临床运用附子的毒性问题研究

顾蘅

摘 要：云南地处低纬高原地区，附子（即附片）使用的频率很大，特别在本院运用附子的的患者及用量都很大，吴荣祖主任在诊疗时用量更为突出。同时由于附子属于回阳救逆药，治疗风湿寒痹及寒湿这一类的病症医生多用附子。临床使用证实疗效极佳。但由于其本身具有毒性，所以使用时应加以注意。本文是笔者在10余年工作中对此药毒性的一点研究，希望能给临床医师提供一点参考，同时减少用药中的不安全因素及不良反应，仅供大家参考。

关键词：附子；毒性问题；临床运用

中图分类号：R285.1

文献标识码：A

文章编号：1007-2349（2012）07-0082-02

附子为毛莨科植物乌头的子根，性微辛、大热、有毒，归心、肾、脾经，具有回阳救逆、补火助阳、散寒止痛之功效，被誉为“回阳救逆第一品药”。该植物全株有毒，以根头最毒。附子的毒性成份乌头碱，能溶于水与乙醇，毒性极大，口服0.2mg即为中毒剂量，产生中毒症状其结晶2～4mg即可以致死。在临床中一些中毒者的症状表现为头晕、呕吐、四肢麻痹，严重者可致神志不清。附子在煎煮时应该用开水先煎4 h，要严忌生冷豆类食物。如果煎煮时间不够，则会中毒。附子中毒有时还与煎煮的水温有关，如水温有所下降，也会导致中毒。所以下面笔者就将自己多年来接触附子的临床毒性研究分几点来阐述。

1 附子的毒性与来源有关

1.1 附子的毒性与其来源地区密切相关 不同地区的附片毒性测定可相差8倍之多，如临床上曾有服用云南腾冲所产附子9g而中毒的报道，究其因是云南腾冲所产较四川附片毒性大18倍。附子的采摘季节，各地因客观条件不同，挖掘时间有早有晚，一般乌头栽至次年6～7月收获，传统认为以夏至到小暑问采集的质量较好。日本学者对制附子末的质量与药理学研究结果表明，9～10月采集的附子其总生物碱、次乌头碱及乌头碱含量高并且稳定，乌头碱在11月可达最高峰值。

1.2 附子的毒性与品种及采摘季节有关 因不同产地，不同采收时间，有时对药物的毒性影响颇大。唐《新修本草》所谓：“离其本土，则质同而效异；乖于采摘，乃物是而实非。”附子主产于四川省江油市（中坝），即道地药材川附子的产地。这里生产和加工附子的历史悠久、资源丰富、质优良、疗效高、驰名中外，故日本医药界有人称赞“中坝附子有起死回生之功。”

2 附子的毒性与炮制方法有关

2.1 附子的分类 附子在临床上根据其不同的炮制方法分为：黑附片、白附片、黄附片及淡附片、炮附片。其中黑附片是未去皮的附子，本院药房用的即是黑附片。黑附片由于未去皮，所以味微苦，入煎剂药效比白附片要好，而白附片去皮，如果煮药膳则是白附片口感更好。但炮附片几乎就不用。而淡附片在本院药房里没用饮片，而是用的淡附片颗粒，淡附片可引药入肾经，对肾阳虚衰的患者效果极佳。

2.2 各种炮制方法对附子药理作用及其毒性的影响 随着中医药的发展，附子从最初的生用，逐步发展为火制、水制、水火共制后又衍生出许多加辅料共制或复合炮制方法，近年更有用微波炮附子或将附子制成颗粒等方法。现在全国各地共有20多种方法，使用的炮制辅料也不尽相同。附子的主要成分为乌头生物碱类，药理研究表明，双酯型乌头碱毒性最强，苯甲酰单酯型乌头碱毒性较小，乌头原碱类毒性很弱或几乎无毒性。其中双酯型二萜类生物碱：乌头碱中乌头碱、次乌头碱是附子中的主要毒性成分，又是其镇痛抗炎的有效成分。去甲乌药碱和去甲猪毛菜碱为附子中的水溶性强心成分。

2.2.1 炮制后可降低其毒性 附子炮制后由于双酯型乌头碱类成分的分解使其毒性降低，但其镇痛、抗炎作用仍然很明显，但炮制太过，水解完全，则药效降低。附子毒性的降低与其总生物碱含量无关，只决定于毒性强的双酯型乌头碱的分解或水解程度。附子药效的强弱亦与双酯型乌头碱的水解程度有关。

2.2.2 加热炮制对附子确有一定的减毒作用 现已证明附子中的剧毒物——双酯类乌头碱遇高热易被破坏，分解为毒性较小的生物碱，可见古代医家用火来处理附子，确有一定的科学道理。火制法不但能降低附子的毒性，而且在避免有效成分的流失，保存药效等方面都有很大好处。其缺点是去毒的程度很难掌握，并容易烧焦、烧坏药材。

