合肥农村医疗改革涉入深水区

王心一

位于中国华东地区的安徽省是一个农业大省，当年曾因率先实施“包产到户”、“联产承包责任制”拉开了中国农村改革的大幕。30年后，这里又成为中国农村医疗改革的试验田之一。在安徽农村的采访，让我们切实看到农村医疗改革给当地百姓生活带来的真实变化。

医生不卖药病人得实惠

3月28日中午，合肥市长丰县杨庙中心卫生院的挂号大厅里仍然有不少前来看病的农民。“现在都是在镇医院看病，不赶路到城里看病了!”、“如今买药不贵，也不难了!”、“治病能报销，以前不敢想。”一提到医疗改革带来的变化，人们争抢着向记者表达自己的感受。

杨庙中心卫生院副院长童辉告诉记者，医改之初，很多人提出过质疑，没有了药品提成，如何调动医务人员积极性，尤其是原来收入较高的业务骨干的积极性?回归公益性质后，仅仅依靠政府的补偿机制能否持续提升医院的服务能力?

“今天医院的情况，让所有人都不再担心。”童辉表示医改以后，医院的运行状况比以前更好。据童辉介绍，一方面，政府严格足额安排专项补助，保障基层卫生院的正常运转。另一方面，为鼓励卫生院增收节支，超收结余部分全额返还基层卫生院，而卫生院也设立奖励机制，积极调动医务人员的工作积极性。

56岁的倪有和是杨庙中心卫生院的一名内科主治医生，正在病房巡视的他，认真查询着住院病人的情况。“医生不卖药了，百姓得到了实惠，医患关系也明显得到了有效改善。”

倪医生对现在的工作状态很满意。他告诉记者，自己月平均工资增加了1000多元，去年年底还作为院医疗骨干拿到了万元的年终奖金，现在他还和城里的医生一样有了住房公积金，收入状况明显改善了。而最让他欣喜的不只是收入的提升，而是医院工作氛围的改善。

就像大多数中国医院一样，医改以前，因为绩效工资与药品销售量挂钩，杨庙中心卫生院的医生们也难免依靠开药提高收益。医疗改革让药品零差价销售基本药物，药品价格统一透明，医院评定医生的业绩的标准也回归到了医生的技术水平、工作积极性和服务质量，让医生凭医术、医德吃饭，倪医生说这是“进入了良性循环”。

杨庙中心卫生院内科有一位住院的病人老张，是慢性支气管炎患者，倪医生说，他的病主要是延误治疗造成的。这在中国农村是非常普遍的现象，由于医药负担过重，很多农民只能无力地把小病扛成慢性病、耽误成大病。

老张说4年前自己在上海打工时，感到身体不适，去当地医院照了一个片子，经检查患有支气管炎，那一次检查就让他花掉的300多元，这相当于他当时半个月的生活费。过高的医药费用，成为他再也不去医院治疗的理由，“总觉得年轻身体好，能扛就扛过去算了。”

可没想到，这病竟然越拖越重，每年都会发作。去年，由于病情过重，他只得放弃打工，回乡养病，当时，同村的人都推荐他投保“新农合”，“50元，想想也不是什么大数目。”老张于是半信半疑地交了医保费。“去年我发病住院半个月，70％的医疗费是报销的，自己只掏了不到1000元，真没想到，我们农民看病也能报销这么多。”倪医生告诉记者，今年由于新的药品纳入减免范围，老张花费的医药费还会有所下降。

同在卫生院就诊的尿毒症患者康新矿2010年他住院进行血液透析治疗，费用在12000元左右，当时合作医疗报销了6400多元；而2011年，同样的治疗，因为实行了按病种收费标准，住院费用降低到11000元，合作医疗报销则扩容到了8400元，仅此两项，使患者的经济负担减少了3000元。

这样因为新医改受益的病例在卫生院随处可见，而让人欣喜的是这次改革并没有停下脚步，每一年都有新药品增人减免范围，有新的病症被纳入病种付费范畴，医院和医务人员在医改中遇到的问题也在陆续得到改善。

村卫生室的1243份健康档案

2012年3月，安徽省合肥市长丰县杨庙镇四树村，由政府资助建造的村卫生室里，身着白大褂的村医张行先正在给村民提供免费测血压服务。测完血压，张医生在电脑上的健康档案里记录下监测数据。张医生介绍说，村卫生室的诊疗过程已经实现了信息化联网，病人的病例、健康档案都有详细的电子记录。

谈到自己的工作情况，张医生说，“我们一般上午在卫生室给人看病，现在是农忙时期，病人一般来得早，经常是7点多就要开始看诊。下午我们主要是巡诊和整理病例资料。我们的休息室就在旁边，两个人轮岗，这里24小时都有人值守。”

