61例感染性心内膜炎手术治疗研究

汪涛　钱有辉　李慧敏　杨丽娜　梁鼎天

[摘要]目的 总结感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）外科治疗的临床经验。 方法 回顾分析2000年10月～2010年10月收治的61例IE患者外科治疗的临床资料，其中先天性心脏病12例，风湿性心脏病26例，原发性感染性心内膜炎12例，吸毒所致感染性心内膜炎伴赘生物形成11例。所有患者都接受心脏手术。 结果 术后因败血症合并多器官功能衰竭死亡1例，其余均痊愈出院。术后随访1～5年，2例出现瓣周漏，再次行瓣膜置换，无晚期死亡。结论 感染性心内膜炎患者经早期诊断和积极外科手术治疗，可取得良好疗效。

[关键词] 感染性心内膜炎；心脏手术；瓣膜置换

[中图分类号] R654.2[文献标识码] B[文章编号] 1673-9701（2012）16-0132-02

感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE） 是指因细菌、真菌和其它微生物（如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等）直接感染心内膜或心瓣膜的炎症，特别容易感染、损坏心脏瓣膜并形成赘生物，导致发热、杂音、贫血、栓塞、皮肤病损、脾肿大和血培养阳性等症状。近年来，由于心脏介入检查及治疗的广泛开展，长时间血管内置管以及激素、免疫抑制剂应用，还有静脉吸毒人员的增多[1]，使IE患者有增加趋势。IE起病较急、并发症多、病死率高、治疗难度较大，因此，IE的早期诊断，积极外科手术、有效的围术期抗感染等处理对改善患者的预后非常重要。根据以上治疗原则，对61例确诊为IE患者施行手术治疗，取得良好效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1 一般资料

选取2000年10月～2010年10月期间，以改良的杜克（Duke）诊断标准为依据，临床诊断IE患者61例，男42例，女19例；年龄26～80岁，平均（45.6±13.7）岁。临床表现均有心悸、气促，其中发热46例，持续高热不退14 例，血培养细菌阳性20例（约占1/3，其中金黄色葡萄球菌10例，草绿色溶血性链球菌4例，I型血液链球菌4例，嗜麦芽窄食单胞菌2例）。

超声心动图检查：发现先天性心脏病12例，风湿性心脏病26例，原发性感染性心内膜炎12例。吸毒所致感染性心内膜炎伴赘生物形成11例。

1.2手术方法

本组61例IE患者均在常规全麻、低温、体外循环下进行外科手术治疗，其中16例患者行急诊手术，25例患者行亚急诊手术，其余择期手术。术中见有瓣叶赘生物形成51例，清除赘生物及被损坏的瓣叶，停左心引流，然后以敏感抗生素及碘伏溶液反复冲洗，继之以生理盐水冲洗，再行瓣膜成型或置换，其中合并ASD及VSD者，补片修补。本组行AVR 8例，MVR 28例，MVR+TVP 14例，TVP 5例，DVR 6例。36例采用浅低温（30～34）℃体外循环，冷血（18～20）℃心肌保护液顺行灌注，灌注剂量为15 mL/kg体重，速度为（200～300） mL/min，均能达到良好的心脏停跳；45例术中均采用超滤，滤出1 500～2 500 mL液体。

2结果

本组术后均行病理检查证实为IE。术后早期死亡1例，死亡原因系术后败血症、合并多器官功能衰竭，其余均痊愈出院。术后对患者进行随访，随访时间为3～60个月，随访期间2例出现瓣周漏，再次行瓣膜置换后痊愈出院，无晚期死亡。

术后心功能均得到明显改善，按照NYHA标准对术前心功能分级：Ⅰ级8例，Ⅱ级35例，Ⅲ级8例，Ⅳ级10例。Ⅰ级：患有心脏病但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛；Ⅱ级：患者体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛；Ⅲ级：患者体力活动明显限制，小于平时一般活动即引起上述症状；Ⅳ级：患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。

3 讨论

IE是发生于心内膜或心脏瓣膜的炎性病变，多发生于先天性或风湿性心脏病患者。由于血压阶差和高速血流的冲击，使心内膜损伤，局部血栓形成，病菌对受伤心内膜的黏附力增强，并迅速繁殖，形成脓毒血症，表现为难以控制的右心充血性心力衰竭或严重左心衰竭。先天性心脏病患者发生IE的几率较高，本组12例原发IE患者均合并先天性心脏病，因此应对先心病积极治疗。由于心脏介入检查及治疗的广泛开展，长时间血管内置管以及激素、免疫抑制剂应用，使IE的发生几率增加，且耐药感染增加。值得注意的是，近年来静脉吸毒所致IE患者增长较为迅速，本组中有11例。吸毒所致心脏瓣膜的损坏部位多为三尖瓣，与国内外的报道[2]有所不同。

