脓毒症患者死亡的危险因素分析

张荷英

[摘要] 目的 探讨脓毒症患者预后的相关因素及脓毒症患者死亡的危险因素。 方法 调查分析152例脓毒症患者临床资料及预后，进行多因素Logistic分析和ROC曲线分析。 结果 152例患者死亡率为30.26%，死亡患者脓毒性休克最多，下呼吸道是最主要的原发感染部位，革兰阴性菌感染最多。年龄、APACHEⅡ、急性肾功能衰竭、MODS、合并慢性病、意识障碍、平均动脉压、血肌酐、血糖及电解质紊乱是影响患者死亡的相关因素。脓毒性休克、严重脓毒症、急性肾功能衰竭、MODS、APACHEⅡ、年龄、血肌酐均为患者死亡的独立危险因素。APACHEⅡ、年龄、血肌酐评价预后的ROC曲线下面积分别为0.793、0.689、0.657均有统计学意义（P < 0.05）。 结论 脓毒症死亡率高，随病情严重程度加剧升高，APACHEⅡ、年龄、血肌酐可作为预测患者预后的指标。

[关键词] 脓毒症；严重脓毒症；脓毒性休克；死亡；危险因素

[中图分类号] R631[文献标识码] B[文章编号] 1673—9701（2012）24—0035—03

Analysis of risk factors for death of patients with sepsis

ZHANG Heying

Department of Emergency， People''s Hospital of Zhuji City in Zhejiang Province， Zhuji 311800， China

[Abstract] Objective To investigate the prognosis of patients with sepsis and sepsis patients the risk factors of death. Methods The survey analysis of 152 cases of sepsis with clinical data and prognosis， studied by multivariate Logistic analysis and ROC curve analysis. Results The death rate of 152 cases was 30.26%， and most with septic shock， lower respiratory tract infection and gram—negative bacterial infections. Age， APACHE Ⅱ， acute renal failure， MODS， the merger of chronic diseases， disturbance of consciousness， mean arterial pressure， serum creatinine， glucose， and electrolyte imbalance were the relevant factors death. Septic shock， severe sepsis， acute renal failure， MODS， APACHE II， age， serum creatinine were independent risk factors for death. APACHE II， age， serum creatinine evaluation of prognosis of the area under ROC curve were 0.793， 0.689， 0.657， and were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Sepsis mortality is high， exacerbated by increased with the severity of the disease， APACHE II， age， serum creatinine could be used as indicators to predict patient prognosis.

[Key words] Sepsis； Severe sepsis； Septic shock； Death； Risk factors

脓毒症是感染引起的严重全身性炎症反应，随着病情的恶化可发展为严重脓毒症或脓毒性休克，死亡率约25%～50%，是临床棘手的急危重症。脓毒症还可并发多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）是导致脓毒症患者死亡的主要原因之一。为进一步了解脓毒症患者死亡的危险因素和评价脓毒症患者预后，本文对152例脓毒症患者的死亡率及相关因素进行分析，为临床早期拯救、降低死亡率提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1月～2011年11月我院急诊科收治的脓毒症患者152例，男92例，女60例，年龄18～84岁，平均（57.35±13.28）岁，均符合2001年国际脓毒症会议制定的脓毒症、严重脓毒症及脓毒性休克诊断标准，住院时间>48 h，临床资料完整。

1.2 治疗方法

所有患者均采用2008年国际脓毒症和脓毒症性休克治疗指南的集束化治疗方案，包括早期复苏、病原学诊断、抗生素治疗、控制感染源、液体治疗、机械通气、肾替代治疗、控制血糖等。

1.3 严重程度评价

患者急诊入院24 h内采用急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation scoringⅡ，APACHEⅡ）评价疾病严重程度。

