氟与口腔疾病

刘瑶 赵梅

随着时代的不断发展，生活水平的提高，人们对自身形象的追求越来越高，其中牙齿的形态美、色泽美所占的比重越来越大。而“氟斑牙”却扮演者着一个不和谐的音符，它破坏了牙齿的自然美，更影响颜面美观，给患者带来苦恼。氟在地球上分布广泛，是含量最丰富的第13种元素[1]，也是人体必需的14种微量元素之一。应用氟化物预防龋病是20世纪预防口腔医学对人类的伟大贡献之一。但让科学家始料不及的是，氟却表现出了双面性：龋齿患者越来越少，而氟斑牙患者越来越多。氟牙症是摄入过量氟引起特殊型釉质发育不全，为慢性氟中毒早期最常见而突出的症状。临床特征呈现各种色泽斑，有光泽，严重时硬组织缺损，发生于同一时间发育的牙齿，呈对称性，轻度（白垩型）釉质不透明，粉笔样白色混浊变化，斑块呈点状，线条状，云雾状白垩区可涉及整个牙面，质地松软，无硬组织缺损；中度（着色型）黄色、棕色、黑褐色不规则形状斑块，表面较坚硬，无硬组织缺损,有一定光泽；重度（缺损型）着色同时出现点窝状，线条带状，片块状釉质缺损，凹陷及整个牙面着色更深些，也易并发龋病[2]。本文就氟与口腔疾病的关系综述如下。

1氟的分布和作用

成人体内含氟量约2.6g,主要分布于骨骼、牙齿、指甲、毛发和神经肌肉组织。氟化物的特性是与矿化组织有高度亲和力，牙齿和骨骼中的氟化物约占人体氟化物总量的99%。牙的含氟量与饮水氟浓度呈正相关。牙骨质含氟量最高，其次是牙本质，牙釉质最低。牙本质含氟量为牙釉质的3倍，釉质氟主要聚集在外层，其含氟量较内层高5～10倍。氟的主要功能是增强骨骼和牙齿结构的稳定性，促进骨骼和牙齿的健康。低氟地区龋齿发病率增高，高氟地区居民主要表现为氟牙症和氟骨症。

2氟的来源和摄入量

人体氟的来源：①饮水是氟化物的主要来源，由饮水摄入的氟约占氟摄入总量的65%。不同水源氟化物含量不同，温泉水含氟量较高；②食物是人体摄氟的第二主要来源，占总摄氟量的35%左右。海水含氟量较高，约1.5mg/L，故海洋动植物含氟量较多，如三文鱼、沙丁鱼和鳕鱼。茶叶含氟量很高[3]，茶叶浸泡5～10min，多数氟可释放出。茶水的含氟量根据所用茶叶量和浸泡时间而不同，一般为0.5～6mg/L。砖茶含氟量是一般商品茶的几十倍，甚至几百倍。长期饮用砖茶的藏族、蒙古族、哈萨克族和裕同族少年儿童的氟牙症患病率分别为51.2%，51.7%，84.42%和75.75%；③含氟制品，包括含氟牙膏、氟化物漱口水、氟化物补充剂（氟化物片剂、滴剂和锭剂）。氟化物对骨骼和牙齿的健康十分重要，最近推荐氟化物的摄入量为[4]：0～6月婴儿0.01mg/天,6～12月婴儿0.5mg/天,1～3岁儿童0.7mg/天,4～8岁儿童1.0mg/天,9～13岁儿童2.0mg/天,14～18岁3.0mg/天,19岁以上男性4.0mg/天,19岁以上女性3.0mg/天。

3氟与口腔疾病的关系

20世纪初，美国牙科医生Mckay注意到科罗拉多州的许多当地居民牙齿有特殊的棕色，并对龋有高度抵抗力，他称这种病症为“斑釉”，他怀疑“斑釉”与饮水中的某种物质有关。20世纪30年代初，Churchill进行水分析，发现“斑釉”的病因是饮水中存在过量的氟，并称之为氟牙症。同时，Dean[5]进行流行病学研究，发现饮水中氟化物浓度与龋齿发病率呈负相关，而与氟牙症的发病率呈正相关。Dean也观察到饮水氟化物浓度1.0mg/L以下，氟牙症流行仅10%～12%，且大多数氟牙症程度很轻。另一方面，当饮水氟化物浓度超过此水平时，氟牙症流行和严重程度就上升。最后Dean认为1mg/l是理想的饮水氟化物浓度，防龋效果最佳。Dean的结论导致高龋病率的美国，于1945年在密执安州与纽约等地开展自来水加氟防龋，成功地降低了龋病发病率。

