已经缩小到17mm。

陈凛主任和王建东副教授认为，经过新辅助化疗，张女士对化疗反应良好，目前已经基本具备了保乳手术的条件。他们决定，待张女士身体情况稳定后，就可以考虑手术了。

手术如期进行。因为新辅助化疗使肿瘤缩小，张女士成功保住了乳房。

术中，陈凛主任、王建东副教授巧妙设计，仔细操作，既完整切除了肿瘤，又使乳房的外形轮廓基本没有变化，乳头也没有塌陷，并且使用了“美容缝合”，整个手术切口的皮肤表面，只有两个缝合针眼。（图 保乳术后）术中送冰冻检查，各切缘均未见癌，表明切除范围足够。术中送前哨淋巴结活检，亦是阴性，表明不用再行腋窝清扫，避免了更大的创伤和术后上肢水肿的可能。

拆除绷带那天，张女士低头看到自己的乳房还在，还跟过去一样挺立，心里十分欣慰。（图 保乳术恢复后）陈主任告诉他，切除很彻底，待张女士身体恢复之后，还要继续接受几次化疗，化疗结束后，再去放疗科就诊，制定放疗方案，巩固手术和化疗的成果。

张女士从普通外科病房出院那天，她的心里十分感慨，从最初的绝望到现在的如愿以偿，这一切像梦一样，却又那么真实。

现代医学研究表明，乳腺癌属于一种全身性疾病，早期乳腺癌手术切除范围的大小，对患者预后影响不大；现代肿瘤治疗的原则是在根治的同时注重保存和改善患者的生存质量（功能与外形）。现代乳腺癌的治疗策略，已经从“实施最大的耐受性根治治疗”转变为“最小的有效治疗”。反映在乳腺癌的外科治疗上，就是手术切除范围趋向缩小。早期乳腺癌行保留乳房的手术，结合术后规范的综合治疗，无论在局部和区域控制率方面，还是在长期生存率方面，均与根治术或改良根治术相同，保乳术已成为早期乳腺癌手术的主要方法之一。

为什么要实行保乳手术？

目前我国许多城市，乳腺癌的发病率高居女性恶性肿瘤的第一位。乳房一直被人们认为是女性特有的美的象征，女性无不追求有一对理想的乳房。然而不幸罹患乳腺癌的患者，既要遭受突然成为“癌症”患者的巨大压力，又要承受乳房缺失的痛苦，遭受的打击无疑是严重的。因此，保乳和根治癌症就必须同时进行。

保乳手术的优势主要体现在：保留大部分乳房可以明显提高患者的自信，与彻底失去乳腺相比，保乳带来的心理慰藉是无可替代的；保乳手术的切口较传统手术小，切除的范围也小，因此对人体的创伤也明显减小，使手术对患者及其家庭成员生活质量的影响大大降低；保留乳房治疗后，复发率与“传统”手术基本持平，可以获得与“传统”的改良根治术相同的长期生存率，也就是说保乳手术与乳腺全切除可获得同样的疗效。

哪些病人适合保乳手术呢？

目前认为，保乳手术需要满足下列条件：

1、肿瘤直径小于3厘米。

2、肿瘤要位于乳房的外周，不是在中心区，当然近些年有研究认为对于肿瘤位于中心区的肿瘤，也可以进行保乳。

3、乳房要有足够大的体积，也就是说肿块与乳房的比例要合适。如果乳房太小，肿块偏大，保乳手术后乳房外形较差，这种保乳手术的意义就不大了。

4、患者做保乳手术后，要具有做放射治疗的条件。

5、肿瘤切缘为阴性（病理证实肿瘤已经切除干净）

还有最关键的一条：患者有保乳手术的意愿。

这里重点要提出的是，保乳手术后，必须做放射治疗以消灭可能残存的微小病灶，因此，不能做放疗的患者，也不能做保乳手术。

那么，哪些患者不适合行保乳手术+放疗呢？

以下为保乳手术的绝对禁忌症，具有这些情况的患者，是严格禁止行保乳手术的：

1、既往做过胸壁或乳腺的放疗。

2、患者系怀孕期间。

3、钼靶拍片显示有弥漫可疑的钙化或考虑癌性微钙化。

4、病变广泛，不可能通过单一切口就能达到切缘阴性，或者切除后严重影响美。。

5、病理检查切缘阳性.

