硅凝胶在瘢痕防治中的应用

李辉超 夏炜

病理性瘢痕包括增生性瘢痕及瘢痕疙瘩， 其确切的发病机制并不十分清楚。主要症状为疼痛、瘙痒及活动障碍，并且外观上的不美观对患者的自信心产生负面影响[1]。局部硅凝胶疗法是一种便捷、无创的预防和治疗瘢痕增生的方法，目前在临床上被广泛应用[2]。本文旨在综述硅凝胶在病理性瘢痕治疗中的作用机制，并运用循证医学的相关知识，搜集高质量的临床对照研究来综合评价硅凝胶的临床疗效。

1检索策略

文献检索时限：1982/2011。检索途径： PubMed数据库、MEDLINE光盘数据库、中国生物医学文献数据库、 维普中文数据库。检索词：英文检索词为“slilicone gel”or “slilicone dressing”、“scar”、“therapy”。中文检索词为“瘢痕”、“硅酮”或“硅凝胶”、“治疗”。

纳入标准：硅凝胶治疗病理性瘢痕的临床研究、综述、系统评价。排除标准：①原始文献实验设计不严谨、统计方法不恰当或同一人群资料的重复研究结果；②非中、英文文献。资料提炼：共检索到335篇文献，最终纳入39篇符合标准的文献。文献质量评价：按照循证医学中RCTs的要求从以下4 个方面评价纳入研究的质量： ①随机原则；②设置对照；③盲法；④随访情况。将研究质量从高到低分为A，B，C 3级。文献质量结果：纳入的研究质量普遍不高， 只有1篇质量评价标准A级，3篇质量评价标准B级，其他均为C级。

2文献证据综合提炼

2.1 硅凝胶的理化性质：硅酮是一类含硅有机化合物，聚硅酮是有机聚硅氧烷的总称。聚硅酮含有重复Si-O键支架、通过Si-C键直接与硅原子结合。医用聚硅酮大多数为聚二甲基硅氧烷，有液态、胶冻状或固态，该聚合物无色透明，无臭、无味，具有耐热、疏水及抗氧化等特性，不溶于水及一般有机溶剂，主要制品有硅油、硅凝胶及硅橡胶等。硅油由聚二甲基硅氧烷单链构成，链与链之间无交联。硅凝胶是由聚二甲基硅氧烷单链通过乙烯基键桥相互交联及长链之间的相互缠绕而构成的网状结构。在其网状结构之间充满低分子硅油，不含SiO2，可通过催化-交联化学反应形成柔软透明的有机硅凝胶。硅橡胶因含SiO2微粒，具有很高的机械强度[3]。

2.2 硅凝胶制品：硅凝胶制品包括硅凝胶膜、硅凝胶膏剂及喷剂等。产品种类较多，但实际效果并无明显差异。临床较为常用的如美皮护、芭克等[美皮护（商品名）：自粘性硅酮敷料，贴膜，英文名：Silicone dressing，注册号：（进）2640173号。芭克（商品名）：是凝胶状硅化合物，膏剂，英文名：silicone gel，注册号：（进）2642202号，已通过美国FDA认证]。

2.3 硅凝胶的作用机制：近30年来有许多国内外的研究者对硅凝胶防治瘢痕的作用机制进行了探索，具体作用机制还不十分明确，主要是从硅凝胶膜闭合水化作用、氧张力、静电作用以及硅凝胶膜的物理作用等方面进行研究，现分述如下：

2.3.1 封闭和水合作用： Dyson等[4]认为有效的瘢痕治疗与伤口愈合时的潮湿环境有关。Quinn等[5]在他们的对照实验中证实硅凝胶膜覆盖下的皮肤的水分蒸发率是未覆盖皮肤处的一半，他们认为由于硅凝胶膜的作用，在皮肤角质层产生了一个水分累积效应，形成一个假设的水库。Chang等[6]认为成纤维细胞过度增殖与胶原过度沉积是瘢痕形成的重要原因，而在硅凝胶治疗组，由于形成了高水分环境，其受到抑制而没有明显的变化。Tandara等[7]通过对兔耳瘢痕研究，认为正是由于硅凝胶膜的封闭作用减少了对皮肤角化细胞的刺激，从而达到抑制瘢痕的目的。Mustoe等[8]认为角质层的封闭水合作用会使受伤组织处真皮成纤维细胞的增殖受到抑制，从而使瘢痕增生受到抑制。

2.3.2 氧张力：有学者认为角质层的水合作用允许氧分子更易于扩散到皮下，这与硅凝胶膜的高氧渗透性共同增加了皮肤的氧张力[9]。假设增加的氧张力阻碍了血管的生成[10]。这反过来引起局部组织缺氧，肥大细胞聚集减少，这样也促进了随后的组胺生成减少，促进瘢痕的大小及厚度的改善[11]。但是，需要更多的瘢痕组织学检查研究去验证这些发现。

