学伤寒，用甘草

★ 肖辉煌 郑立升(.福建中医药大学 福州350000;.福州市中医院 福州350000)

《神农本草经》中将甘草归为上品，谓甘草“味甘平，主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金疮，解毒。久服轻身延年。”《药性论》云:“甘草，君，忌猪肉，诸药众中为君。治七十二种乳石毒，解一千二百般草木毒，调和使诸药有功，故号国老之名矣。”在《伤寒论》112个方当中运用到甘草有70个，《金匮要略》中有54方。其中以甘草为君的方有甘草汤、甘草干姜汤、甘草泻心汤、炙甘草汤、甘草附子汤等10方;以甘草为臣的方有芍药甘草汤、桂枝甘草汤、茯苓甘草汤、桔梗汤、栀子甘草豉汤等11方。可见甘草之功绝非“调和诸药”而已［1］。甘草在《伤寒论》70方中担当君臣佐使，发挥不同的作用，其功效及主治随剂量的变化及配伍的不同而有所不同，下面就甘草在《伤寒论》中用法用量进行探讨。

1 《伤寒论》中甘草的作用

1.1 益气和中、养正补虚 代表方:桂枝汤、旋覆代赭汤、炙甘草汤、白虎汤等。 “正气存内，邪不可干;邪之所凑，其气必虚”，人体与外界正常情况下是处于正邪平衡，阴阳调和的状态，当阴阳失和，邪气处于上风，人体的正气无力抵抗，就出现了疾病，邪气在伤人过程中，必然竭夺人体精气，“精气夺则虚”，无疑雪上加霜。因甘“能补、能和、能缓”，在《伤寒论》中含有甘草的方子，甘草在方中大多被冠以益气和中、养正补虚之作用。如桂枝汤证，其病机为营卫失和，卫强营弱，在以桂枝解肌发表的同时，佐以甘平之甘草，调阴阳，和中洲，安内以攘外。又以《伤寒论条辨》［2］中方解为例，旋覆代赭汤和胃降逆，化痰下气，治疗胃虚痰阻痞，谓“人参、甘草，养正以益新虚”;炙甘草汤治疗气血两虚，心脏失养，脉搏不续的心动悸、脉结代的“益虚以复结代之脉”;再如白虎汤，辛寒折热，清中焦之热，治疗里热炽盛，谓“甘草粳米，甘平而温，甘取其缓，温取其和”。可知张仲景处方，常常体现着顾护人体正气的思想，对我们临床具有重要的指导意义。

1.2 补气通阳 代表方:炙甘草汤、桂枝甘草汤、桂枝加桂汤、茯苓甘草汤、甘草干姜汤等。 《素问》云:“气味辛甘发散为阳。”在《伤寒论》中与甘草合为辛甘化阳药对的有桂枝、干姜等。

《伤寒论》177条:“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”外感病出现脉结代，系外邪累及心，炙甘草汤用治屡试不爽。清代喻嘉言曰:“炙甘草汤，仲景伤寒门治邪虚多、脉结代之圣方也。”方中炙甘草为主药，补中益气，通肠经脉，而行气血，与人参、大枣相配，则补益中焦，以强气血生化之源。桂枝与甘草相合辛甘化阳，通阳而行血脉。共奏甘温益气，滋阴补血，通阳复脉之功［3］。又如，伤寒过汗导致心阳虚，症见病人叉手自冒心，心下悸，欲得按等，用桂枝甘草汤，方用桂枝、甘草二味，一辛一甘，温助心阳。

甘草干姜汤为温中复阳之方。方中干姜辛热，温中复阳;炙草甘温，益气和中，二药配合，辛甘化阳，可回复中焦阳气。中阳振奋则肺冷可温，即所谓“培土生金”之法，故可用此方治疗肺疾［4］。

1.3 缓急止痛 代表方:芍药甘草汤、小建中汤。张仲景根据“急者缓之”的原则，用芍药甘草汤治伤寒汗出伤阴出现脚挛急之症，酸甘化阴，柔筋缓急。后世临床用此方为缓急止痛之基础方，用于多种痛证及筋脉拘挛诸症。小建中汤治疗气血两虚，腹中肌肉失养引起的腹中拘急疼痛，甘草在里面同样是与芍药相配伍，起到酸甘化阴，缓急止痛的作用。