1.4 研究方法

收集患者详细个人信息、诊断、生命体征指标、实验室检查指标、原发病、原发感染部位、基础疾病、APACHEⅡ评分、MODS及28 d预后等资料。

1.5 统计学处理

数据采用SPSS 18.0软件进行统计学分析，计数资料以相对数描述，采用χ2 检验，计量资料以均数±标准差描述，采用t检验或秩和检验，危险因素采用多因素Logistic回归分析并采用ROC曲线分析其评估预后的价值。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脓毒症患者死亡率

152例脓毒症患者，其中脓毒症78例，严重脓毒症43例，脓毒性休克31例，28 d死亡47例，死亡率为30.26%，其中脓毒症11例（14.10%），严重脓毒症16例（37.21%），脓毒性休克20例（64.52%），死亡率之间差异有统计学意义（χ2=12.834，P < 0.01）。脓毒症死亡患者原发感染部位为下呼吸道21例（45.65%），消化道10例（21.74%），皮肤软组织6例（13.04%），泌尿道4例（8.70%），烧伤或外伤创口3例（6.52%），其他3例（6.52%），差异有统计学意义（χ2=10.743，P < 0.01）。脓毒症死亡患者病原菌标本送检，检出菌株112株，阳性率为73.37%，革兰阳性菌23例（20.54%），革兰阴性菌79例（70.54%），真菌10例（8.93%）。

2.2 脓毒症患者死亡相关因素分析

比较死亡患者和存活患者各项指标，结果可见，两组年龄、APACHEⅡ、急性肾功能衰竭、MODS、合并慢性病、意识障碍、平均动脉压、血肌酐、血糖及电解质紊乱差异有统计学意义（P均<0.05），两组性别比、病程、白细胞计数、血钾、血钠差异无统计学意义（P > 0.05）

2.3 脓毒症患者死亡多因素分析

将与脓毒症患者死亡有统计学意义的相关因素引入多因素Logistic回归分析表明，年龄、APACHEⅡ、严重脓毒症、脓毒性休克、急性肾功能衰竭、MODS、合并慢性病、血肌酐与脓毒症死亡存在密切相关性（P < 0.05），各变量OR依次为脓毒性休克、严重脓毒症、急性肾功能衰竭、MODS、APACHEⅡ、年龄、血肌酐，均为脓毒症患者死亡的独立危险因素，见表2。

2.4 APACHEⅡ、年龄和血肌酐的ROC曲线

采用ROC曲线对以APACHEⅡ、年龄、血肌酐作为变量评价脓毒症患者死亡进行分析，结果三者曲线下面积分别为0.793（95%CI为0.563～0.826）、0.689（95%CI为0.463～0.756）、0.657（95%CI为0.423～0.739），均有统计学意义（P < 0.05）；当APACHEⅡ为22.54分，评估预后的敏感度和特异性分别为0.676和0.764；当年龄为74.84岁， 评估预后的敏感度和特异性分别为0.563和0.665；当血肌酐为296.75评估预后的敏感度和特异性分别为0.512和0.623

3 讨论

脓毒症是临床急诊、ICU等重症科室患者主要的死亡原因。病情进展急骤，可迅速发展为MODS而导致死亡，因此患者入院后的早期判断和干预对脓毒症的救治至关重要。应及时根据国际脓毒症会议提供的集束化方案进行治疗，目前早期进行肾替代治疗也被认为具有降低死亡率的作用。同时在入院24 h内应对患者病情进行APACHEⅡ评分，以客观掌握患者的病情程度。APACHEⅡ是被普遍用于ICU患者评估的一种具有权威的评价系统[6]。

本研究结果显示，152例患者28 d死亡率为30.26%，其中以脓毒性休克患者最多，下呼吸道是引起脓毒症最主要的原发感染部位，并以革兰阴性菌感染为主，此结果与国内其他研究相似。本研究收集患者详细的临床资料，对比死亡患者和存活患者相关指标的差异显示，两组患者年龄、APACHEⅡ、急性肾功能衰竭、MODS、合并慢性病、意识障碍、平均动脉压、血肌酐、血糖及电解质紊乱结果差异均具有显著性，说明脓毒症患者死亡不仅与病情严重程度有关，还与多种复杂因素密切相关。提示临床应对高龄、高APACHEⅡ、多并发症尤其是并发急性肾功能衰竭、合并慢性病、存在意识障碍、平均动脉血压偏低、高血肌酐、高血糖及存在电解质紊乱的患者加强干预和监护力度，稳定患者生命体征，以延缓病情进展。一旦进展为严重脓毒症、脓毒症休克及MODS则死亡率将迅速上升。