3.1诊断

IE患者因感染病菌不同，加上大量广谱抗生素的应用，血培养阳性率相对较低，临床症状常常不典型，增加了诊治难度。常见的致病菌为金黄色葡萄球菌、草绿色链球菌，本组中细菌培养10例金黄色葡萄球菌、4例草绿色链球菌，与报道一致。临床表现为反复发热、肺炎、贫血、肾功能损害，听诊心脏杂音，超声心动图检查可发现瓣膜赘生物，急性肺炎胸部X线检查有不规则的阴影。根据本组病例体会，大多数IE患者仍以不规则发热为最常见体征。超声心动图检查在IE的诊断中起重要的作用[3]，一旦发现心内膜炎或瓣膜赘生物形成，结合临床发热症状、血常规中白细胞及中性粒细胞升高、多次血培养结果，基本上可以明确诊断，文献报道IE患者的血培养阳性率在80%以上[4]。

临床上常以杜克（Duke）诊断标准为依据诊断IE，但在实际临床工作中，完全符合Duke确诊标准的患者并不多，通常把不完全符合确诊标准的但又不能完全排除诊断的可疑患者也按IE治疗。近年来对Duke诊断标准有所修正，称之为改良Duke诊断标准，在次要标准中增加了以下内容：新出现的脾肿大、杵状指、瘀点、瘀斑，血沉上升、C反应蛋白增高，镜下血尿，留置静脉导管，对血培养阴性者的血清学试验有阳性发现[5]。

3.2术前准备及手术时机选择

3.2.1术前准备一旦确诊IE，开始术前准备，给予抗感染、强心、利尿、血管扩张剂、维持水电解质平衡等治疗；对贫血患者应补充少量红悬液和新鲜血浆，同时静脉给予增加心肌能量储备药物。

3.2.2手术时机IE患者急性期手术并发症多、死亡率高，在应用大剂量抗生素4～6周或体温正常3周后再手术。但临床上如出现持续高热、赘生物形成、多发性大动脉栓塞、心功能不全进行性加重者，尽早或急诊手术是最佳选择。如一味追求控制感染、改善心功能，很可能导致不可逆的器官损伤，贻误手术时机；特别是主动脉瓣严重受损者，心功能恶化迅速，只有尽快手术才能挽救患者生命。IE患者在50岁以上或主动脉瓣环较大时，尽量选择置换生物瓣膜，其感染复发率低于人工机械瓣膜。

手术适应证：①如果足量的抗生素治疗无效，症状不能缓解，患者全身症状加重。说明抗生素选择不合适，或者体内病灶难以通过抗生素治疗，需要通过外科手术方法治疗；②感染引起严重的心脏损害，造成心脏瓣膜的关闭不全或者狭窄；③由于心脏内部炎症、感染，一些带有细菌的感染碎屑随着血流到全身，反复引起全身缺血、栓塞等，如果超声看到心脏感染病灶很大，也需要手术治疗；④如果体内有植入物发生感染性心内膜炎时，手术态度要积极，因为这些情况下，药物治疗效果要差一些。急诊手术指征：①大剂量抗生素应用后仍持续发热，反复出现肢体动脉栓塞或肺炎，血培养有1次以上阳性者；②经强心、利尿、血管扩张等药物治疗，心功能不全进行性加重，有瓣膜性疾病或先天性心脏病者，可能发生栓塞者[6]。

静脉吸毒所致心内膜炎、瓣膜赘生物患者大多起病急，进程快，并发症多[7]，本组16例术前均有急性肾功能不全、贫血，其中4例术前已无尿，术后均纠正贫血、恢复肾功能。因此，一旦确诊应尽快进行手术。

3.3手术目的

IE的手术目的是清除瓣膜赘生物及感染组织，修复或置换受损的瓣膜，恢复瓣膜功能，矫正心脏畸形。尽量保留三尖瓣，修复、穿孔或切除赘生物后可直接缝合或自体心包修补，瓣环扩大者，采用DeVega或Key成形术，最好不使用人工瓣；二尖瓣由于其瓣口压力阶差大，对瓣膜启闭功能要求高，在切除赘生物及感染组织后大部要行二尖瓣置换[8]。因此，彻底切除整个前后瓣叶及瓣下结构，瓣膜缝合采用2-0 Prolene缝线连续缝合，以减少线结、感染的机会。

IE患者由于长期感染、发热、心肌损害严重，其心功能均有不同程度的降低。术中病灶的清除也是相对的[9]，因此，术后特别强调：①根据术前血培养、术后清除的瓣膜或赘生物培养结果，选择敏感抗生素；若培养阴性，采用联合抗生素，抗炎治疗4～6周以上；②继续给予强心、利尿、扩血管等药物，改善心功能；③预防心律失常的发生。

总之，IE患者多存在感染、发热等症状，常出现贫血、低蛋白血症、肝肾功能损害等并发症，应早诊断、积极手术。术后应根据细菌培养及药敏试验结果，联合应用抗生素4～6周，纠正贫血及低蛋白血症，并注意肝肾功能保护。经过以上积极治疗，本组IE患者远期随访恢复良好，治疗效果满意。

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（收稿日期：2012-02-29）