扶正祛邪法治疗糖尿病足的体会

卢艳 陈宝元

扶正与祛邪是疡科治疗中常用的两大原则，扶正是指针对患者正气已虚（某脏某腑阴阳、气血、津液不足等）而设，运用多补气、补血、气血双补及补阴、补阳、阴阳并补法，择方多以四君子汤、四物汤、八珍汤、六味地黄丸、金匮肾气丸为主。祛邪是针对患者感受外邪及体内脏腑机能及代谢失常而产生的有害物质堆积为主，疡科中最常见之邪为寒、热、瘀血、气滞、痰、火毒等，常用的方剂有仙方活命饮、黄连解毒汤、桃红四物汤、二陈汤等。“糖尿病足”一病多见于年老体弱之人，且病程久而长，并多伴有局部红肿、坏死、溃疡等，故临证属纯虚、纯实者很少见之，临床上所见“糖尿病足”患者多为年事已高、体弱多病（并发症也甚多），在此基础上又常伴感染、化脓、坏疽诸证，故虚实夹杂者占十之八九。其局部病变也多随整体的善恶而顺逆，糖尿病这一原发病也不例外，其机体强者血糖易降，体弱者血糖的波动也较大，且不好控制，伴感染、坏疽者更是如此。据本科专病统计“糖尿病足”者并发有脑梗、心梗、冠心病、动脉硬化、动脉闭塞、糖尿病眼底病变、糖尿病胃瘫、糖尿病肾病、感染者高达90%以上，由此可见“糖尿病足”虽只是疡科中的一局部病变，但与全身症状有着密切的关系，切不可眼中只有“糖尿病足”局部病变，而应从整体观出发，才能取得较好的疗效。扶正祛邪法就是以此为基点提出的，发挥中医整体观、辨证施治的优势，可起到事半功倍的效果。现代医学也正致力于这方面的研究，如乙肝一病，现代医学也正加紧研究如何将提高免疫力与杀灭乙肝病毒药物二者合一，以期提高疗效，减少毒副作用。由此也可看出“扶正祛邪法”正是中医治法中具有独特优势的治法，目前西药中尚无与此相似的药物，故应大力研究、应用，发扬中医的优势，在这一疑难病中发挥中医中药的优势，取得好的疗效。

1 扶正祛邪法的适应症

中医外科有一整套较为独特的辨证体系，简言之即为全身加局部的联合辨证。切不可只见全身不顾局部，也不可只着眼于局部的体征，无视全身症状。只有将全身与局部的辨证相结合，以整体观去指导辨证施治，方为全面，才能取得更好的效果。

扶正者，补其不足，调其平衡也。适用于诸虚及不足、失调证：凡是年老体弱者、面色白或萎黄者，语音呼吸低微者、少气懒言者、纳少腹胀便溏者、全身乏力懒动者、腰膝痠软无力且恶寒或四末不温者、潮热或低热午后为主者、自汗、盗汗甚者、足部麻、凉、痛者、溃疡脓水清稀而少者、肉芽不鲜、苍白、水肿、伤口久不愈合者、舌淡胖、脉弱者，以上皆为“糖尿病足”一病中常见的不足之诸候，不必悉俱，俱其一二者皆当扶正补其虚也，以助其正复，气血充，阴阳调，其局部病变也易愈也。如临证曾遇1例糖尿病足截趾后的患者，伤口不愈半年余，查见患者70岁高龄，纳少，局部肉芽苍白，略水肿，分泌物清稀而少，舌脉正常，诊为气血不足，脾胃虚弱，治以益气补血，调补脾胃为主，局部以生肌橡皮膏纱条外敷，每日换药1次。处方：生黄芪30g，当归20g，党参10g，白术10g，元参10g，陈皮10g，半夏10g，苍术10g，生甘草6g，每日1剂，1周后复诊纳好知味，伤口分泌物较前稠厚，继上法治之，47天后伤口痊愈，并且自诉不仅伤口痊愈，其饮食、睡眠、体力也较前明显好转，并且空腹、餐后血糖也较前下降。由此可见患者在其正气日复其全身症状好转之时，其局部伤口皆可随之而趋好。笔者临床上也常见其局部伤口并不严重，而患者来诊时胃气已败者，虽中西医二法，积极治疗，但也多因病情恶化致脏器衰竭而死亡者也不少见。临床实践证明局部伤口的轻重不是决定其预后的唯一指征，其全身状况的强弱才是决定的因素。尤初学者不可不知，值得细细思之。