2.3.3 静电场作用：Hirshowitz[12]观察发现连续应用和增加负静电场可以加速瘢痕愈合，认为硅凝胶膜与皮肤之间的摩擦产生的静电是治疗瘢痕的原因之一。亦有一项研究指出这种静电场作用减少了受伤组织的血管分布，导致了随后的肥大细胞生成减少和胶原的重新排列，结果是使瘢痕退化和收缩[13]。这个假设曾被Amicucci验证，他在一项前瞻性随机对照试验中，两组分别使用硅凝胶膜与硅胶垫（一种充满硅油的硅胶垫），结果发现在瘢痕治疗疗效上硅胶垫由于其静电场的效应更强而产生了相对更好的治疗效果[14]。

2.3.4硅凝胶膜的物理作用：关于压力因素，Ahn等[15]探索了硅凝胶膜治疗病理性瘢痕的机制，他们测得局部压力为0.133～1.702 kPa，并没有达到压力治疗的有效压力，且有2例使用弹性压力服固定硅凝胶膜的患者，只有在下面有硅凝胶膜的区域瘢痕显示出明显改善，因此他们认为压力不是硅凝胶膜起作用的因素。关于硅凝胶膜中硅油分子的作用,硅凝胶膜治疗瘢痕是由于硅油的渗出的假说[5]并没有得到广泛的认可。因为有研究显示单独的硅油作用于瘢痕时，并没有明显的功效[16]。只有硅油联合应用化学敷料才能产生显著的功效在瘢痕治疗上[17]。硅凝胶膜覆盖下的瘢痕组织学检查显示没有异物炎症反应的证据，表明皮肤里没有硅油成分[15]。

2.3.5 降低转化生长因子β的表达: 目前研究认为转化生长因子β能刺激表皮成纤维细胞的生长,因而是促进瘢痕增生的因素之一[18]。Kuhn等[19]用免疫方法测定使用硅胶膜的实验组与未使用硅胶膜的对照组中转化生长因子β的含量，发现试验组中转化生长因子β表达水平明显低于对照组，由此认为硅胶膜能通过降低转化生长因子β表达水平抑制瘢痕的形成。

2.3.6 增加碱性成纤维细胞生长因子的表达:Hanasono等[20]通过酶联免疫法对使用硅凝胶的实验组和未使用硅凝胶的对照组中的碱性成纤维细胞生长因子含量进行定量分析，发现两组间碱性成纤维细胞生长因子含量存在显著差异，因此认为硅凝胶通过增加碱性成纤维细胞生长因子的表达加速创面愈合而减少瘢痕的产生。

2.4 硅凝胶膜的临床疗效:自从1983年Perkins等[21]首先报道应用硅凝胶膜预防和治疗病理性瘢痕有很好效果后，由于其具有方便及无创的特点，它在临床上被广泛应用。

2.4.1 在瘢痕防治中的应用：①用于增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的预防和治疗:可预防增生性瘢痕的形成和治疗瘢痕增生。Chan等[22]将100例接受开胸手术后在胸骨正中形成伤口的患者分为两组：50例作为对照组，另5O例每天敷贴硅凝胶2次，术后3个月，两组在瘢痕着色(P=0.02)、血管分布(P=0.001)、柔韧性(P=0.001)、瘢痕厚度(P=0.001)、疼痛(P=0.001)、瘙痒(P=0.02)方面治疗组明显好于对照组，硅凝胶能够预防术后增生性瘢痕的生长（B级）。此后Sakuraba等[23]亦将9位胸骨正中切开术后的患者在术后2周伤口处立即覆盖硅凝胶膜，每日24h，6个月后，所有患者均避免了直线瘢痕及不适感，没有不利的事件被报道。De Giorgi等[24]将10名患者分成两组，治疗组在伤口拆线后使用硅凝胶，2次/日，共60天；对照组使用氧化锌软膏，同法。由同一批观察者观察瘢痕情况，随访8个月。结果治疗组27%的患者有瘢痕增生情况，但无1例瘢痕疙瘩，而对照组55%的患者有瘢痕增生，其中5例为瘢痕疙瘩，10例为增生性瘢痕（B级）。认为硅凝胶能降低病理性瘢痕的形成并能改善伤口愈合过程中的症状（感觉异常、颜色改变、牵拉感）；②用于深度烧伤创面，加速创面愈合并防止增生性瘢痕的发生:Momeni等[25]进行了一项随机、双盲、安慰剂对照试验，瘢痕的一半用硅凝胶膜覆盖，另一半使用安慰剂。共38名烧伤后瘢痕增生患者，使用修改后的温哥华瘢痕量表，结果显示：治疗组在色素沉着、血管分布、柔软度及皮肤瘙痒等方面均有较显著的改善（B级）；③关节部位瘢痕挛缩及组织缺损后软组织挛缩的治疗：Ayhan等[26]用硅凝胶治疗面部烧伤后发生关节部位瘢痕挛缩的患者，获得良好疗效。

