湖湘痹病病证特点与治疗特色

2012-04-19葛晓舒易法银

中国民族民间医药 2012年16期

葛晓舒易法银

1.湖南中医药大学医史文献教研室，湖南长沙 410208;2:湖南中医药大学图书馆中医文化研究室，湖南长沙 410208

痹病为中医病名之一，按《中医大辞典》指的是风寒湿邪侵袭经络、痹阻气血，引起关节、筋骨、肌肉酸痛、麻木、重着、灼热，或是关节肿大、僵直、畸形为主要表现的一类疾病。

湖南由于地理环境、气候、居民体质、生活方式等原因，痹病为常见多发病，从发病特点到治疗特色都带有浓郁的地方独特性。

2009年，湖南省中医药管理局确立了《湖南中医单方验方及独特疗法收集整理与研究》的重大专项课题，广泛收集湖南民间单验方，包括古今湘医出版物，解放后湖南各地编印的非正规方药出版物，包括手抄本、油印本等，以及近现代期刊发表的湘医验方类文章和民间献方。

本论文将收集到的湖湘医家痹病验方进行了分类汇总，经过除重，近似雷同方的筛除，最后收录236方，按病证结合方式进行分类整理。本次验方收集共整理分类为风痹、湿痹、寒痹、热痹、皮痹、脉痹、肉痹、筋痹、骨痹、痛风、尫痹、虚痹、顽痹13个痹病子系统，每个子系统下按证型汇总各种验方，共出现证型20种。

1 湖湘医家痹病验方病证规律

1.1 病——方对照，各类痹病对应验方数量与比例

本次收集的236首验方配伍严谨，疗效确切，是古今湖南各地医家治疗痹病的经验体现，将每一首验方按适应症归入不同痹病子系统，然后列入不同证型中，经过统计，各类痹病分布率如下。

病名相应验方数量所占比例 (%)3.38湿痹 19 8.05寒痹 48 20.33热痹 25 10.59皮痹 6 2.54脉痹 5 2.11肉痹 4 1.69筋痹 23 9.74骨痹 19 8.05痛风 11 4.66尫痹 22 9.32虚痹 39 16.52顽痹风痹8 7 2.97

从上表可以看出，各类痹病的发病中，寒痹方的出现率最高，占20.33%，说明湖南痹病以风寒湿邪致病、寒邪偏盛性的痹病为主。这与湖南气候潮湿多雨，早春及秋冬气候寒冷有关。

其次是虚痹方出现率高，占16.52%，实际痹病的发病都有正气虚而风寒湿邪侵袭的特点，因为《内经》早就提到“邪之所凑，其气必虚”，风痹、湿痹、寒痹等的组方中都有补益气血或脾、肝、肾以扶正气的药物，但是本次收入虚痹的为以补虚为主的验方，由此可见痹病治疗中湖湘医家注重补虚扶正的特点，这也是因为痹病为老年性多发病。

其次出现率较高的是热痹方和筋痹方，热痹多见于各类痹病的急性发作期，以局部红肿热痛或体内湿热内盛为主症。筋痹因为包括手足拘挛病症及坐骨神经痛等，为常见多发病。

尫痹包括现代所言类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等，对应验方出现率占9.32%，亦属多见。

湿痹方占8.05%，湿痹为感受湿邪较盛的痹病，湖南因多雨潮湿，湿邪易袭人体。由此可见，在湖南治疗传统三痹病的验方，寒痹方最多，湿痹方次之，风痹方最少。

在五体痹验方中占比较小的是皮痹、脉痹和肉痹。皮痹以皮肤麻木、变厚或虫行感为主，多为湿痹或寒痹等其他痹病的兼症，也可以归为皮肤病治疗，所以专治方较少。脉痹包括血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化闭塞症等，多数归为心血管类内科疾病。而肉痹以肌肉痿软无力为主，也可归入脾虚类内科疾病如痿证来论治，故痹病方中肉痹方也较少。

1.2 证——方对照，各类证型对应验方数量与比例

本次收录的236首验方出现证型20种，各证型对应验方出现频次及比例如下。

证型对应验方数量所占比例(%)69 29.23气血两虚证 28 11.86湿热阻滞证 27 11.44风湿阻滞证 20 8.47肝肾两虚证 16 6.78瘀热阻滞证 14 5.93瘀血阻络证 11 4.66阳虚寒凝证寒湿阻滞证9 3.81

