POCD:老年人手术后“变呆”

解康杰

现代外科手术能治疗的疾病越来越多，解除病痛、延长寿命，为许许多多的患者带来福音。当然，手术也会有一定的破坏性，产生各种各样的副反应，其中之一就是有些老年人说：“我感觉手术后变呆了。”患者常有的主诉如：“手术后我记忆力下降了许多。” “经历麻醉后我很健忘。”也有的是亲属发现的，如：“我父亲麻醉后变样了”等。上述这些提示病人可能发生了术后认知功能障碍(POCD)。

POCD：老年人术后“变呆”

POCD是患者在手术、麻醉后出现的中枢神经系统并发症，常见于65岁以上的老年患者。POCD临床表现为记忆力、注意力、语言理解和社会整和能力的降低，精神错乱、焦虑、人格改变和学习记忆受损等抽象思维及定向力等方面的障碍，同时伴有社会活动能力的减退，即人格、社交能力和技巧的改变。POCD属于轻度神经认知障碍，其特征是由一般的医疗处理引起而又不属于谵妄、痴呆、遗忘障碍等临床类型，其诊断需经神经心理学测试。

根据持续时间长短，把术后1周以内发生的称为短期POCD，把术后3个月以后依然存在的称为长期POCD。POCD可以发生于术后几天或者术后几个月，大部分患者是暂时的，在术后六周至六个月恢复，但是亦有终生存在的。这种并发症不仅给患者带来了各种困扰，还使其自理能力降低、生活质量下降。临床诊断POCD主要依靠神经心理学测试，其中以记忆力测试最为敏感。记忆力与计算能力的下降是主要表现。

一项8个国家13个医学中心的联合调查，1218名老年人实施全身麻醉非心脏手术后一周内POCD发病率为25.8％，术后3个月发病率为9.9％。

国内北京协和医院一项研究认为非心脏外科大手术的老年病人术后1周认知功能障碍发生率约为21.2％。上海第二医科大学一项研究认为老年病人非心脏手术POCD发病率为29.6％。

POCD发生原因

POCD发病机制还不十分清楚，年龄增加是引起POCD的主要危险因素，目前认为，是在老年人中枢神经系统退化的基础上，由于手术和麻醉诱发，多种因素联合作用所导致的神经功能减退，涉及到中枢神经系统、内分泌和免疫系统的紊乱。

老年人POCD与麻醉方式无明显相关性。专家观察了438例60岁以上的非心脏手术病人，随机采用全身麻醉或局部麻醉，观察病人术后1周和3个月认知功能情况，结果发现不同麻醉方式对老年病人术后3个月认知功能的影响没有差别，而局部麻醉可以减少术后1周POCD的发生率和死亡率。

研究表明，应用苯二氮 类药物后，术后24小时至1周内均出现认知障碍。

许多研究表明心血管手术后认知功能明显下降。在非心脏手术中，有专家研究了手术大小对老年病人认知功能的影响，认为小手术在术后1周内的发病率低于胸腹部大手术，但在3个月时两者差别已不明显。

麻醉时间过长、术中低血压、过度通气等与老年人术后POCD有关。术中失血量多于400毫升，手术后发生并发症都是可能的危险因素。

另外手术创伤、疼痛、饥饿、各种原因导致术后睡眠紊乱，缩短总睡眠时间或睡眠节奏打乱会明显引起大脑的神经功能障碍，从而影响患者心理和举止行为。术后感染和呼吸系统并发症、受教育水平低、二次手术等也是可能的原因。手术前患者精神紧张、焦虑、失眠等情感反应；高龄患者机体适应能力明显降低，神经系统兴奋抑制失调都是容易发生POCD原因。

POCD如何应对

POCD目前病因并不明确，缺乏有效的诊治方法和药物。一旦发现手术后出现认知功能障碍，患者自己或家人应及时向医生说明情况，配合医生采取合适的措施促进恢复。通常是立即停用可疑药物；有些病人需要采取镇静治疗，或许必要时给予催眠镇静药物，人工干预制造睡眠清醒节律；吸氧以保持正常的血氧饱和度；保持病室安静舒适，温度适宜，光线柔和，防止黑暗带来的恐惧；亲属应给予更多关怀，病人随时能看到自己的亲人及感受到亲情的温暖，可减轻孤独和焦虑；防止POCD带来意外伤害。

如何预防POCD

术前尽可能保持情绪稳定，消除焦虑，能够有足够的睡眠，这也有利于减少有些相关药物的使用。

配合医生，根据病情选择合适的麻醉方式，采用创伤小、时间短、恢复快的手术方式，使用对中枢神经系统影响小的药物。

术后，按医嘱做好术后康复事项，患者调整心态和生活节奏，亲属做好照料工作。