2.4.2 硅凝胶治疗效果：大量研究显示硅凝胶膜可使瘢痕质地改变（硬度变小，弹性增加，颜色也逐渐变浅）、瘢痕厚度及体积变化、改善疼痛、瘙痒等症状。2006年，Li-Tsang等[27]对45例创伤后增生性瘢痕患者进行随机对照实验，结果显示治疗2个月后，硅凝胶膜组在瘢痕的厚度、硬度、红斑颜色消退方面都明显优于按摩组，差异有显著性，而在患者症状、瘢痕颜色改善方面也优于按摩组，但是差异无显著性。Li-Tsang在进了Cica-Care的疗效分析后认为需要大于6个月的干预治疗瘢痕厚度方可明显变薄。

2.4.3 使用方法及时效：Ahn等[15]对14例增生性瘢痕用硅凝胶膜治疗8周，认为硅凝胶膜无论在主观还是客观指标的改善方面均优于空白对照组，特别是那些每天坚持使用达12h的患者效果较好。Gold等[28]对2l例患者进行治疗，得出硅凝胶膜治疗病理性瘢痕有效的结论，并提出使用硅凝胶膜治疗应至少达12周。Carney等[29]建议患者使用该治疗方法时，可制作一个简单易懂的使用手册给患者以详细的解释，并留下咨询电话以指导患者。目前多数学者推荐使用方法为：①硅凝胶膜应妥善贴附于瘢痕表面，中间不应有间隙；②每天坚持使用12～24h，使用时间越长越好；③总疗程应大于4个月[3]。

2.4.4 硅胶产品之间的比较：de Oliveira等[30]分别采用含硅油的凝胶敷料及不含硅油的凝胶敷料对26例患者共 41个病理性瘢痕进行随机分组治疗，并设立空白对照组，结果显示4.5个月后，两组瘢痕的大小、颜色、硬度及患者主观症状均显著改变，而两组间差异无显著性。这个结果提示硅凝胶中硅油成分在瘢痕治疗中可能不是必需的。但作者对如何证明患者的随机化原则，以及患者分配到不同的治疗组中去的分级方法没有作明确陈述。Palmieri等[31]将80例病理性瘢痕患者随机分为两组，分别采用硅凝胶膜及含维生素E的硅凝胶膜治疗，在第1个月及第2个月时，后者有效率均高于前者，认为将维生素E和硅凝胶膜结合起来，对于瘢痕治疗更有利，硅凝胶膜可能被当做药物释放的介质，而维生素E充当一个抗炎的成分能抑制胶原合成和减少成纤维细胞增殖。但本实验缺乏足够的证据来支撑其有效性。Hosnuter等[32]将洋葱提取物加入硅凝胶膜中，对60人进行了随机对照实验，分为洋葱提取物组、硅凝胶膜组、硅凝胶膜+洋葱提取物组，结果发现硅凝胶膜中加入洋葱提取物无论是对瘢痕的高度还是颜色改变都优于单纯洋葱提取物组或者单纯硅凝胶膜组。

Signorini等[33]报道了一种新的自干的分散凝胶，它不需要固定，而且透明，患者依从性好，特别是瘢痕在暴露部位如脸部等，并推荐它作为预防手术后瘢痕增生的首选。Bianchi 等[34]用患者与观察者互评的量表（the Patient and Observer Scar Assessment Scale (POSAS)）来评价自干型硅凝胶的效果。患者量表报告使用自干型硅凝胶在瘢痕的颜色、硬度、厚度方面有很大提高，唯一不满意的地方是瘙痒度没有减轻。观察者量表报道为瘢痕在血管分布、色素沉着、硬度方面均有提高，只有瘢痕面积大小方面没有变化。这个互评量表显示了自干型硅凝胶的使用满意度。

2.4.5 循证医学证据： 在2002年一项国际顾问专家组在回顾了300多篇已发表的有关硅凝胶膜的文献后推荐硅凝胶膜可作为瘢痕疙瘩及增生性瘢痕防治中的首选[35]。O''''Brien 等[36]用循证方法对医学数据库相关瘢痕治疗和预防的文献数据进行荟萃分析，认为现有文献还不足以对硅酮在增生性瘢痕患者的治疗作用得出结论（A级）。

3不良反应及注意事项

在硅凝胶使用过程中周围皮肤可出现丘疹，部分患者使用后可能感觉瘙痒不适，多与局部卫生条件差和一次使用时间过长有关，经局部清洗和暂停使用多可自行缓解。硅凝胶膜使用较为方便、无创， 但使用疗程较长，一般长达12周，每日使用的时间达12h以上， 要求患者有较好的依从性，会正确使用及清洗，因此临床医生选择时应充分考虑患者的依从性、卫生条件及文化素质等因素[2-3]。

4结论

从本文纳入的研究分析，可得出硅凝胶膜在改善瘢痕的弹性、 颜色及患者主观评价方面有较好效果。可以认为硅凝胶膜治疗病理性瘢痕是比较安全的。但由于纳入的文章较少， 质量偏低， 应谨慎看待上述结果。今后有必要进一步开展多中心、大样本、高质量的随机对照试验，并尽量采用客观的结局测量指标，包括瘢痕的大小、颜色、弹性以及使用国际通用的量表为硅凝胶膜治疗病理性瘢痕提供更多的依据[2]。

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[收稿日期]2012-03-29[修回日期]2012-05-10

编辑/李阳利