人葡萄球菌致反复发热病案

岳 超，指导：杨锡燕

(天津中医药大学第一附属医院 老年病科，天津 300193)

近年来，随着各种广谱抗生素的不规范使用，导致凝固酶阴性葡萄球菌引起的感染不断增加[1],特别是耐甲氧西林凝固酶阴性的葡萄球菌的出现给临床抗感染治疗提出了新的挑战，兹举例介绍如下。

1 病案举例

宋某，女，86岁，主因“发热2 d”于2011年1月16日收入院，入院时患者神清，精神弱，呼吸略促，发热，自觉恶寒，无汗，咳嗽，咯痰，痰白量少，未诉胸闷、憋气症状，纳差，舌红苔薄黄，脉弦数。既往史高血压病史20余年，最高血压达160/100 mmHg，间断服用降压避风片，血压控制不稳。入院查体：T：38.7℃，P：95次/min，R：20次/min，BP：130/80 mmHg，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心率95次/min，律齐，双下肢不肿。中医查体：面赤神疲，身热无汗，恶风寒，咳嗽，舌红苔薄黄，脉弦数。辅助检查：心电图：窦性心律，心肌缺血。入院诊断：中医诊断：感冒(风寒束表证)。西医诊断：发热原因待查(上呼吸道感染？)；高血压2级，冠心病。

入院后第2天至第21天的相关检查：C反应蛋白：13.10 mg/dL；血沉：51.0 mm/h提示存在感染。胸部X线片：两肺纹理增多。胸部CT平扫印象：两肺下叶轻度间质性炎性改变；心脏略大，主动脉及冠状动脉硬化，肺动脉干增粗；两侧胸腔积液。血培养+药敏(厌氧)：人葡萄球菌(此菌属于耐甲氧西林葡萄球菌,对所有青霉素类、头孢类、碳青酶烯类和β-内酰胺类均耐药)。血培养提示为革兰氏阳性菌感染。血培养+药敏(需氧)：阴性(-)；血培养+药敏(厌氧):阴性。

中医治疗：疏风解表，宣肺止咳，兼之清热。即予中药汤剂，处方：柴胡15 g，葛根15 g，黄芩10 g，羌活10 g，生甘草6 g，白芷10 g，石膏10 g，白芍(先煎)10 g，生姜10 g,炒杏仁10 g，大枣6枚。1月20日患者服3剂后体温见降但不稳定，仍有反复。且里热之症渐重，外寒之象不显，舌红苔黄腻，脉弦数，食欲差，脘腹胀满不适，考虑入里之邪影响脾胃。综合考虑病重药轻未能阻止邪之入里之势。治法：解肌退热，健脾清热利湿。处方：柴胡25 g，炒白术15 g，茯苓15 g，藿香15 g，连翘15 g，炒牛蒡子15 g，佩兰15 g，石膏10 g，金银花(先煎)20 g，款冬花10 g，蜜紫菀10 g。4剂，水煎温服，日1剂。

1月24日患者近4 d服药期间，体温未得到良好控制，诊见患者舌淡红，苔薄黄，脉弦数，且纳差、脘腹胀满之症状好转，说明上方辨证准确，用药取得一定疗效，只是反复发热难以控制，遂将石膏加量至30 g，余药不变，再予中药汤剂4剂，水煎温服，日1剂。

西医治疗：见表1。

表1 西医治疗方案及疗效

2 讨论

该病例为典型高龄老年反复发热，住院25 d，最高体温达39.5 ℃，通过予安痛定、阿司匹林泡腾片、紫雪散、地塞米松磷酸钠注射液及(或)物理方法退热治疗。

患者诊断较为明确，中医诊断为感冒(风寒束表证)，西医诊断为肺炎。支持肺炎的证据包括血象高、血沉快、CRP升高、咳嗽、咳痰、发热,胸部影像学显示肺部感染等。结合患者尿常规检查及床旁腹部+泌尿系B超检查，考虑泌尿系感染不是导致患者高热的主要原因。结合治疗效果和病原学证据，证明该患者的发热病因是人葡萄球菌感染。

人葡萄球菌是革兰氏阳性菌，属于人体正常菌群,当机体抵抗力低下时可引起机体的各种机会性感染。本例患者为高龄老年女性，年老体弱，机体抵抗力低下，故出现人葡萄球菌导致的感染。在本病例的治疗中，患者一直坚持服用中药汤剂，我们依据患者舌脉体征变化及时调整中医辨证及治则。患者服药期间体温虽未得到绝对控制，但症状得到良好改善。本病例中中药针剂的加用为患者的治疗提供了疗效保证。

笔者认为，高龄老年患者反复发热，应考虑其机体抵抗力低下，易出现各种少见机会性感染，应及早进行病因学检查。配合中药及中药针剂治疗有良好疗效。

[1]徐雅萍,罗燕萍,周光,等.凝固酶阴性葡萄球菌所致血行感染的相关研究[J].中华医院感染学杂志,2006,16(2):224-225.