4龋齿预防与社区水加氟的早期研究

社区水加氟就是在公共供水中加入一定量的氟化物，以预防居民龋齿。推荐氟化物的浓度为0.7～1.2mg/L[6]，根据各地区气温不同，每日饮水量不同，该浓度有所变动。1945年，大瀑布城是世界上调节公共供水氟化物浓度至1mg/L的第一个城市[7]。同年，在另两个城市进行水加氟对龋齿影响的临床研究：奥罗拉天然加氟（1.4mg/L）,马斯基根作对照。观察6年后，Dean报道，与对照城市马斯基根比较，水加氟时期大瀑布城的儿童龋齿降低将近一半，与天然加氟城市奥罗拉的龋水平相似。此外，连续横向研究13～15年后，加氟社区儿童龋齿减少50%～70%。此后，在美国、澳大利亚、新西兰、新加坡、以色列、英国和爱尔兰都采用水加氟。

5世界各地水加氟状况

估计有39个国家，超过3亿人在供水加氟地区生活。根据2002年美国疾病控制和预防中心的资料，美国超过1.7亿人（美国人口的67%）饮用氟化水以预防龋齿。美国2010年目标是75%的人口饮用加有最适量氟的水。除了美国以外，其他国家和地区如加拿大、巴西、阿根廷、哥伦比亚、智利、澳大利亚、新西兰、马来西亚、以色列、新加坡以及中国香港都采用社区水加氟。实施社区水加氟的欧洲国家有爱尔兰（覆盖71%居民）、英国和西班牙[8]（仅涉及10%居民）。某些国家（荷兰、比利时、瑞典、东德和芬兰）水加氟一段时间后终止。瑞士、匈牙利、法国、西德和丹麦没有采用过氟化水或选择不同的氟化物载体如食盐。奥地利、比利时、法国、挪威和意大利确信加氟是一种有益的卫生措施，但没有实施，意大利不采用水加氟是因为这个国家的许多地区水天然加氟，达到预防龋齿的最适水平。

6水加氟在龋齿预防中的作用

龋齿是常见的多发病，90年代初期和中期，西方发达国家的发病率为90%～99%。早期的研究显示加氟社区儿童龋齿减少50%～70%。1979～1988年，英国的多项研究报告指出，饮水氟化区4～5岁儿童比非氟化区儿童龋齿减少40%～60%。氟化物的作用是：①促进牙齿矿化作用和补充矿物质；②减少和逆转牙釉质脱矿，并促进牙釉质再矿化；③抑制引起龋齿的产酸细菌的代谢。几项流行病学研究表明，近年来加氟社区和非加氟社区儿童龋病的差别逐渐缩小。在美国，20世纪80年代中期，与非加氟地区比较，水加氟地区儿童恒牙龋仅降低18%。在相同的年代（1979～1980年）由于社区水加氟美国青少年龋减少8%～37%（平均26.5%）[9]。水加氟是美国预防龋齿花费最少的方法，不管社会经济状态或年龄，全体居民都受益。美国水加氟每年直接花费大约每人每年0.68～3.0美元，花费大小决定于社区大小。

7局部用氟防龋齿

大量的科学研究证明局部用氟是有效的防龋方法。常用的局部使用的氟化物主要有含氟牙膏、氟化物漱口水、氟溶液涂布、含氟凝胶、含氟涂料。过去30年中，由于含氟牙膏的推广以及广泛使用，龋病在许多国家得到了明显的控制。工业化国家龋病流行下降的主要原因是早在20世纪70年代就使用加氟的牙膏。近年证实不正确的使用含氟牙膏是引起儿童氟牙症的重要原因之一[10]。儿童在刷牙时会吞咽部分牙膏，估计2～3岁儿童几乎可达50%，这个比例随年龄增长而逐渐降低。为减少氟牙症危险，3岁以下儿童不宜使用含氟牙膏，6岁以下儿童要在家长指导下使用，牙膏用量似豌豆大小。家长应教育儿童正确使用含氟化物的制品，包括牙膏、漱口液或含氟凝胶等应彻底吐出，不能吞下。

