从阴虚瘀毒着眼治疗冠心病

陈黎明

冠心病是因冠状动脉供血不足导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病，改善心肌供血是治疗本病的根本途径。中医学认为，冠心病为本虚标实之证，有从痰浊论者，有从气滞论者，有从血瘀论者，有从寒凝血脉论者，有从气虚论著，有从血虚论者。但不论从理论、临床和实验研究的成果均表明，养阴清热，化瘀解毒的治法方药能够显著改善心肌供血，治疗本病有确切疗效。研究养阴祛瘀法改善心肌供血的机理，可以更深入地探讨冠心病的病机本质，开拓思路，寻求治疗冠心病的新途径和更有效的方药，提高临床治疗效果。

1 心阴（血）虚是冠心病的重要病因

在冠心病的发生发展过程中，正气不足，气血阴阳亏虚；邪实内盛，瘀血痰浊内阻诸因素常协同致病。从其发病年龄来看，冠心病绝大多数发生于四十岁以后的中老年，中年以后随着年龄的增长，元气（包括元阴、元阳）逐渐虚衰，所谓“女子……六七，三阳脉衰于上，……七七，任脉虚，太冲脉衰少”；“丈夫……五八，肾气衰，……六八，阳气衰竭于上，……七八，肝气衰，……八八，天癸竭，精少，肾脏衰。”从高发人群看，脑力劳动者多发，与知识的层次成正相关，这些人多有长期精神过度紧张、睡眠不足的病史，耗神、耗气、耗阴。从遗传因素来看，部分冠心病有家族史，先天禀赋不足，元阴元阳不充，而这些因素中又以劳神所致耗气耗阴为病机的关键。由此可见，气阴两虚是冠心病的共同病理基础，而其中心阴（血）亏虚是主要因素之一。心阴（血）虚可以直接导致心肌缺血，又为其他致病因素的枢纽，心血属心阴范畴，心阴心血对心肌具有营养和滋润作用，是保证心脏生理功能的主要物质基础。若阴血生成不足，或情志内伤，或劳心过度，耗伤心血，虚及心阴则形成心阴虚的病理状态，使心肌缺乏心阴心血的濡养和滋润，导致心肌缺血。

在冠心病的病因病机中，气虚、阳虚、瘀血、痰浊诸因素均与心阴虚密切相关。气虚无力行血或阳虚心阳不振，致胸阳失展，气血运行不畅，可阻滞心脉，发生心肌缺血。而津能化气，阴津不足是导致气虚的重要原因，故《灵枢?本神篇》曰：“阴虚则无气”，这说明气血津液密切相关，阴血是脏腑之气盛衰的物质基础。阴阳互根互用，互为消长，相互转化，阳以阴为物质基础，阴虚易致阳虚。瘀血、痰浊等病理产物也常与心阴虚有关，如心阴虚，子病犯母，累及肝脏，疏泄失职易致气机不利，血行不畅。或母病及子，心病犯脾，脾失健运，湿聚成痰；或阴虚内热，虚火自旺，“血受热则煎熬成块”（《医林改错》），运行不畅；或虚火灼津炼液，化为痰浊，均可阻滞心脉，引发本病。

2 痰浊瘀血是冠心病发展的病理基础

痰浊、瘀血既是病理产物又是其致病因素，痰浊是体内津液结聚的病理产物，其形式多种多样。痰若形成，随气升降，无所不至，或内停于脏腑，或外至于肌肤，或流窜于经络，致病复杂，变化多端，可导致呕吐、咳喘、痞满、嘈杂、惊悸、怔忡、眩晕、四肢麻木不仁、半身不遂等各种病症，故有“百病皆有痰作祟”、“痰为诸病之源”、“怪病皆有痰成”之说。