祛邪者，驱除各种致病因素也，非独火热之邪也。祛邪法的适应症：口燥咽干且喜凉饮、发热恶寒、腹胀便秘、恶心呕吐、口臭纳呆、局部红肿热痛、分泌物多而臭秽、灼热疼痛、肿胀红赤或肿胀灼热、肉黑筋烂、脓成而不溃、皮色暗红而疼痛、舌红、苔黄或腻、脉为有余之证者。凡此见其一者皆可祛邪法治之，也不必悉俱。临床注意此祛邪绝非仅为火热之毒而设，凡各种致病因素及体内代谢及病理产物的堆积也为祛邪的适应症，不必拘泥“痈疽原是火毒生”之说，也绝非单指清热解毒法、药而言。尤其是“糖尿病足”脓成者，更应早日切开排脓（“糖尿病足”的化脓与一般疮疡不同，虽成脓也不会切开后出现大量脓液，只要局部灼热红肿，中软者皆可切开）。本病区曾收治1例发热10 d的“糖尿病足”患者，查局部脚底3处不仅红肿且已软，但并不应指（波动感不明显），此邪毒已聚，故切开排脓（切开后并无大量脓液，只有少量稀脓样分泌物），并给予托里消毒药每日1剂，次日热退肿消痛减。由此可以看出本病的祛邪法并非仅指药物祛邪，其给邪以出路也是祛邪的重要方法之一。局部之邪也可反过来影响全身症状，曾有1例“糖尿病足”患者，局部感染红肿热痛，患者并发严重的心衰，给予强心利尿剂效果不明显，后局部切开后在强心利尿药量不变的情况下，心衰很快得到控制。这谓“祛邪亦扶正，邪去正易复也”。

2 扶正祛邪法的临床应用

应用扶正祛邪法治疗“糖尿病足”，首先四个观点必须明确，第一扶正祛邪法适用于虚实夹杂的患者，而纯虚、纯实之人不可单用之；第二要明确全身与局部的关系，简言之是全身决定局部的预后，而局部也可反过来影响全身症状，互为因果；第三是要辨清患者虚与实孰多孰少，分而别之，虽虚实互搀，还要辨清孰主孰次，不犯方向性的错误；第四扶正是为了使患者有足够的抗邪能力，使邪气退的更快，祛邪也同样是使正气得以恢复，而且要做到扶正不助邪，祛邪不伤正，使虚实夹杂的患者正气得复，邪气更快消失。

扶正祛邪法主要适用于虚实同存的患者。临床上糖尿病患者大多病程长数年乃至数十年，加之用药不当（“糖尿病足”患者多对糖尿病重视不够，用药不规范，时用时停，90%的患者都不能做到达标治疗），导致全身状况不佳，故各种并发症十分常见（如动脉硬化、冠心病、脑梗塞、肾病、眼底病变、神经病变等），这就注定了“糖尿病足”患者日久“本虚”的诸证出现。虚（正虚）久则脏腑气血的功能也必出现各种障碍，故“糖尿病足”患者气血运行不畅、经络阻隔，表现为血脉的缺血、不通、肌肤失荣日久而出现肢端坏死、溃疡的必然出现。脏腑功能的衰减也必然影响人体呼吸、消化、循环、泌尿、神经系统的多种机能障碍的出现（邪实）。

