后外侧入路治疗胫骨平台后外侧髁骨折

江海良，王 翔，夏 青，魏 振

经验交流

后外侧入路治疗胫骨平台后外侧髁骨折

江海良，王 翔，夏 青，魏 振

目的探讨后外侧入路治疗胫骨平台后外侧髁骨折的手术方法和临床疗效。方法对2007年5月至2011年2月枣庄矿业集团中心医院采用后外侧入路内固定治疗且随访资料完整的28例胫骨平台后外侧髁骨折患者进行回顾性分析。结果28例患者获得随访，随访时间14～34个月，平均随访时间20.2个月；骨折愈合时间5～8个月，平均愈合时间6个月。术后1、3、6、12个月的膝关节总伸屈度数分别为80°～120°（平均105.0°）、95°～135°（平均120.3°）、90°～135°（平均119.1°）、110°～135°（平均127.3°）。术后12个月膝关节美国特种外科医院（HSS）评分86～97分，平均92.1分。关节功能评定按Hohl评分标准：优19例、良7例、可2例，优良率93%。未见关节面塌陷、膝关节内外翻及不稳定等并发症发生。结论膝关节后外侧入路能够充分暴露胫骨后关节间隙及胫骨平台后外侧髁，为胫骨平台后外侧髁骨折的直视复位和植骨内固定提供良好的操作空间，临床疗效满意。

胫骨骨折；骨折固定术，内；后外侧入路

前外侧入路是手术治疗胫骨平台骨折的常用入路[1]，但很难在直视下完成胫骨平台后外侧髁骨折的复位及内固定[2-3]。由Carlson[4]首创的后外侧入路方式可于直视下对骨折进行复位，并实现由后向前的内固定操作。2007年5月至2011年2月我科采用后外侧入路直视下复位内固定治疗胫骨平台后外侧髁骨折患者，其中28例随访资料完整，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者28例，男19例，女9例；年龄26～61岁，平均年龄42.1岁。骨折部位：左侧13例、右侧15例。均为闭合性骨折。骨折原因：电动自行车摔伤9例、高处坠落伤6例、车祸伤13例。手术时间为伤后1～13 d，平均5.3 d。2例患者合并半月板损伤，2例合并胫骨髁间隆起骨折。根据国际内固定研究会AO/OTA分型[5]：41-B1.1.4型（胫骨外侧平台额状面后侧劈裂）16例、41-B2.2.4型（胫骨外侧平台后侧塌陷）9例、41-B3.1.2型（胫骨外侧平台后外侧劈裂塌陷）3例。

1.2 方法

1.2.1 术前处理 常规行跟骨牵引及抗凝消肿治疗，2例经降血糖治疗。术前均摄膝关节正侧位X线片，16排螺旋CT行三维重建，MRI检查明确是否存在半月板、交叉韧带和侧副韧带损伤。

1.2.2 手术方法 硬膜外麻醉，后外侧入路。后外侧切口起于膝关节平面上4 cm处股二头肌肌腱的内侧缘，沿该肌腱向下至腓骨小头下方约6 cm，切开深筋膜，在股二头肌腱内侧脂肪组织中探查、分离腓总神经，然后将其与股二头肌腱一同向外侧牵拉。钝性分离腓肠肌外侧头的外侧缘并向内侧牵拉，显露、结扎膝关节下外侧动脉，打开关节囊探查外侧半月板后角及骨折情况。如腘肌腱阻挡复位，则可予切断，但术后需完整缝合；如腓骨小头防碍复位，可切除部分腓骨小头，但要保留股二头肌的止点。如需扩大暴露范围，可向下分离至胫前动脉分叉处，但牵拉时需注意保护胫前动脉。显露后以骨膜剥离器撬起复位骨块，以克氏针临时固定。可通过切开的关节囊直接观察骨折的复位情况，也可通过C型臂X线机透视了解复位情况。复位满意后，根据所需骨量取自体髂骨（也可用切除的腓骨小头骨块）或人工骨（Bioson公司，英国）填充缺损区空腔。如后髁骨块尚完整，采用2～3枚钛质空心钉固定；如粉碎严重，则用L形或T形锁定钢板进行固定。

1.2.3 术后处理 患肢支具制动抬高，放置引流管48 h，使用弹力绷带固定1周，常规预防感染治疗。术后第二天开始自主股四头肌舒缩锻炼；2周后持续被动运动机被动膝关节功能锻炼，直至膝关节屈曲度接近90°；2个月后扶拐行走。术后每2至3个月复查1次膝关节正侧位X线片，待骨折愈合后开始膝关节完全负重。

1.2.4 临床疗效指标 测量术后即刻，术后1、3、6、12个月时膝关节总伸屈度数，记录术后12个月美国特种外科医院（Hospital for Special Surgery Score，HSS）膝关节评分[6]，采用Hohl评分标准[7]对膝关节进行功能评定（包括膝关节伸直程度、活动度、内外翻角度、行走距离及疼痛程度），同时观察术后及随访期间并发症发生情况。

2 结果

手术时间50～115 min（平均75 min），无1例输血。住院时间9～21 d（平均14 d）。术前胫骨平台塌陷患者术后高度均获得恢复。半月板撕裂均Ⅰ期修复。所有患者切口愈合良好，未出现皮肤或深部感染，无内固定松动或断裂。

28例患者均获得12个月以上的随访，随访时间14～34个月，平均随访时间20.2个月。骨折愈合时间5～8周，平均愈合时间6.1周。完全负重时间12～18周，平均完全负重时间14.2周。