1.4 调和诸药 代表方:麻黄汤、附子甘草汤、四逆汤、调胃承气汤等。 甘草还具有调和药性的作用，首先最基本的是表现在调和药味上，甘草的甘既和药性有关，也和药味有关，甘草吃起来本身就有甘甜的味道在里面，相当于在药里加了糖，现代研究发现，甘草中的主要成份之一甘草甜素，单纯提取，其甜味百倍于蔗糖，无怪乎欧美等一些国家都将其用于增甜的食品添加剂中。另一方面，它可以缓和药物的偏性或者毒性，孙思邈云:“甘草解百药毒，如汤沃雪，有中乌头巴豆毒，甘草入腹即定，验如反掌”，比如说大黄，攻下作用很强，加一点甘草缓和一些;麻黄发汗的作用比较强，加一点甘草减缓强度;附子辛温燥烈，加一点甘草，使其受到一定制约。它有很好的调和药性的作用。在峻烈的方药之中加上甘缓的药物可以使药效作用时间延长，使药物作用温和。比如说《伤寒论》中的调胃承气汤，目的是为了泻热，大黄与芒硝并用的话可以直下肠胃，当热邪未清多少时，药已随从肠胃排出，用甘草来缓和其药性，使其作用时间长久，达到更好的泻热作用［5］。

1.5 清热解毒，止咳祛痰 代表方:甘草汤、甘草桔梗汤、半夏散及汤。 仲景用甘草治咳嗽的方剂甚多，如甘草干姜汤治“肺痿吐涎沫”，麦门冬汤治“火逆上气、咽喉不利”，麻黄杏仁甘草石膏汤治邪热壅肺咳逆气急，小青龙汤治外寒内饮之咳喘，麻黄汤治太阳伤寒表实之咳喘等。后世有《太平惠民和剂局方》三拗汤、二陈汤，《温病条辨》有桑菊饮、沙参麦冬汤等，皆续仲景之绪余。现代实验研究证实，甘草中含有甘草次酸、甘草黄酮均有镇咳化痰作用［1］。据《本草要略》载，甘草“生用性寒，能泻胃火，解热毒，诸痛疽疮疡，红肿而未溃者宜用”。仲景立甘草桔梗汤治“少阴病，二三日，咽痛者”，为后世治疗咽喉肿痛方之鼻祖。在《伤寒论》中甘草有两种炮制规格，生用及炙用。《药性切要》谓甘草“性味甘平，生用缓中气、泻火;炙用温元气补中，和药解毒，中满忌之。”《伤寒论》中仅有甘草汤和桔梗汤用的是生甘草，余皆用炙甘草，生甘草有清热解毒的作用，仲景用它来清解少阴经毒热，足少阴肾经它的分支“循喉咙，挟舌本”，少阴经被毒热所伤，出现了咽喉疼痛，用一味生甘草煮水喝便可，甚者可加桔梗。

2 《伤寒论》中甘草的禁忌

《药品化义》云:“炙甘草因味厚而太甜，不宜多用，恐恋膈不思食也。”有的认为甘草，甘味较重，容易壅中，助湿，但凡湿浊内盛，气机阻滞，脘腹痞闷这样的一些方当中，可以不用炙甘草。但仲景在泻心汤类中却用了炙甘草，而且量也比较多。徐灵胎谓:“凡泻心诸法，皆已汗、已下、已吐之余疾。”以甘草泻心汤为例，徐灵胎谓:“两次误下，故用甘草以补胃，而痞自除，俗医以甘草满中，为痞呕禁用之药，盖不知虚实之义者也。”可知这是泻心汤误治后造成脾胃运化失常的虚痞，予炙甘草益气而和中，则脾气得运，胃气得化，痞证自除。因此仲景不因患者出现腹部痞硬胀满而忌用炙甘草，可见其用甘草是在识得病机，辩证准确的情况下才用的。甘草功用较多，仲景在不欲其缓、不需其补时就坚决不用。如小柴胡汤中有甘草甘补调中，当里实已成时，则改用大柴胡汤下之，这时就不用甘草以免助邪生热，只是借用生姜上行来和胃，以牵制大黄速降的力量［6］。白头翁汤也恐甘草之缓而不用甘草。又有抵当汤治太阳蓄血证，不入甘草因甘缓不利逐血［7］。常须识此，勿令误也。

在中药十八反中，甘草反甘遂、芫花、大戟、海藻，因此张仲景十枣汤中，未用甘草而用大枣。但历代医家也有应用者，如东垣治瘰疗结核与海藻同用，丹溪劳察莲心饮与芫花同用。故对十八反不可机械对待［8］。