证型对应验方数量所占比例 (%)3.81痰湿阻滞证 9 3.81湿热瘀阻证 5 2.12脾肾两虚证 4 1.69风湿瘀阻证 3 1.27脾虚湿阻证 3 1.27寒热错杂证 2 0.85血虚筋痿证 2 0.85湿热蕴藉证 2 0.85风痰血瘀证 1 0.42寒凝血瘀证 1 0.42热毒血瘀证肾虚寒凝证9 1 0.42

从上表可以看出，湖湘痹病验方按对应证型，以出现频次高低依次排列，前七位是寒湿阻滞证、气血两虚证、湿热阻滞证、风湿阻滞证、肝肾两虚证、瘀热阻滞证、瘀血阻络证。其中寒湿阻滞证方高达69首，远远超出其他证型方剂，再次证明湖湘治痹注重寒湿痹。湿热阻滞证方和风湿阻滞证方相近，分别为27首和20首。虚痹中气血两虚证方最多，达28首，证明痹病是风寒湿邪因虚而入，主要在于气血虚弱。虚证方中其次是肝肾两虚证方多见，达16首，肝肾两虚多见于年老体虚者，体现痹病是老年多发病的特点。虚证中阳虚寒凝证和肾虚寒凝证对应验方都有9首，说明老年人以虚寒性痹病多见。

2 湖湘痹病治疗特色

2.1 首重寒痹，寒湿阻滞证方多

湖湘医家治痹首重寒痹，寒湿阻滞证方最为常见。在本文收录的寒痹48方中，寒湿阻滞证方就占了38首之多。寒湿痹的典型特点是疼痛剧烈，因此止痛是主要思路。民国湘医何舒将历节痛按疼痛特点分成十类论治，如肢节挛痛为血虚液燥用滋血润燥法，肢节肿痛为风湿入络用祛风活络法，刺痛为瘀血阻隧用消瘀活络法等等，对广泛的关节痛具有极高临床辨证价值［1］。寒湿阻滞证的治疗从湖湘医家用方的情况来看，主要从温阳散寒、伸筋通络、活血行气、活血化瘀等方面入手。麻黄汤、桂枝汤、乌头汤、当归四逆汤、身痛逐瘀汤等多用。

2.2 温阳散寒祛湿为大法

由于寒湿痹多见，湘医最为重视温阳散寒祛湿法。如湖南名老中医刘炳凡先生指出，阳气是人体运动的根本，具有温煦脏腑、振奋精神的作用。若阳气衰退加之风寒湿邪外袭，引起经络闭滞，关节疼痛，应振奋脾肾之阳，化湿和中，搜风祛邪［2］。尤其对于老年人阳虚外感三邪要注意补脾肾阳气为主，阳气充盛自然寒湿易除。对于外感初起的寒湿痹病，鼓舞卫外之阳最为重要，如民国湘医何舒在《病因证治问答·八要·阴阳》中提到“阳衰不振，阴气乃始有权。或肤冷不温，渐至肌硬不柔，此卫外之阳不用也［3］。”因此黄芪、附子、乌头、细辛等温阳固表药物在痹病实证中多用。

2.3 痹病实证注重调和营卫气血

湖湘医家辨治痹病首先分虚实，实证重在祛邪，细辨风寒湿热四邪何者偏盛，虚证重在补虚，细辨脾、肾、肝、气、血之虚。但即使是实证也注意调和营卫气血，多数湘医认为痹病的过程中气血失调为基本病机，因此不能单纯发汗，耗伤阳气阴血。桂枝汤是调和营卫的经方，湘医治痹时桂枝汤的加减使用远远高于麻黄汤加减，如湘医夏度衡用桂枝三藤汤治三痹证，疗效显著［4］。在热痹的治疗中常见白虎桂枝汤加减等。