术后膝关节总伸屈度数：术后1个月80°～120°（平均105.0°）；术后3个月95°～135°（平均120.3°）；术后6个月90°～135°（平均119.1°）；术后12个月110°～135°（平均127.3°）。术后12个月膝关节HSS评分86～97分（平均92.1分）。根据Hohl评分标准，优19例、良7例、可2例，优良率93%。随访期间膝关节未出现关节面塌陷、膝关节内外翻畸形并发症。典型病例如图1所示。

3 讨论

3.1 病因及分型

单纯的胫骨平台后外侧骨折是胫骨平台后侧骨折中最为常见的一种类型[8]，多因膝关节在屈曲外翻时受到较小的轴向暴力、股骨外侧髁顶撞于胫骨平台后外侧而导致相对薄弱的外侧平台发生劈裂、塌陷或劈裂塌陷骨折。单纯的劈裂骨折常见于骨质较为坚实的年轻患者，而压缩或劈裂压缩性骨折则常发生于老年骨质疏松人群。患者往往合并有腓骨头劈裂骨折。若致伤暴力更大，则可同时累及后内侧平台，造成后侧双髁骨折。

由于骨折位置的特殊性，以平片为分型基础的Schatzker[9]等分型系统并不能全面概括这种特殊的骨折类型。1990年国际内固定研究会制定的AO分型系统[5]将胫骨平台后外侧骨折分为4种类型：41-B1.1.4型、41-B2.2.4型、41-B3.1.2型和41-B3.1.4型（胫骨外侧平台后内侧劈裂塌陷）。本组患者即采用上述分型方法，可以较为全面和清晰地了解此类胫骨平台冠状面上的骨折，对手术具有临床指导意义。

3.2 手术入路的选择

胫骨平台后外侧髁骨折累及关节面，且多伴有移位，治疗目的主要是恢复关节面的平整、牢固固定并实现早期功能锻炼[10]。传统的前外侧切口因腓骨头和腓总神经的阻挡而导致显露范围有限，操作困难[11]，使此部位的骨折复位往往不尽人意。Egol等[12]采用前内侧开窗顶棒撬拨复位结合外侧支撑钢板固定的方式治疗胫骨平台后外侧压缩性骨折，创伤较小，但复位质量不肯定，难以获得解剖复位，固定不牢固，抗剪切力效果欠佳。

图1 后外侧入路手术治疗车祸伤致左胫骨平台后外侧髁骨折劈裂塌陷（女，38岁）1A术前正侧位X线片1B术前CT矢状位重建 1C术前CT冠状位重建 1D术前进行切口设计，术中撬起凹陷骨折块后以人工骨填充缺损区空腔 1E术中正位X线片示平台解剖复位，植骨充分，钢板固定确实 1F术中侧位X线片1G，1H术后6个月X线片

Bhattacharyya等[13]设计后正中S形切口治疗13例胫骨平台后髁骨折患者，其中1例切口裂开，1例屈曲挛缩，经保守治疗恢复良好。但有学者指出，后正中入路的S形切口设计在暴露胫骨后内侧或后外侧平台的同时却无法向远端延伸，导致显露困难[4]。罗从风等[14]采用后内侧倒L形入路治疗胫骨平台后外侧骨折，复位和内固定效果比较满意。但由于腓肠肌内侧头的阻挡，有些患者仍需部分切断腓肠肌内侧头方能显露后外侧，加重了手术创伤，不利于患者的康复。Carlson[4]针对胫骨平台后侧双髁骨折设计后外侧及后内侧双切口。但其后外侧入路由于需要兼顾双切口间的皮瓣宽度，故较偏向外侧，处理偏内侧的骨折时较为困难，且切口较长，损伤较大。俞光荣等[15]采用改良Carlson后外侧入路治疗6例胫骨外侧平台后外侧骨折患者，结果表明，该入路具有暴露清楚、内固定安放方便、创伤小、临床疗效好等优点。本组患者均采用后外侧入路，术后膝关节活动度获得改善，随访12个月HSS评分平均92.1分，关节功能优良率93%（按Hohl评分标准），未见关节面塌陷、膝关节内外翻及不稳定等并发症发生，临床效果较为满意。

3.3 内固定方式的确定和植骨问题

对于胫骨平台后外侧髁骨折，内固定治疗多采用拉力螺钉固定和支持钢板固定[16-18]。我们认为，对骨折块比较完整的骨折——后外侧髁单纯劈裂骨折，可以采用单纯空心拉力螺钉固定，以避免手术中过度暴露而损伤胫前动静脉；而对于粉碎性骨折而言，如伴有压缩骨折，则单纯的拉力螺钉不能提供术后膝关节屈曲时后髁的强大剪力，后期易出现骨块的分离移位和平台高度的丢失。我们选择的是为桡骨远端设计的锁定钢板，它能提供足够的支撑作用，防止关节面的塌陷，同时还可以配合拉力螺钉维持骨折的复位。

为保持关节面平整，对于伴有压缩骨折或关节面塌陷的患者需要结构性植骨，本组对9例41-B2.2.4型和3例41-B3.1.2型均采用自体髂骨或用人工骨填充缺损区空腔，但在联合植骨时需注意植骨量不宜过多，否则会导致平台增宽和向外侧移位。

3.4 术中注意事项

（1）直视下需紧贴骨皮质插入钢板，钢板与骨块之间不能嵌压任何软组织，避免造成血管、神经等副损伤。（2）骨折复位时应使膝关节保持在伸直位或过伸位，以减少股骨髁对骨折块的阻挡。（3）内固定的钉头不应突出前侧皮质过多，否则会出现膝关节前侧的皮肤疼痛或坏死；钉尾也不应残留过长，防止造成腘血管损伤。

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R683.42，R687.32

B

1674-666X(2012)01-0057-05

2011-10-26；

2011-12-30）

（本文编辑 白朝晖）

10.3969/j.issn.1674-666X.2012.01.009

277011山东，枣庄矿业集团中心医院骨科

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