外固定支架结合有限内固定治疗胫腓骨开放粉碎性骨折

武成兴 吴军 张蜀平 王小强 包远祥

[摘要] 目的探讨胫腓骨开放粉碎性骨折的治疗方式的选择及其效果。 方法 回顾性分析自2006年3月～2011年3月收治的69例用有限内固定结合外固定支架的手术方式治疗胫腓骨开放粉碎性骨折，术后平均随访18个月（12～24个月）。结果 术后疗效：优 41例，良19 例，可 7 例，差 2 例，优良率86.9%。 结论 该手术操作简单、创伤小、复位好、固定可靠，是治疗胫腓骨开放粉碎性骨折的较好方法。

[关键词] 外固定支架；有限内固定；胫腓骨开放粉碎性骨折

[中图分类号] R683.420[文献标识码] B[文章编号] 1673-9701（2012）32-0154-02

随着工业、交通的发展，胫腓骨开放粉碎性骨折是一种严重而复杂的高能量损伤。目前临床上广泛应用的是单纯外固定支架固定技术，但很难达到临床治疗效果，因此一直困惑着临床骨科医师。我院骨二科从2006年3月～2011年3月共收治胫腓骨开放粉碎性骨折69例，均采用外固定支架结合有限内固定治疗胫腓骨开放粉碎性骨折，取得了满意的疗效，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本组病例69例，其中男48例，女21例；年龄18～62岁，平均47岁。损伤原因：车祸伤42例；高处坠落伤13例；重物压砸伤14例。骨折根据MüllerAo分型：A型15例；B型35例；C型19例。受伤后手术时间2～10 h，平均5 h。

1.2手术方法

本组病例69例均在腰椎硬膜外麻醉下手术，必要时需在“C”臂X线机监视下手术操作。麻醉生效后取平卧位，创面取细菌培养，彻底清创后消毒鋪敷。首先内固定腓骨，如果多段骨折采用克氏针内固定，如骨折较小则采用“1/3”管型钢板内固定，恢复小腿的长度，便于胫骨骨折的复位。其次予胫骨复位：碎骨块尽量不予剥离，保留骨膜和软组织相连，复位后给予螺钉或克氏针内固定，尽量不用钢板固定，以免术后出现感染，钢板外露，难于修复创面。骨折近远端选择小切口钻入支架螺钉，创面直接缝合或小切口减张缝合，如遇软组织缺损，无法履盖创面，给予VSD膜覆盖负压引流，再安装外固定支架调整固定。

1.3术后处理

术后抬高患肢，应用抗生素5～7 d，如遇感染，取分泌物培养加药敏，选择敏感抗生素。嘱患者行足趾、踝关节及膝关节功能活动，缝线二周拆除，VSD膜负压吸引1周拆除，视创面情况予植皮或皮瓣转移修复。每月复查X线片一次，8～12周后或见骨痂生长可适当松外固定支架或拆除外固定支架，助拐下地活动。1年后骨折愈合取出内固定。典型病例影像学资料见图1。

2 结果

2.1 疗效评定标准

依据参考文献[1]制定疗效标准。优：膝、踝关节功能正常，骨折愈合顺利，局部无肿痛。良：膝关节活动范围大于70%，踝关节功能正常，骨折愈合顺利，日常生活无妨碍。可：曲膝小于70%，踝关节功能正常，骨折时间延长。差：骨折不愈合，关节功能差，肌肉萎缩。

2.2治疗结果

本组病例69例，获随访69例。随访时间12～24个月，平均18个月。优41例，良19例，可7例，差2例。优良率86.9%。

3 讨论

在严重的直接暴力下，胫腓骨开放性粉碎性骨折、皮肤软组织及骨组织往往损伤较重，容易造成软组织缺损、感染，同时创面难于I期修复，因此在固定方法上必须谨慎[2]。最大限度地保护骨的血运，才有利于骨折愈合。术中为了追求理想的解剖对位，势必广泛剥离，破坏骨的血供，从而直接影响到骨折愈合，尤其是胫腓骨中下段骨折。而单纯给予内固定或外固定对骨折固定的坚固程度不够，且易造成骨不愈合或延迟愈合的几率增大。有限内固定在内基本不剥离骨膜，对骨折断端血运破坏较小，可将骨折处变为一体；而外固定支架在外可通过牵引、复位固定，加压调整骨折端紧密度，将二者有机结合，既能凸显优点，又互补不足，从而减少了复位困难及骨延迟愈合、不愈合等并发症的发生，又对皮肤软组织损伤小、便于后期处理提供了有利条件。

本组病例术中首先内固定腓骨，能很好地恢复小腿长度，且小腿外侧肌肉较丰厚，感染几率较小。对于胫骨大的碎骨块通过有限螺钉或克氏针内固定，基本可达解剖复位，再辅以外固定支架（张家港悦来医疗器械有限公司生产：单侧多功能外固定支架）就能很好地维持患肢的力线及长度。外固定支架上骨面的距离在2～3 cm具有独特的优势，减少了骨的延迟愈合或不愈合的发生，同时对断端可施行牵伸和加压，对骨折愈合起到促进作用。该术式创伤小、操作简单、省时，固定可靠有效，适宜病重、多发伤患者，有利于抢救及转运。外固定支架固定螺钉可避开创口部位，在它的保护下便于换药、植皮、皮瓣转移、植骨或行VSD膜覆盖负压吸引技术[3-5]。

术中对创面的处理也显得很重要，首先要对伤口进行反复彻底冲洗，对失活组织彻底清除，对骨折端或骨膜污染重的要充分刮除，以减少感染机会，同时在清创前应作创面细菌培养加药敏，以便选择有效抗生素。同时也还注意以下几点：（1）外固定支架螺钉进钉点皮肤切口不宜过大，仅以螺钉直径为宜，如切口过大，在拧紧螺钉后应缝合缩小切口，以减少术后钉口渗液，而术后勤于更换敷料，钉眼用碘伏或酒精擦拭消毒是减少钉眼感染的重要措施。（2）虽然骨折内外固定，但仍属相对稳定，安放外固定支架与骨面之间距离尽可能小，但要留足伤口更换敷料的距离。（3）如伤口软组织缺损较重需深部置管冲洗结合创面VSD封闭引流术[6]。II期再行创面植皮或皮瓣转移修复创面。

由于有限内固定给外固定支架操作带来方便，外固定加强了内固定的作用，术中或术后随访过程中，可根据情况对骨折的对位、对线进行微调，也可对断端施压，促进骨折的愈合，同时也可以进行早期功能锻炼，有利于骨折愈合及膝 、踝关节功能的恢复。Golubovic等[7]认为有限内固定结合外固定支架的治疗方法是一种非常满意的方法，此种方法比单纯使用内固定或外固定更能减少骨折并发症的发生几率。

综上所述，有限内固定结合外固定支架治疗胫腓骨开放性粉碎性骨折可以很好地为患肢恢复力线，内外固定发挥了各自优势，有较地降低了骨不愈合的发生，又能很好地对骨折创面软组织进行修复，固定简单可靠，有利于患肢的恢复，给患者带来较好的治疗效果，是一种较好的手术方式及治疗方法。

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（收稿日期：2012-09-25）