是不是所有超过3厘米的肿瘤都不能做保乳手术呢？

不是的。目前欧美国家对保乳手术选择肿瘤大小较中国宽松，是因为西方国家妇女乳房偏大，且对保乳要求迫切，故对瘤体直径≤5cm，也行保乳手术，甚至瘤体直径≥5cm，术前先行化、放疗后，仍可以行保乳术。因此，对于乳腺较大的患者，即使肿块偏大，也可考虑保乳手术。

除了上述提及的绝对禁忌症，还有“相对禁忌症”，也就是说，在下列情况时，保乳手术要慎重考虑，但也不是绝对不可以做的：

1、累及皮肤的活动性结缔组织病（尤其是硬皮病和狼疮）。

2、肿瘤>5cm。

3、灶状阳性切缘。

4、已知存在BRCA 1/2突变的绝经前妇女。

5、≤35岁的妇女。已有研究结果显示，≤35岁的年轻患者有相对高的复发和再发乳腺癌风险，因此，在选择保乳手术时，医生应与患者进行充分沟通。

如果患者存在上述情况，但又十分希望行保乳治疗，请一定和自己的手术医生进行全面交流。

如果术前检查时，已经发现有了腋窝淋巴结转移，是否还能选择做保乳手术呢？

的确，对于术前已经发现淋巴结转移的患者，过去存在这样的观点，认为不宜再做保乳手术。但是随着临床证据的不断增加，现在认为，淋巴结转移与否对是否行保乳手术的决策影响不大。决定能否行保乳手术的根本依据，仍然是要符合上文中提到的适应症，并且没有禁忌症。

患者在手术前一般需要做哪些准备？

充分的术前检查。这些检查包括：

乳腺和腋窝超声：了解肿瘤的个数、大小、形态、位置，以及腋窝淋巴结是否转移等重要信息。

乳腺X线钼靶检查：与超声配合，更加全面地评估肿瘤的性质。尤其是排除弥漫性恶性钙化，及多发病变。

乳腺增强磁共振扫描：可以用来进一步观察肿瘤的特点，为手术医师的决策提供依据。但是，乳腺核磁共振检查需要经验丰富的专业团队进行。

其他常规术前化验和检查：了解患者全身的情况是否能够耐受手术。

心理准备

面对肿瘤，每一个人都会有内心的起伏，这是不可避免的。手术前患者应当平静心情，努力使自己坦然面对，充分了解和配合医生的治疗，尽量避免不良情绪影响手术及其之后各种治疗的效果。

与家庭和社会的沟通

家庭是患者的坚强后盾，是心理最后的港湾，患者和家庭成员之间良好的互动，将十分有助于肿瘤的治疗。保乳手术后，家庭成员更应该适当地给患者以鼓励和赞美，让患者充分体会到保留乳房带来的心理获益。

保乳手术后复发怎么办？

保留乳房治疗后患侧乳腺内如出现肿瘤复发，还可进行补救性全乳切除，再行相应综合治疗，仍可以取得与一般改良根治术相近的生存率。

放疗是怎么回事，做放疗会特别不舒服吗？

放疗是放射治疗的简称，保乳术后必须行放疗。与化疗不同，放疗是使用具有杀伤作用的放射性射线，透过皮肤照射于乳腺、胸壁及腋窝。保乳术后的放疗只作用于局部，所以一般来讲，放疗时一般不会出现类似化疗的严重副反应，如明显的恶心、呕吐、白细胞减少等。常见的不适主要是局部皮肤和软组织的充血、发热、肿胀、皮肤色素沉着以及硬变等，这些在放疗结束后通常会有所减轻及恢复。一般来说，放疗开始后，会在数十天时间（根据个人病情有所不同）内集中连续进行，每天放疗一次，多采用连续放疗五天，休疗两天。患者做放疗时的情景有些类似于我们常见的胸部透视检查，每次持续时间在数分钟左右，本身并无特殊感觉。患者治疗时可以放松心情，不必紧张。放疗期间，为了减少患者身体其他部位的副反应，通常会建议患者使用一些具有放射性保护的药物。

术中放疗和术后放疗有什么不一样吗？

术中放疗是最近发展起来的一种新兴的技术。它是在保乳手术术中，在患者切口内给予一次性的放疗（有时也需要在术后补充全乳放射治疗）。与术后放疗相比，术中放疗疗程短，并能更多地减少皮肤色素沉着等不适的发生。术中放疗作为一项新兴的技术，其应用时间还不长，对其适应症和禁忌症的要求比术后放疗更为严格，并且由于医疗仪器设备价格昂贵，目前能够实行此项治疗的医疗机构和病例数量均较少。

我国为何仍以根治术为主

早期乳腺癌行保乳术及术后放疗与传统根治术和全乳切除手术疗效相当。近年来，欧美国家的保乳术逐渐增加，保乳术在美国占全部乳腺癌手术的50%以上，新加坡70%～80%，日本超过40%，香港30%，中国仅限少数大医院开展，在10家三甲医院近3年的保乳术仅占同期可手术乳腺癌的9%。其原因：①医患双方对乳腺癌行保乳术的可靠性缺乏足够认识。②担心保乳后腋窝淋巴结清扫范围不够和保乳后美容效果差。③术后放疗需进一步推广。

中国在目前和未来相当长的一段时期内，乳腺癌的治疗将出现几种手术方式并存、治愈与生活质量兼顾的个体化综合治疗模式。手术仍可能普遍以改良根治术为主，但随着早期诊断技术的发展，保乳术将逐步取代改良根治术成为主要术式。