“糖尿病足”虽是一种局部的病变，但人是一个有机的整体，其局部病变也是由于全身的病变的结果所导致产生的，“糖尿病足”都是由于先患有糖尿病数年、数十年，后发生“糖尿病足”的，所以治疗“糖尿病足”不应只着眼“糖尿病足”的局部病变，更重要的是要发挥中医整体观和辨证施治的特色，努力改善患者的全身状况，只有将全身症状改善了，其足病才有可能好转痊愈；全身症状得不到改变，其足病是无法痊愈的。扶正祛邪法正是体现了这种局部和全身的关系，实践也证明全身虚弱者，其局部症状就多无法控制。如本病房曾收治一患者足部红肿、坏疽，且伴贫血、低蛋白等证，用抗生素控制感染不佳，发热、红肿长期不退，在输血、补蛋白及中药扶正祛邪后，在未更换抗生素的情况下，其发热、红肿便很快得到了控制。当然局部症状有时也会影响到全身状况，如局部红肿坏疽时，其全身症状会很快加重或恶化，如能及时切开排脓，给邪出路，其全身症状也会很快的得到改善。

在应用扶正祛邪法时一要分清虚实之主次，二要分清其标本。虚证为主时，治法以扶正为主，祛邪为辅；反之局部为主已影响到全身时，就要以祛邪为主，虽有虚象扶正也要为辅。因此时邪气占据了主导地位，若不及时祛邪，则正气更难复，故以祛邪为主治之。正所谓“急则治其标，缓则治其本也”，也谓“祛邪亦扶正，邪退正自复也”。

扶正祛邪法应用时，还要注意“扶正不助邪”，因扶正药物多性温，易助火生燥，视其邪正的主次、多少而择方用药；祛邪不伤正，因祛邪之品多苦寒易伤阳碍胃，故不可过用之，中病即止。总之扶正的目的是改善全身症状，提高患者的抗病力，正复则邪易退；而祛邪的目的是驱除致病因素，邪去正易复，二者相辅相成，相得益彰，运用得当，可相互为用，也谓扶正不助邪，正复邪早退，祛邪不伤正，邪去正易复矣。

3 运用体会

扶正祛邪法是中医整体观和辨证施治的产物，发挥了中医的优势疗法，从人是一个有机的整体去考虑局部病变，扶正祛邪正是从这一观点去治疗虚实夹杂的疾病，“糖足”一病表现的更为明显。中医治疗多以复方投之，讲究的整体和辨证，不是某药治某病。现举1案说明之：郭某，女，72岁，右足第2趾红肿疼痛，伴贫血（血色素8.6g），肾功能不全（BUN：11.4mmol/L，Cr：154.4 umol/L），面色白，纳呆，腹胀，神疲乏力，舌胖大色红，苔薄黄，脉沉略数。治以清热解毒、托里健脾为主，外敷金黄膏，每日1换。4日后红肿局限，全身症状好转，舌红已退，苔薄白，脉沉。改以扶正为主，托毒外出兼清余邪方治之，3日后局部变软后切开引流，后以祛腐散生肌，每日1次，其腐尽后改为生肌橡皮膏每日1换，1月后全身症状好转，伤口痊愈，血色素升至9.7g，肾功能基本正常而愈。由此可见中医治病所投之药是多成分的，作用在多靶点上，从多层次、多角度治疗起效。现代研究也表明扶正祛邪法是通过这样一个途径来治疗本病的，扶正药物具有如下多种功效：①可提高人体脏腑的功能（某些药物尚具有双向调节作用）及脏腑之间的协调作用；②可提高患者的各种免疫力；③可提高患者的抗病功能；④可改善患者的营养状况，增加食欲和提高消化能力；⑤可改善和加强组织的修复能力；⑥有助于血管的再生和侧支循环的建立。其祛邪法为：①有杀菌或抑菌作用；②可消除人体内有害的代谢物；③有助于人体血液的流通；④也可增加、激活人体的免疫系统；⑤减少内毒素的吸收；⑥抗炎、抗炎性反应；⑦抗细胞氧化。

综上所述不难看出，扶正祛邪法是中医治法中具有优势的治法，突出了中医整体观、辨证施治的两大特色。尤其适用于各种慢性病、老年病的治疗，通过扶正和祛邪两个方面发挥人体的最大潜能，是值得进一步研究、推广的一种理想的治法。