多因素Logistic回归分析结果显示，脓毒性休克、严重脓毒症、急性肾功能衰竭、MODS、APACHEⅡ、年龄、血肌酐是脓毒症患者死亡的独立危险因素。其中脓毒性休克、严重脓毒症、急性肾功能衰竭、MODS的患者死亡OR分别为17.297、12.936、9.893、4.934，表明作为病情进展的不同阶段对患者死亡都具有独立的显著危险性。早期对脓毒症的控制失力，导致病情的进展将显著推高并发症的发生风险，出现多脏器功能衰竭，其中肾脏功能在脓毒症早期则存在损害，并加剧患者全身情况的恶化，而目前多项研究发现，早期连续性血液透析可有助于降低由于肾脏失能造成的内毒素对全身的毒性作用，缓解病情。

APACHEⅡ、年龄、血肌酐则作为独立可观察的指标，在患者入院之初即可进行评价，本研究采用ROC曲线对3者评价脓毒症患者预后的价值进行分析，结果显示三者ROC曲线下面积分别为0.793、0.689、0.657，说明三者对脓毒症患者预后都均有预测较高价值，其中APACHEⅡ的敏感度和特异性最高，由于APACHEⅡ的评价均在入院24 h内进行，因此在入院早期即可对患者预后进行较客观准确的评估，有利于临床选择治疗时机和手段。血肌酐升高表明肾功能损害的程度加重，因此对预后亦有显著评价作用。本研究认为年龄对预后也有预测价值，但有研究亦认为年龄不作为脓毒症患者死亡的危险因素[2]，可能与本研究选择患者年龄分布情况的差异有关。但高龄患者由于多合并慢性病、抵抗力的低下等因素，仍应作为临床拯救的重点干预对象。

综上所述，脓毒症死亡率高，随病情严重程度加剧升高，APACHEⅡ、年龄、血肌酐可作为预测患者预后的指标，有利于临床治疗时机和方案的选择。

[参考文献]

[1]赵伟. 影响严重脓毒症患者预后的危险因素分析[J]. 中国慢性病预防与控制，2011，19（3）：299—301.

[2]孙荣青. 重症监护病房脓毒症患者危险因素的Logistic回归分析[J]. 中国危重病急救医学，2009，21（9）：536—539.

[3]周华锋，刘立. 脓毒症导致多器官功能障碍综合征相关危险因素分析[J]. 中国全科医学，2010，13（32）：3591—3593.

[4]Levy MM，Fink MP，Mars hall JC，et al. 2001 SCCM/ESI CM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference [J]. Crit Care Med， 2003，31（4）：1250—1256.

[5]Dellinger RP，Levy MM，Carlet JM，et al. Surviving Sepsis Campaign： International guidelines for management of severe sepsis and septic shock： 2008[J]. Intensive Care Medicine，2008，34（1）：17—60.

[6]张强，许永华. 急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ评分及凝血指标对老年脓毒症患者预后的评估作用[J]. 中国危重病急救医学，2008，20（8）：493—494.

[7]Silbernagel G，Schmalzing M. Sepsis with acral necrosis in a patient with Sharp syndrome—case 8/2010[J]. DMW，2010，135（36）：1741.

[8]刘娟，苏震，张周沧. 脓毒症合并急性肾损伤患者发病及预后的多因素分析[J]. 中华医学杂志，2011，91（16）：1112—1114.

[9]俞爱娟. 早期连续性血液净化治疗重症脓毒症伴腹腔内高压的疗效观察[J]. 浙江医学，2012，34（2）：117—118.

（收稿日期：2012—04—06）