婴幼儿血管瘤常用治疗方案概述

张思娅

婴幼儿血管瘤（infantile hemangiomas，IHs）是婴幼儿最常见的良性肿瘤之一，好发于头面颈部，其病理生理学机制尚不清楚，Mulliken等认为其自然病程可分为：增生期，稳定期及消退期，一般在出生后前几周开始生长，经过3～6个月增生期后进入稳定期，之后再缓慢消退，稳定期和消退期一共约为3～7年。3/4的婴幼儿血管瘤呈分叶状，孤立存在，与血管畸形无关，一部分呈节段性散在分布的血管瘤可能与发育异常有关（比如PHACES，PELVIS/SACRAL综合征等）。婴幼儿血管瘤的生长具有自限性，若在其发展过程中，出现威胁到生命或者影响生理功能，局部出现并发症，或者远期进展对外观造成不可逆的影响时，必需治疗，其发生的概率约为10%～15%。婴幼儿血管瘤治疗尚无最佳方案，在秉承减轻患者痛苦，改善局部功能，减少瘢痕形成，保持外观轮廓结构完整，同时避免严重并发症的宗旨之下，医生应根据患者具体情况选择治疗方案。现将近期婴幼儿血管瘤常用治疗方案总结如下。

1全身治疗或口服药物治疗

自2008年，法国Bordeaux儿童医院医生Leaute-Labrieze等[1]发现口服普萘洛尔（心得安）对于婴幼儿血管瘤治疗有一定疗效后，临床及基础研究广泛展开，并进一步证明普萘洛尔对于婴幼儿血管瘤的可靠疗效，并使之逐渐成为婴幼儿血管瘤治疗的一线用药[2]，多位学者研究证明，口服普萘洛尔不仅可以使增生期婴幼儿血管瘤停止增生，且可以使血管瘤提前进入消退期[3]。同时，皮质醇激素，干扰素及长春新碱作为传统一线、二线药物治疗婴幼儿血管瘤仍在广泛使用。普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤的具体机制尚不明确，有学者推测可能是通过血管收缩，抑制血管生成，细胞凋亡这几个机制独立或者联合作用的结果，主要适用于增生期婴幼儿血管瘤[4]。国外学者多采用1.5～3.0mg/kg/天进行治疗，而华裔人群对β受体阻滞剂敏感性较高[5]，所以国内学者多采用1.0～1.5mg/kg/天进行治疗，治疗持续3～5个月，直至病变停止生长、退缩或服药满5个月[6]。也有学者认为最长服药时间可达9个月[7]。服药后每2周复查患者血压，心电图，血糖，血常规等指标以明确药物有无产生严重毒副反应，一旦出现异常应停止治疗并及时处理[8-10]。Holmes等学者提出若出现以下情况，应该终止治疗，并得到广泛认可：①心动过缓或者心率降至同龄幼儿清醒状态下心率值70%以下；②低血压症状或者血压下降值超过同龄幼儿清醒状态下血压值25%以上；③低血糖症状；④喘息或者呼吸困难[3]。溃疡作为血管瘤最常见的并发症之一，常常严重影响患者外形远期恢复，而该类患者是否应该早期服用普萘洛尔目前尚存在争论，Denise等学者认为早期服用可以缩短溃疡愈合时间，而Bernabeu-Wittel等[11-13]认为口服普萘洛尔在改善症状及减少治疗后瘢痕形成方面效果不佳。治疗婴幼儿会厌下血管瘤普萘洛尔也有一定效果，若出现反弹现象导致瘤体快速增大或瘤体出血时，需紧急切开气管保证气管通畅，同时尽快手术完整切除血管瘤[14-15]。综合国内外文献，口服普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤发生严重不良反应的报道较少，治疗效果较好，大多未做特殊处理而自行消失，因此口服普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤是相对安全的。

2局部治疗

局部治疗婴幼儿血管瘤全身毒副反应小，是理论上最理想的方法，主要包括药物治疗，小针高频电凝，手术切除，激光治疗等。

2.1局部药物治疗：包括类固醇激素、抗肿瘤抗生素等药物局部注射以及普萘洛尔乳膏局部使用等。

2.1.1平阳霉素：平阳霉素能影响细胞分裂过程，同时对血管内皮细胞有特殊的硬化作用，瘤体注射平阳霉素之后，相应范围内的血管内皮细胞肿胀、脱落，使得血管内膜断裂，经过局部组织修复后，血管壁逐渐增厚，管腔逐渐变小最终闭合。常用方案为平阳霉素8mg，与4ml生理盐水及4ml的2%盐酸利多卡因混合，混合液中平阳霉素浓度达1mg/ml，体积大小不同对应注射量不同，每点注射最大量为2mg，每次注射总量不超过40mg，两次治疗间隔2周，3次为1个疗程，2个疗程间隔1个月。与其他硬化剂相比，平阳霉素治疗过程中患者不适感较小，同时治疗后局部肿胀不明显。平阳霉素药物毒性相对较低，大剂量平阳霉素可导致肺纤维化，目前临床及基础研究表明，平阳霉素不超过40mg治疗婴幼儿血管瘤时，患者不会出现肺纤维化，同时也不会出现全身严重毒副反应[16]。