四树村卫生室建成于2009年。就在这一年的4月，中国宣布了一项为期3年的规模宏大的医药卫生体制改革计划。政府规划在3年内以“保基本、强基层、建机制”为核心，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生网络，实现全民享受基本医疗卫生服务和医疗保障。

四树村卫生室100多平方米的诊查室，被清晰地划分成药房、诊断室、治疗室等，各个区域井然有序。这个卫生室有两位村医，都是毕业于专业学校拥有专业资质的全科医师，服务范围主要是本村的1904位常住村民，每天接诊人数平均在20人次左右，

村民们最大的感触是看病方便了。随着新型农村医疗合作政策的推行，村民们手中以家庭为单位拥有一张新农合医保卡。病人在这里就诊，能刷医保卡，而且比县、市级医院相比，诊疗费都更实惠。

村民何宜潮对就医方便有着更深切的感受，就在几天前，他深夜发烧了，要在以前，只能赶往镇医院看急诊，这次他抱着试试看的心理打通了村卫生室电话，几分钟后村医就上了门，很快输了液，退了烧。

68岁的村民魏化耿患有高血压、脑梗塞、冠心病等慢性病，需要长期服药、定期检查。自从实行基层医改后，他成了村卫生室的常客，“在这里看病，方便还便宜，不用再跑县医院了。”张医生介绍说，每年像魏老汉这样65岁以上老人还可以享受4次免费体检。

张医生在电脑里输入“魏化耿”3个字，一份完整的村民健康档案马上呈现在电脑屏幕上，身高、体重、各项健康指标以及疾病史、过往诊疗记录、用药情况等一应俱全，“像这样的健康档案，我们村已建立了1243份，占全村人口的65％左右。”

“救护车一响，一头猪白养；住上一次院，一年活白干。”这是在当地农村曾经很流行的顺口溜。由于以前看病贵，四树村像魏化耿这样的慢性病病人大都选择了“扛”，实在扛不下去了，才去就医。

乡村医生一体化管理让远离医院的慢性病人走进了村卫生室的大门。慢性病的防治和管理被定义为村卫生室的重要职能之一。张医生介绍说，一方面，由于医药费降低，很多慢性病病人开始主动就医。另一方面，村卫生室还会以巡诊、健康检查等方式发现和监测村民的健康状况，有效防治慢性病的发生。

医改在前行的路上

在四树村卫生室，当记者问及村医的收入时，张医生显得有些腼腆，一个月1200元左右的收入对于这个务农为主的村庄里的青年人而言勉强算过得去，但他坦言比起自己之前开私人门诊的时候，收入少了很多。而且与杨庙中心卫生院不同，目前还没有针对村医的绩效考核机制，村卫生室的村医们还没有和中心卫生院医生一样拥有自己的住房公积金、落实各类保险。

但当记者问他是否会为了更好的收入而选择改行时，他回答很坚定，他会坚持工作在卫生室，“短短3年，我看到卫生室从无到有，村民的医疗负担也一下子小了，我相信，再过些时间，村医的待遇也一定会好起来。”

按照中国医改的时间表，到2012年，医疗改革计划的落实3年到期之时，中国被证实有超过90％的人口拥有各种医疗保障，从宏观层面建立了医疗体制的框架。中国用3年时间编织出了世界上最大的全民医保网。

中国卫生部新闻办公室2012年2月27日发布的数据显示，在中国农村参加新型合作医疗的人数为8.32亿人，参保人数超过了中国农村人口的97％，高于国家平均水平。今年4月6日，中国审计署公布的针对农村医疗卫生服务体系建设情况进行了专项审计调查结果，也证实经过3年努力，中国农村医疗卫生机构软硬件设施明显改善，县乡村三级卫生服务网络进一步完善，农村居民享有公共卫生和基本医疗服务水平大幅提升，基本实现了“农村医疗卫生服务网络的全面覆盖，从整体上提高人民群众的健康保障水平”的目标。

3年中，中国基本医保覆盖面和报销比例的不断扩大和提高，促进了城乡居民尤其是农村居民对住院服务利用的增加，医疗卫生服务的可及性和医保覆盖的公平性均有重大进展。

让村医小张对未来充满信心的理由并不只是中国3年间取得的这些成绩，希望在于，中国的医疗改革一直没有停下脚步。今年4月18日，中国政府在医疗改革专项会议上，提出中国医疗改革将步入“深水区”，在未来5年内，将进一步巩固和扩大医疗改革成果，持续深入推进医疗改革。其中就专项提及将在今年着力落实乡村医生的多渠道补偿及养老政策。