8饮水与氟牙症

氟牙症又称氟斑牙，最早称为斑釉。氟牙症是牙齿萌出前（釉质形成时）摄入过量氟化物导致牙釉质矿化过少。主要发生在7岁以前儿童，轻者仅牙面着色，重者可造成釉质缺损，影响美观和咀嚼功能。氟牙症的病理改变主要在釉质，牙本质也表现矿化不良。世界上由于饮水中氟化物过多引起的氟牙症超过2亿人[11]。许多国家如印度、斯里兰卡、加纳、坦桑尼亚氟牙症有很高患病率，在赞比亚氟牙症不很常见，但在赞比亚南方乔马温泉地区居民变色牙和斑釉牙患病率高。Shitumbanuma等[12]调查该地区128名小学生，结果显示小学生从出生至7岁主要来源的饮水与变色牙患病率明显相关。7岁前饮用温泉水的37例小学生全体（100%）有中度至重度氟牙症，而饮用非温泉水的91例小学生大多数（96.7%）没有氟牙症。温泉水氟化物浓度为5.95～10.09mg/L，非温泉水氟化物浓度为0.03～0.60mg/L。研究结果表明，该地区居民斑釉牙的高患病率与饮用含高浓度氟化物的温泉水显著相关。Mamuse(2003年)报道了相似的观察，在非洲津巴布韦东部奇马尼马尼温泉地区，学校的儿童氟牙症患病率61.9%，水中氟化物水平达5mg/L。许多研究者报道，饮水含氟化物1.0mg/L或更低，就会引起氟牙症。90年代美国、加拿大、澳大利亚、新西兰等国纷纷报道水加氟地区出现氟牙症流行。以后有些国家和地区中断了饮水加氟，或降低饮水中的含氟量，WHO原定适宜浓度（0.7～1.2mg/L）减少为0.5～1.0mg/L。目前公认引水加氟的副作用是氟牙症的增加或流行。美国承认水加氟引起氟牙症流行，但仍认为水加氟是有效、安全、经济的集体防龋方法。

9小结

2001年，疾病控制和预防中心承认水加氟是20世纪主要的公共卫生措施之一。大约100个国家和国际组织公认社区水加氟对预防龋齿有益。然而，现在认为的全身用氟在龋齿预防中的作用有限，氟化物主要的止龋作用发生在牙齿萌出后。在加氟社区与非加氟社区进行的几项流行病学研究指出，水加氟对于龋齿预防可能是不必要的，特别是龋水平低的工业化国家。然而，对于贫穷和生活条件差的人群，水加氟仍可能是一项恰当的公共卫生措施。工业化国家和发展中国家的居民局部使用氟化物（特别是牙膏）是预防龋最佳的方法。美国营养协会断言，局部和全身恰当使用氟化物，包括水和氟，是一项重要的促进健康的措施。

[参考文献]

[1]Vieira AP,Mousny M,Maia R,et al.Grynpas Assessment of teeth as biomarkersfor skeletal fluoride exposure[J].Osteopopos Int,2005,16:1576-1582.

[2]郭天文.口腔颜面美容医学[M].西安：世界图书出版公司，1997：93.

[3]Malinowska E, Inkielewicz I, Czarnowski W, et al.Assessment of fluoride concentration and daily intake by human from tea and herbal infusions[J].Food and Chemical Toxicology,2007,11:1-6.

[4]Position of the American Dietetic Association.The impact of fluoride on health[J].J Am Diet Assoc,2005,105:162016-162028.

[5]Pizzo G,Piscopo MR,Pizzo I,et al.Community water fluoridation and caries prevention[J].Clin Oral Invest,2007,11:189-193.

[6]Bassin EB, Mittleman MA, Wypij D,et al.Problems in exposure assessment of fluoride in drinking water[J].J Public Health Dent,2004,64:45-49.

[7]Kargul B,Caglar E,Tanboga I. Historyof water fluoridation[J].J Clin Pediatr Dent,2003,27:213-217.

[8]Downer MC,Drugan CS,Blinkbom AS.Dental caries experience of British children in an international context[J].Community Dent Health,2005,22:86-93.

[9]Palmer C,Wolfe SH.Position of the American Dietetic Association:the impact of fluoride on health[J].J Am Diet Assoc,2006,105:1620-1628.

[10]Browne D,Whelton H, O′Mullane D.Fluoride metabolism and fluorosis[J].J Dent,2005,33:177-186.

[11]Shitumbanuma V,Tembo F,Tembo JM,et al.Dental fluorosis associated with drinking water from hot springs in Choma district in southerm province,Zambia [J].Environ Geochem Health,2007,29:51-58.

[12]Jones S,Burt BA,Petersen PE,et al.Dental fluorosis associated with drinking water from hot springs in Choma district in southerm province,Zambia[J].Environ Geochem Health,2007,29:51-58.

[收稿日期]2012-02-22 [修回日期]2012-03-29

编辑/李阳利