3 《伤寒论》中甘草的用量

关于《伤寒论》中剂量问题，各个医家皆有不同的看法，兹列举如下，以供参考。

按柯雪帆教授的观点，东汉之1两折合15.625 g(9);王伊明(10)认为《伤寒论》中的1两相当现在1.6 g，;熊曼琪［11］认为《伤寒论》中的1 两相当现在6.96 g。其真实剂量，目前还不得而知，但多数学者研究认可1两折合15.625 g。《本草备要》曰:“后人益气、补中、泻火、解毒诸剂，皆以甘草为君，必须重用，方能见效，此古法也。奈何时师每用甘草不过二、三分而止，不知始自何人，相习成风，牢不可破，附记于此，以正其失”。有人用重剂炙甘草汤原方，按每两15.625 g(精简为15 g)，原方治疗病毒性心肌炎24例，服药1～4剂，有效率达87.5% 。其中部分患者曾经用常规量的炙甘草汤治疗2～3月，而且加服多种中西药无效，停止使用其他一切中西药，处以重剂炙甘草汤原方，服完1剂药后自觉症状即缓解，早搏消失;服完二剂药后，心电图恢复正常［12］。由此可知，甘草用量并非今时之人，每开一方便信手拈来，稍稍与之，而是须参合经方，寻求古训，根据疾病的需要足量用之。

《伤寒论》中的46个方子甘草的用量在2两(约30 g)，左右，基本上都是“日三服”，就是每天三次，每次接近1两(约15 g)，这与现代用量基本接近。在个别方中用到了4两(约60 g)，如炙甘草汤、芍药甘草汤、甘草干姜汤、甘草泻心汤。用量在1两的有茯苓甘草汤、栀子柏皮汤、柴胡桂枝汤、麻黄汤、桂枝麻黄各半汤。用量最小的是麻黄升麻汤，仅6铢(约4 g)。用作散类的有四逆散、半夏散及汤，其中半夏散及汤全方每次散剂的服用量为方寸匕，即相当于现在的1克左右，日三服，所以甘草每日的量约1克左右，作汤剂全方每次两方寸匕，相当于每次2 g。

仲景在不同方中甘草所用量略有不同，量多量寡，皆各有所用，每每能获得良效。因而在临床处方，辩证准备的前提下，尽可能按仲景原方的剂量及比例用之以提高疗效。

4 结语

甘草乃张仲景在《伤寒论》处方中用得最多的一味药，其主要取其“能补、能和、能缓”的作用，让它在不同的方中起着不同效用。《伤寒论》中除甘草汤和桔梗汤用的是生甘草，余皆用炙甘草，生甘草药性偏凉，长于泻火解毒，化痰止咳，相对于炙甘草性平而温来说不利于脾胃的顾护，炙甘草善温补，调补，我们在临床上要根据不同作用正确使用生甘草或炙甘草，不断领悟其用量与疗效关系，以不断提高临床疗效。

［1］王庆其.学习仲景用甘草的临床体会［J］.上海中医药杂志，2008，42(2):11 －13.

［2］(明)方有执.伤寒论条辨［M］.太原:山西科学技术出版社，2009.

［3］孙燕.浅谈甘草在《伤寒论》中的应用［J］.辽宁中医杂志，2006，33(9):l173.

［4］张智华.从“伤寒方"看甘草在临床中的应用［J］.湖北中医学院学报，2007，9(3):18 －19.

［5］郝万山.郝万山伤寒论讲稿［M］.北京:人民卫生出版社，2008.

［6］祝小惠.试论《伤寒论》、《金匮要略》中甘草的应用［J］.河北中医，2001，23(10):789 －790.

［7］清.邹澍.本经疏证［M］.上海:上海人民卫生出版社，1958.

［8］宋克诚、张昇平.浅谈《伤寒论》甘草之用［J］.中医药动态，1995，1:6.

［9］柯雪帆.医林辍英［J］.上海中医药杂志，1983，12:36.

［10］王伊明.为古方权量正本清源［J］.北京中医学院学报，1986，9(2)，10 －12.

［11］熊曼琪.伤寒学［M］.北京:中国中医药出版社，2003:439－441.

［12］周龙妹.炙甘草汤治疗病毒性心肌炎24例［J］.上海中医药杂志，1989，5:3.