妊娠并发原发性血小板增多症诊治初探（附1例报告并文献复习）

王翠秀，其木格，李静

（1 内蒙古医学院附属医院妇产科，内蒙古 呼和浩特 010050； 2 青岛大学医学院附属医院产科）

原发性血小板增多症属于慢性骨髓增殖性疾病，特征为血小板持续性明显增多、骨髓巨核细胞过度增殖，临床表现为出血倾向及血栓形成。妊娠并发原发性血小板增多症临床上较为少见，该病在妊娠晚期可引起胎盘早剥、胎盘梗死、产后出血等严重产科并发症，给妊娠和分娩带来严重影响。为进一步提高临床医师对该病的认识及诊治水平，现将我院收治的1例妊娠并发血小板增多症病人的临床资料报告如下，并结合相关文献复习对妊娠并发原发性血小板增多症的诊断、治疗进行了初步的探讨。

1 临床资料

病人，34岁，孕1产0，孕36＋2周。因发现皮肤瘀斑1周，首次产检时发现血小板计数升高入院。既往体健，无自觉不适，无牙龈出血及鼻出血。身体检查见四肢躯干部弥漫斑片状紫色瘀斑，无其他异常。血常规：白细胞10.96×109／L，红细胞4.07×1012／L，血红蛋白115 g／L，血小板计数1 117×109／L。凝血功能检测：凝血酶原时间16.8 s，纤维蛋白原2.45 g／L，D－二聚体0.40 mg／L，3P阴性。未行Ph染色体及ber／abl融合基因检测。尿常规及肝肾功能等相关检查基本正常。彩色多普勒超声检查提示：胎盘功能Ⅱ级，羊水量正常，胎儿发育与孕周相符，肝脾未见明显异常。急请血液科及皮肤科会诊，基本排除皮肤病，血液科建议行骨髓穿刺进一步明确诊断。拟诊为妊娠晚期并发原发性血小板增多症。病人入院后给予吸氧、密切监护胎心、监测胎盘功能及胎儿宫内生长发育情况，并积极完善相关检查。骨髓穿刺报告提示：血小板增多症。予以输注丹参、维生素C改善微循环，同时密切注意孕妇血压、尿蛋白变化及全身微循环、妊娠期皮肤黏膜出血情况。与家属沟通并征得同意后行羟基脲小剂量（1 g／d）化疗5 d，治疗期间辅以水化，监测血常规、肝肾功能及凝血功能。病人无明显不良反应发生，血小板下降理想，皮肤瘀斑渐消失。逐渐减量停用羟基脲。复查血常规：白细胞2.86×109／L，血小板计数188×109／L。予欣粒生升高白细胞治疗。孕39周剖宫产分娩一男活婴，体质量4 200 g，Apgar评分9～10分；术中出血约400 mL。术后血小板计数126×109／L。新生儿多次检查白细胞、血小板及肝肾功能均正常。病人于术后第7天出院。产后42 d复查，病人血小板计数为2 412×109／L，于血液科进行口服羟基脲治疗，血小板计数稳定于（400～800）×109／L，无自发性出血。新生儿复查血小板数正常。

2 讨 论

2.1 妊娠并发原发性血小板增多症的诊断

原发性血小板增多症是一种较为少见的血液系统疾病，属于克隆性多能干细胞疾病。现认为是由于骨髓干细胞的缺陷导致巨核细胞自主性增生、血小板异常增多，常有微循环障碍及血栓、出血等并发症。临床可表现为血栓栓塞、出血、头痛、昏厥、不典型胸痛、肢体末梢和视觉感觉异常及红斑性肢痛病等，约50%的病人也可无任何症状［1］。目前，该病尚无直接确诊的方法。参照文献［2］，本例病人妊娠期首次检查发现血小板增多达1 117×109／L，其他血液指标无异常，除外引起血小板反应性增多的其他因素，并根据骨髓穿刺报告而确定诊断。

2.2 妊娠并发原发性血小板增多症的治疗

妊娠并发原发性血小板增多症治疗尚无足够的临床经验，但孕期治疗是有益的。在孕期、产时积极干预、治疗，可使孕妇安全度过妊娠期和分娩期，保证母儿安全。目前该病病因不明，治疗主要针对血栓性静脉炎、血栓形成、出血倾向及胎死宫内、早产、胎儿宫内生长受限、子痫前期等母儿并发症［3－5］，给予改善微循环、防治血栓形成及出血治疗，同时监测胎盘功能及胎儿宫内生长发育情况；药物治疗要权衡利弊，兼顾药物对母儿影响。