《景岳全书》云：“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾肾。盖脾主湿，湿动则为痰；肾主水，水泛则为痰。故痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾。”平时饮食不节，或过食肥甘厚味，思虑劳倦太过，易导致脾胃受伤，使水湿运化无权，水湿内停，凝聚成痰。肾阳不足，一则开阖不利，水湿上泛，聚而为痰；再则命门火衰，不能温运脾阳，水谷不化精微，亦可生湿成痰。肾阴亏耗，虚火内炽，以致灼津为痰。脾胃损伤，气血津液生化乏源，致中气衰弱心气不足，无力推动血运，脉道迟滞不畅，久则脉络瘀阻。肾阳虚，则不能鼓舞五脏之阳，可致心气不足或心阳不振，胸中阳气不足，鼓动血脉无力，心脉不通，变生瘀血，而致心脉瘀阻。肾阴虚，则不能滋养五脏之阴，导致心气阴两虚，心气虚运血无力加之阴血不足，脉道失满，血脉运行失畅则瘀血阻络。由于痰和瘀均是病理产物，痰浊不化，壅滞血脉，可致瘀血内停；瘀血内停，亦能生痰，痰瘀既成，互相影响，互为因果，互相兼挟又易随气机升降，无处不至。痰瘀交阻于冠脉，发为本病。

3 热毒痰瘀互为因果关系

中医多按胸痹辨治冠心病病，《金匮要略》着重指出胸痹的病机为“阳微阴弦”，温阳散寒几乎成为后世论治本病的主流治法。然而在《内经》及历代医家的论述中也不乏热邪致痛的记载。《素问?厥论》有云“手心主少阴厥逆，心痛引喉，身热。死不可治”。《灵枢?经脉》亦云“心主手厥阴心包络之脉，是主脉所生病者，烦心，心痛，掌中热”，说明胸痹心痛可伴有热证。后世历代医家论述得更为明确，《周慎斋遗书?心痛》云“心痛有属心火者”，《圣济总录》亦云“大抵心属火而恶热，其受病则易生热”，指出心为阳中之阳的病变特点。同时，热为火之渐，火为热之极，毒为火之聚，火热之邪蕴蓄不解成为热毒，正所谓“无邪不有毒，热从毒化，变从毒起，瘀从毒结”。

综上所述，阴虚是引起冠心病主要的病理因素，是病之本；热毒和瘀血是病情发展和恶化的病理基础，是病之标。热毒贯穿其中，既是病理因素，又是致病因素，是冠脉斑块易损和破裂的关键因素，阴虚则热，日久则热聚成毒，结于局部，造成炎症细胞在斑块内大量浸润，热毒日久又会耗伤阴液，加重阴虚；阴虚则血流不畅，血液稠浊，易于成瘀，热甚伤血，热与血结，亦可致瘀，瘀血日久不散，既可致新血不生，阴液难复，又可酝酿成毒，形成毒瘀相结于络脉的顽疾。

4 滋阴清热，祛痰活血是治疗冠心病的有效方法

冠心病的病机本质是本虚标实，是在本虚基础上形成的本虚标实证。本虚包括气血阴阳的不足，其中心阴亏虚是一个重要环节；标实以热毒瘀血痰阻多见，标实之邪是脏气亏虚，脏腑功能失调的产物。滋阴清热，活血解毒方药能对本虚标实病机的多个环节有治疗作用。

在本虚基础上形成的瘀血、痰浊阻滞心脉是标实病机的主要方面。补养心阴方药通过补充阴液能够滑利脉道、增水行血，阴津是血液的组成部分，具有充养和滑利血脉的作用。水津充沛，血始能行，阴津充足是保证脉道滑利、血运畅行的重要条件，如《读医随笔》说：“血犹舟也，津液者水也。”若阴虚津亏，脉道失于濡润，血行涩滞不利，则易致血瘀。补养心阴方药能有效地补充心经阴津，增水行血，防止瘀阻心脉。同时，部分补养心阴药物本身兼具活血通脉、促进血行的作用。心阴亏虚，虚火自旺，可煎血成块，炼津成痰，运用清热解毒活血方药亦能补充阴液，以阴制阳，清除虚火，阻断生痰致瘀之源。进一步滋阴扶正，加强人体正气，有助于机体祛除痰瘀等病理产物，达到扶正祛邪、邪去正安的治疗目的。