2.1.2曲安奈德：曲安奈德具有很强的抗炎作用和一定的抗血管新生作用。能有效抑制纤维细胞增生和新生血管组织生长，也可以使毛细血管前括约肌收缩，同时能增加血管内皮细胞对血液中活性胺的敏感性，从而抑制血管增生，促使瘤体消失。治疗增生期婴幼儿血管瘤效果明显，每次注射量不宜超过lOmg。血管瘤瘤体内注射类固醇激素治疗后存在复发可能，同时在治疗过程中大量激素可能影响患儿内分泌及生长发育[17-19]，因此在使用该治疗方案时应注意控制药量，同时定期检测患儿内分泌指标。

2.1.3微型解剖针结合高频单极电凝：高频单极电凝治疗血管瘤的原理是利用高频电流对人体局部组织产生的集中热效应，即在大电流密度下，瞬时产生巨大能量，使电凝头下的组织快速脱水，同时将局部的小血管凝固，达到治疗目的。因此，对于增生期婴幼儿血管瘤有较好效果。微型解剖针在整形美容外科手术中广泛应用，Kerner等认为在面部整形美容手术中，使用微型解剖针相比传统手术刀而言，出血少，手术时间短，术后瘢痕形成不明显，伤口感染较少，患者易于承受，美容效果更理想[20-21]。这也为微型解剖针在血管瘤治疗中的应用达到微创目的提供了证据。马珂、陈石海等[22-23]观察不同功率下，小针高频电凝治疗后鸡冠的病理学变化，得出使用6W的小针高频电凝能有效减少鸡冠毛细血管数量，并且不损坏鸡冠外形，而在治疗婴幼儿血管瘤患儿时，他们则认为高频电凝功率选用8～10W为宜。根据其体积及深度选择不同治疗方案，手术在局麻下进行，从血管瘤瘤体外缘向中央区逐步治疗，微型解剖针应刺入瘤体内，连接高频单极电凝，功率多选用8～10W，每点电凝时间约为1～2s，针距约为1～3mm，术中以见针眼周围变色，红斑消退为宜，两次治疗时间间隔约为1个月，术前评估避免术中损伤重要神经、血管和骨质，术后创面保持干燥清洁，避免日晒，局部色素沉着一般在3～6个月逐渐消退。

2.1.4手术治疗：手术切除血管瘤组织是一种最彻底的治疗方案，但手术并发症以及术后瘢痕形成影响外观，使得其不能作为首选方案。增生期婴幼儿血管瘤如需手术治疗必须保证完整切除以避免复发，而稳定期及消退期婴幼儿血管瘤手术切除时主要考虑局部美观及功能完整。血管瘤如果出现并发症则需要及时手术切除，包括血管瘤破溃出血或者形成溃疡，局部功能损坏，气道梗阻，先天性心脏衰竭等。血管瘤若在患儿1岁内切除有复发可能，而患儿3岁后会有自我形象定位，因此，手术治疗时机一般在1～3岁。手术切口设计应尽量沿皮纹走行，由于早期血管瘤生长会替代周围组织，并且不断挤压周围组织从而在瘤体周围形成囊性包膜，除了部分瘤体包膜间有血管穿行外，手术时沿包膜完整切除血管瘤，可避免出血，缺损组织可用局部皮瓣修复，若创面较大且未在暴露部位，可考虑游离皮片修复[24]。尽管非手术治疗不断进展，但手术治疗血管瘤能尽快及时完整去除病灶的特点尚未被替代，尤其是在非手术方案治疗无效或者血管瘤位置可能威胁生命时[25]。

3 小结

治疗婴幼儿血管瘤的常用方法很多，但各有不尽人意之处，因此，有必要寻求一种更为理想的治疗方法。倘若有一种局部治疗方法，能选择性对血管瘤治疗有效而不损伤周围组织及全身情况，并且易于操作，价格低廉，无疑是一种新型、理想的婴幼儿血管瘤治疗方案，微型解剖针结合高频单极电凝等局部治疗方案的进一步研究为完善婴幼儿血管瘤治疗奠定了基础。

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[收稿日期]2012-05-22[修回日期]2012-08-11

编辑/李阳利