2.4 重视虚实辨证，虚实夹杂证治方多

湖湘医家治痹时重视以虚实为纲辨证，虚实夹杂证治方较多。湖湘医家在治痹时普遍认为正虚邪凑是痹病发病的基本病机，因此无论新感久病都适当注意扶正与驱邪兼顾。只是像熊继柏等现代湘医指出，在痹病初期不宜骤用补血药，以免引邪陷里。因为兼顾正虚，湘医在治痹时即使是实证也注意益气补血，遣方用药祛邪为主，兼顾扶正［5］。湖湘三痹病验方中，黄芪、当归、党参、白术等健脾益气补血药物常用。五体痹病对应的证型中，皆有虚证，如皮痹有脾肾两虚证方和肝肾两虚证方各1首，脉痹病中有阳虚寒凝证和寒凝血瘀证方各1首，肉痹中有脾虚湿阻证方和气血两虚证方各1首，筋痹有肝肾两虚证方2首，气血两虚证方4首，骨痹有肝肾两虚证方6首和气血两虚证方3首。五体痹代表病邪深入人体的层次，其病机规律是邪入愈深，虚证愈显。在虚痹39方中，气血两虚证方达19首，其次是肾虚寒凝证方 (8首)和肝肾两虚证方 (7首)。虚痹以老年人多见，因此虚痹以补虚为主，兼以祛风寒湿邪。

2.5 重视养血益气，立方多用柔润之物

在治痹的整个过程中，湘医普遍注意养血益气，因此用药忌辛燥发汗过度，以免耗气伤血。何舒对燥药发表讨论最多，在《病因证治问答·邪正虚实》中认为湿病断不可专用胜湿之燥药，否则邪与正争而内伤元气。祛湿贵在用质轻、味淡、芳香之品，使邪气缓缓从皮毛透出，无伤津液，否则内伤滋润则无法托邪外出［6］。通观湘医治痹方，即使是风湿类药物也多用风中润药如秦艽、防风等，麻黄汤类峻汗剂使用并不多。从湘医治痹验方来看，多提倡宜用濡柔而不宜燥药，通常治痹之桂、附、归、辛及羌、独等温燥之品需慎用，而丹参、钩藤、豨签草等养血活血而不温燥的药物则较适宜。久痹更忌温燥，湖南名医曾绍裘认为久痹不宜过用祛风药，风燥伤阳，反而要大补气血，气血流行，脉络宣畅，自然不会凝滞不通［7］。欧阳锜也在治久痹时主用柔润养肝法，因为风湿痹长久不愈，则久痛入络，外已无风寒湿滞肌肤之象，内却有湿郁化热、瘀阻经络之征，因此关节疼痛日渐剧烈，关节僵硬、灼热、屈伸不利。在治疗上要注意柔润熄风，麻黄、桂枝、羌活、独活、乌头、附子等辛燥温散之剂要禁忌。在治疗风湿久痹患者时，欧阳锜考虑到络气不通，主要用活血祛风，通络缓痛的药物，同时佐以清热除湿之品。如归尾、白芍、丹参、丹皮等补血活血药物与忍冬藤、续断、桑枝、木防己、蚕砂等除风湿类药物配伍使用。临床以通络熄风汤多用［8］。

2.6 湿热痹重燥湿与解毒

湖湘痹病中湿热痹虽然不及寒湿痹多，但是也很常见，本文收录的验方湿热阻滞证有27首，以二妙散加味治法最为常见，针对湿热痹湖湘医家的治疗思路一是清热燥湿，二是清热解毒。燥湿类药物以黄柏、苍术多见，辅以茯苓、厚朴、薏仁、木通、泽泻等;解毒类以土茯苓、蚕砂、金银花、山慈姑、栀子等为主。

2.7 久痹重视从瘀血论治

痹病日久必然瘀血阻络，在236方中针对血瘀证的验方达33首，说明湘医注重痹久从瘀血论治。此类痹病湖湘医家多用乳香、没药、丹参、牛膝、鸡血藤等活血化瘀，全蝎、蜈蚣、地龙等动物药的使用频率也较高，尤其是对虫类药的使用已经总结出丰富的服法、剂量、减毒之法。常用方剂有桃红四物汤加减、身痛逐瘀汤、活络效灵丹、五圣散等化裁方。

2.8 久痹顽痹重视从脏腑虚损论治

湖湘医家治痹时注意到三痹以实证为主，而五体痹发展到筋痹、骨痹都属于邪入渐深，内伤脏腑型。如欧阳锜指出尫痹治络，肩痹治痰，项痹治肝，骨痹治肾等思想，颈椎病项痹以项部麻木胀痛、转侧不利为主，多由于肝阴不足导致肝风上扰，应平肝通络;骨质增生、椎间盘突出等骨痹以中老年人多见，根本原因在于肾虚髓减，精血不荣于骨所致，当补肾通络［9］。刘炳凡指出痹病日久虽病在关节筋骨，但责在脏腑功能，临证需辨脾、肝、肾和脏虚损，再论气血、瘀血、痰阻等［10］。