避免腋窝清扫的曙光——前哨淋巴结活检

乳腺癌手术，无论是经典的根治术，各种改良根治术，或者保乳手术，都包括腋窝淋巴结的清扫术。腋窝淋巴结有没有转移，有多少个转移，是乳腺癌患者最重要的预后指标之一，医生需要根据转移情况决定疾病分期、治疗方案，预测患者治疗效果等。腋窝淋巴结清扫术是评估乳腺癌患者腋窝淋巴结状态最准确的方法。然而，腋窝淋巴结清扫术往往造成术后一系列并发症， 如疼痛、上肢水肿、功能障碍等。（图上肢淋巴水肿）腋窝清扫术后会有相当数量的患者会出现患侧上肢淋巴水肿，部分患者术后的体力活动和日常劳动可能进一步加重上肢肿胀， 严重影响患者的生活质量。因此，行腋窝淋巴结清扫术后的患者会被告知，尽量避免上肢负重、强体力活动，以免诱发上肢水肿。许多体育爱好者，尤其是兵乓球、羽毛球、棒球爱好者，不得不因此放弃了自己心爱的运动。

乳腺癌的前哨淋巴结，顾名思义，就是腋窝淋巴结的“哨兵”。研究表明，当乳腺的病变（炎症、肿瘤）向腋窝淋巴结转移时，一般先要经过一个或几个特定的淋巴结，然后再继续向上方转移，这个（或几个）淋巴结，如同“哨兵”一样，会在第一时间发现“敌人”——癌细胞。（图 前哨淋巴结）

如果准确找到哨兵——前哨淋巴结，经病理检查确认没有癌转移，那么可以认为后方的“大部队”——腋窝淋巴结也没有被敌人侵犯，因此可以避免腋窝淋巴结清扫，也就不会有上肢水肿等严重影响生活质量的并发症了。乳腺癌前哨淋巴结的识别与定位， 是决定前哨淋巴结活检成功与否的关键。前哨淋巴结活检一共分为3个步骤：1.注射示踪剂。多采用放射性核素示踪剂和蓝色染料相结合的方法， 能使前哨淋巴结检出率明显提高。（图 前哨淋巴结显影）2.手术寻找前哨淋巴结，并切除。3. 取出淋巴结单独送病理学检查。

接受前哨淋巴结活检的患者，患者恢复后不需要限制运动，并且，仅有极少数患者会出现上肢淋巴水肿。 另外，由于前哨淋巴结活检一般避免了损伤肋间臂神经，由此一般不会出现上肢感觉功能障碍。而且前哨淋巴结活检术后腋窝一般不放置引流管，也减少了住院天数。

有研究表明，在早期乳腺癌患者中，只有约30%的患者有腋窝淋巴结转移，换句话说，高达70%的早期患者做了不必要的腋窝淋巴结清扫术。

乳腺癌前哨淋巴结活检的目的，就是为了避免不必要的腋窝淋巴结清扫。如果手术中顺利找到前哨淋巴结，病理检查确认没有癌转移，就不需做腋窝淋巴结清扫了。

那么，是不是所有的乳腺癌手术都可以做前哨淋巴结活检呢？当然不是。任何新的技术，都有其特定的适应证，也就是说，只有符合一定条件的的患者，在前哨淋巴结活检阴性的情况下，才可以避免腋窝淋巴结清扫术。一般包括： 临床早期浸润性乳腺癌（T1和T2期） 、临床腋窝淋巴结阴性、单发肿瘤， 患者年龄、性别及肥胖不受限制，乳腺原发肿瘤的活检类型也不受限制。

前哨淋巴结活检的绝对禁忌症：1.组织学或细胞学已证实腋窝淋巴结阳性，2.对示踪剂（蓝染料和硫胶体） 过敏，3.炎性乳腺癌。也就是说，这3种情况只能做常规的腋窝淋巴结清扫术，不能做前哨淋巴结活检。

陈凛，主任医师、教授，博士生导师，全国著名普通外科、胃肠外科专家。解放军总医院普通外科主任，全军普通外科研究所所长，解放军总医院胃癌MDT协作组首席专家。从事普通外科专业的临床工作及相关研究近30年，在普通外科各亚专业领域均有丰富经验。尤其擅长胃肠道肿瘤外科疑难、复杂病症的诊断治疗。平均每年主刀手术600例，为总医院外科主刀手术最多的科主任。

王建东，医学博士，解放军总医院普通外科副主任医师，副教授。硕士研究生导师。主要研究方向：乳腺疾病的基础与临床研究，包括乳腺癌的诊断及综合治疗。擅长乳腺良性病变的美容小切口手术，男性乳房发育症的微创手术，导管周围乳腺炎（浆细胞性乳腺炎）治疗，乳腺整形手术等。