2.2.1 血小板单采术 血小板单采术是常规药物治疗严重血小板增多症的重要辅助手段，适用于严重血小板增多症（血小板＞1 000×109／L），临床药物治疗欠佳者；仅在胎儿宫内低氧时作为短暂急性期治疗措施。由于血小板单采术仅使血小板数暂时下降，疗效持续时间短，易“反弹”，因此不适用于常规治疗。考虑到该病人有出血倾向，经肾静脉血小板单采术具有创伤性以及可能发生出血风险［6］，经血液科专家会诊后，详细与家属沟通，首选口服羟基脲短期小剂量化疗，必要时行血小板单采术。

2.2.2 血小板聚集抑制剂 国外文献报道，口服小剂量阿斯匹林可预防妊娠并发血小板增多症病人的妊娠并发症［4］。文献研究亦显示，阿斯匹林对妊娠有保护作用，但有出血倾向者禁用［3］。本例病人有明显出血倾向故未应用。

2.2.3 干扰素 干扰素为基因重组细胞因子，已有研究证实其是原发性血小板增多症长期治疗的有效制剂，其能抑制祖细胞增生，同时拮抗血小板衍生生长因子而抑制巨核细胞生成；其严重的慢性副作用有疲乏、精力减退及精神、神经症状，可使20%病人终止治疗。迄今尚未发现其对人类有致畸作用。然而，由于其具有抗增殖作用，在妊娠并发血小板增多症时应慎用。考虑该病人处于晚孕阶段，胎儿生长发育、组织细胞增殖活跃，且干扰素治疗疗程长、显效慢，故未予以首选。

2.2.4 细胞抑制剂 羟基脲是作用于细胞周期S期的特异性抗恶性肿瘤药物，为治疗原发性血小板增多症一线临床药物［7］。长久以来，多数学者认为其虽能有效地减少血小板数及其并发症，但由于具有致畸胎可能性而不宜妊娠早期应用。但国外曾有妊娠早期应用羟基脲治疗原发性血小板增多症并妊娠足月成功分娩的报道［8］；国内亦有学者认为妊娠中晚期进行化疗对胎儿影响小，如孕妇无严重并发症，一般可足月分娩且有良好的结局，羟基脲尽量避免妊娠早期应用［9－10］。基于此，经慎重与血液科专家讨论、详细与病人及家属沟通并征得同意后，对病人行羟基脲小剂量短期化疗（0.5～2.0 g／d）。因羟基脲的不良反应主要包括骨髓抑制，其骨髓抑制为剂量限制性毒性，可致白细胞减少，为保证临床应用安全性，本文病人用药采取小剂量并于用药过程中密切监测血常规。此外，由于羟基脲在体内代谢为尿素由尿液排除，为减少体内蓄积，服用同时给予2 000 mL静脉液体水化，以增加尿量及尿酸的排泄，最大限度减少药物体内蓄积，进而减少对胎儿的损害；而且水化同时可以稀释血小板浓度减少血小板聚集。本例病人应用该方法治疗取得了良好效果，治疗过程中复查血常规：白细胞2.86×109／L，血小板计数188×109／L；凝血功能、肝肾功能正常，轻度骨髓抑制，给予欣粒生升高白细胞，于孕39周剖宫产分娩一男活婴，外观无畸形，无产时、产后出血，无胎儿生长受限、胎盘早剥等并发症发生。新生儿多次检查白细胞、血小板及肝肾功能均正常。本例病人妊娠结局良好，提示对妊娠并发原发性血小板增多症妊娠晚期有明显出血倾向病人，不适宜采用血小板单采方法治疗，短期小剂量口服羟基脲可能为一种有效的治疗方案，但仍需要大量临床研究进一步证实其母婴安全性。

妊娠并发原发性血小板增多症发病率低，但针对其突出的出血及血栓形成倾向，及妊娠期间易发生妊娠期高血压疾病、流产、胎儿生长受限及胎死宫内等妊娠并发症，孕期需与血液科等相关科室协作，并经过严密有序的孕期监测及管理，及时恰当终止妊娠，多数能够获得良好结局［9］。

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