2.2.3 附子的毒性与煎煮时间和温度有关 本院制剂室曾做过附子颗粒，发现在附子煎煮过程中有时担心煎煮时间不够引发中毒，稍微延长煎煮时间（大于4 h），将温度控制在一个稍高的温度，那么再加上半小时的烘干，此一批药在临床上使用后，患者反映药力不够。但有时如果煎煮时间和温度控制的精准，在临床上使用后往往得到患者好评。同时也有人经研究证明，乌头碱经120℃，30处理后，毒性虽然下降，但镇痛和消炎的作用也随之降低。长时间（90 rain）的加压蒸制对附子的药效影响如何，有待更进一步的研究。可见附子的炮制用水制、煮制并不可取，火制、蒸制法也存在不少问题，亟待改进。现有人采用定时、控温、除杂、制颗粒等工艺，可使附子减低毒性并使附片总生物碱含量大大提高。但其工艺是否会引起有效成分的丢失，还待进一步研究。云南中医学院杨国强教授曾经研究并试验过用冷水煮附子，将冷水煮至沸点时放入附子，并且保持在此温度，服用附子后未见中毒，且疗效稳定，说明煎煮附子的水温至关重要。

2.2.4 传统煎煮时间与现代煎煮时间的差异 传统煎煮附子通常都是开水先煎4 h，煎至口尝无麻辣感为宜，再投入其他药物，以减弱其毒性。即使是不宜久煎的解表剂攻下剂，也应先煎附子。但现在临床上有些医师叫患者入汤剂前先煎30～60min，用量较大时久煎1 h以上，但经过临床实践，药房经问询患者发现，有少数患者在服用时偶有麻舌感，曾有不良反应事件发生。所以经药理试验证实，附子中所含的生物碱毒性较大，但毒性成分遇热能分解，较长时间的浸泡和煎煮能将其水解成毒性较小的苯甲酰乌头原碱类生物碱，进而分解为毒性更小的乌头原碱类生物碱，从而降低其毒性。所以药师应该叫患者严格按正规的、安全的方法去煎煮附片，以避免医疗事故的发生。

3 附子的毒性与医生的临床用药有关

3.1 医生的用药剂量 附子的剂量，在本草书籍中以1.5g为起点，9g为最高量；《中药大辞典》煎汤内服剂量为3~9g，药典规定剂量为3～15g。现在临床的常规用量是3～15g，病情不同则剂量有异，如作药引加强补药作用时，用1.5~4.5g便可；用作强心、温中散寒止痛，用4.5~9.0g；只在救治虚脱休克时，才用大剂量。熟附片的常用剂量为3～9g，中毒剂量为15~60g。一些名老中医对于附子的剂量有其用药经验。如许信国主张：炮附子偏小剂量为10～13g，如用常规剂量不能取效，而辨证确为虚寒的附子证，可逐渐增用量至30~60g。岳美中老先生临床上“若治疗虚寒性慢性疾患时，用炮附子1.5～5g可望有效，取其顽痛作用则须6~9g才有效”。近人樊天徒氏则指出：慢性病用附子固不必大量，须连续用之，始可奏效。对从未服过附子的初诊患者，宜从小量开始逐渐加量至显效为度。其用附子经验：强心9～ 12g，急性心衰用生附子9g。但由于云南海拔高，附子可用到1剂药200g。在本院门诊现在用附子的医师逐渐增多，并且剂量大小各不相同，本院门诊处方统计中一个常开附子的医师平均一下午可接诊30个患者，其30张处方中每个患者用附子一剂药最高可达80g，最少用30g，且附子多是合桂枝汤或麻黄杏仁汤。也有皮肤科医师用附子配以治疗一些疾患，如唇炎及一些免疫力下降引起的皮肤疾病。笔者曾看见过一些外院医师用附子不同常理，处方上用附子15g，却不注明另包先煎，并告知患者与药同煮30min，其认为所用附子剂量小，不会导致中毒。但笔者认为这种说法未免有些牵强，因为除了个体差异外，附子在煎煮30min后双酯型乌头碱不可能完全水解，可能会引发服用者中毒，不可取。而本院用附子最擅长的吴氏，用附子的剂量可达每剂药100g，且在其所用基本方中多配以骨碎补、炒续断、炮姜或干姜、炙甘草、苡仁、砂仁、茯苓、陈皮这些药。使用后治疗结果事半功倍，在煎煮时吴氏医师是按传统煎煮方法告知患者，未见患者有附子的不良反应发生。所以更加证明了附子的毒性的确与其所用剂量无关。

3.2 附子的毒性与临床医师配伍有关 附子要用到恰到好处、又不引起中毒，笔者认为配伍相当重要。又如：十八反中有云：乌头“反半夏、瓜蒌、贝母、白蔹、白及；恶藜芦。”且与麻黄、吴茱萸、威灵仙、蟾酥、罗布麻、山楂等配伍时应小心谨慎。但吴氏医师在治疗一些风湿寒痹方中用制川乌、制草乌（或附子）各100g，另外还配以法半夏给予治疗，用后效果良好，患者并未中毒。笔者发现在吴荣祖主任的门诊处方中都配以炙甘草（蜜炙）10g，现在究其用药原因应是甘草和蜂蜜可以解附子之毒。

4 结语

附子用之不当可以导致中毒，但俗话说：“是药三分毒”，药物治病，因毒为能。故在临证用药时，首先强调的不是药物的有毒或是无毒，而在于辨证是否准确，用药是否对证。只要辨证准确，用药对证，配伍得当，即可化毒为利；反之，即便是一般无毒的药物，用之亦有害。如水之能载舟，亦能覆舟。正如《医法园通》中所谓：“病之当服，附子、大黄、砒霜，皆是至宝；病之不当服，参、芪、鹿茸、枸杞，都是砒霜。