疼痛复制和疼痛抑制在判断椎间盘源性腰痛中的效果比较

刘宪义，李淳德，于峥嵘，孙浩林，刘 恒，杨 欣

椎间盘源性腰痛近些年日渐引起重视，由于椎间盘源性腰痛缺乏特异的症状、体征，影像学表现也是轻微的退变表现，因此椎间盘源性腰痛的判断仍是以病变椎间盘疼痛复制为“金标准”。但是在临床工作中发现有些椎间盘源性腰痛难以用疼痛复制的方法来判断，例如＞2 个椎间盘的病变、静息时仍然剧烈疼痛的椎间盘源性痛，前者可出现漏诊，后者可出现假阳性反应。基于此，本研究采用了抑制疼痛的方法来判断病变节段的椎间盘源性痛。本文拟对在评估椎间盘源性腰痛中采用疼痛复制和疼痛抑制2 种方法的效果进行对比。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾本院2009 年8 月～2011 年5 月收治的椎间盘源性腰痛患者12 例，男4 例，女8 例;平均年龄37.3 岁(26～45 岁)，平均体重66.4 kg(54～79 kg)。其临床症状为久坐后腰痛，不能耐受长时间行走。部分病例有疼痛急性加剧的表现。MRI T2 加权像显示至少有1 个信号减低的病变间盘，即常说的“黑间盘”。病例入选标准:腰痛病史均在＞0.5 年，经过≥1 个月的非手术治疗症状不缓解或者缓解后不能维持者。排除标准:伴有下肢疼痛，椎间盘高度下降＞1/2。

1.2 操作方法

将病例分为2 组，第1 组6 例采用疼痛复制的方法，第2 组6 例采用疼痛抑制的方法。均在C 形臂X 线机引导下行椎间盘穿刺。患者俯卧位，采用后外侧穿刺入路，穿刺点距棘突中线8～10 cm。穿刺针尖位于髓核中心处。复制疼痛是向椎间盘内注射造影剂欧乃派克，根据是否复制出患者的腰痛临床症状来判断，同时邻近节段同样注射造影剂作为对照参照。抑制疼痛是向椎间盘内注射1%利多卡因溶液，然后让患者下床活动，原有腰痛症状消失作为椎间盘源性痛的标准。操作时间以及疼痛的变化为观察指标。

2 结 果

6 例复制疼痛的病例有4 例可明确复制出疼痛，操作时间平均45 min。6 例抑制疼痛的病例均可明确抑制患者的疼痛，术后立即下床活动，术前疼痛完全消失，操作时间平均25 min。

3 讨 论

椎间盘源性腰痛首先由Crock［1］描述，主要是椎间盘结构和功能紊乱刺激椎间盘疼痛感受器引起腰痛，不伴有神经根症状，无神经受压或节段活动过度的放射学证据，可引起功能的丧失。关于椎间盘源性疼痛的机理探讨的较多，很多学者都给予了报道［2-3］。

目前判断椎间盘源性痛的“金标准”是向椎间盘注入造影剂，出现与平常疼痛部位和性质一样或者相似的疼痛，即“疼痛复制”。以平常最大程度疼痛为10，疼痛复制程度≥6;造影椎间盘显示椎间盘破裂;≥1 个邻近椎间盘无疼痛复制，同时达到上述3 个条件者判断为疼痛复制阳性，不满足这些标准的椎间盘为疼痛复制阴性［4］。该方法在很多腰椎间盘源性痛的病例中得到了很好的验证，但是也发现了一些临床现象用复制疼痛的标准难以得到准确的判断，包括以下方面:①患者剧痛，甚至稍微活动翻身都会剧烈疼痛，此时无论向病变椎间盘内注射还是邻近椎间盘内注射患者都会主诉剧痛，谈不上疼痛复制，也谈不上邻近节段的阴性对照。②患者疼痛虽不剧烈，但并非只有久坐久站时疼痛，在静卧或者注射造影剂前患者即已主诉腰痛，此时无法复制疼痛，因为患者本身就在疼痛。③患者的椎间盘源性痛病变节段＞2 个，特别是2 个节段的疼痛程度类似时，此时对于病变节段的判断以及邻近阶段的对比容易出现判断上的困难。④当影像学(MRI)上表现为全腰段(L2～S1)的椎间盘病变，即“黑间盘”，同时缺乏椎间盘后方的HIZ 信号表现，此时选择穿刺的椎间盘会出现很大的困难。正是发现了复制疼痛方法在实际操作上出现的问题，有学者提出了改进方法，王建等［5］建议使用压力测试装置在低压下进行造影有助于减少假阳性和区分化学敏感或压力敏感椎间盘，但这同时增加了操作的复杂性。因此，抑制疼痛的判断方法出现了，有学者报道了向椎间盘内注入布比卡因注射液，观察患者的腰痛是否缓解来判断是否为椎间盘源性腰痛以及病变的节段，无需再做邻近节段的阴性对照，减少了椎间盘穿刺的次数［6］。本组进行疼痛诱发试验的6 例中有4 例可明确复制出疼痛，但有2 例出现假阴性反应，提示复制疼痛的方法在临床应用中可能出现漏诊。而抑制疼痛的方法则可以完全判断出椎间盘源性痛并筛检出病变节段椎间盘，同时也发现对于非椎间盘源性痛的病例向椎间盘内注射利多卡因溶液并不会得到假阳性的反应，说明了抑制疼痛的方法具有很好的临床操作前景。考虑到布比卡因溶液对椎间盘髓核组织的损害［7］，本研究选择利多卡因溶液作为抑制椎间盘源性腰痛的制剂。

2 种方法对比，疼痛复制的方法由于要做邻近节段的对比，因此穿刺正常椎间盘的机会增加，操作时间明显增加，同时也使得医生和患者的X 线暴露时间增加。从这一点上看，抑制疼痛的方法有其自身的优势。

此外，抑制疼痛的方法由于抑制了患者的疼痛，更容易增加患者对进一步治疗的信心，使得患者的依从性增强，更有利于临床工作的开展，从这一点上看，抑制疼痛的方法在临床工作中更具有可操作性。

综上所述，椎间盘内注射利多卡因可以帮助判断椎间盘源性疼痛，为椎间盘源性腰痛的诊断提供了新的选择。当诊断椎间盘源性痛疼痛复制不典型时，可以考虑采用疼痛抑制的方法帮助诊断。

［1］Crock HV.Internal disc disruption.A challenge to disc prolapse fifty years on［J］.Spine (Phila Pa 1976)，1986，11(6):650-653.

［2］吴闻文，侯树勋，李利.腰椎间盘源性疼痛机理的临床研究［J］.中国矫形外科杂志，2003，11(21):1459-1462.

［3］Peng B，Wu W，Hou S，et al.The pathogenesis of discogenic low back pain［J］.J Bone Joint Surg Br，2005，87(1):62-67.

［4］Derby R，Eek B，Chen Y，et al.Intradiscal Electrothermal Annuloplasty (IDET):A Novel Approach for Treating Chronic Discogenic Back Pain［J］.Neuromodulation，2000，3(2):82-88.

［5］王建，周跃，李长青，等.压力控制下椎间盘造影在诊断椎间盘源性疼痛中的应用［J］.中国脊柱脊髓杂志，2009，19(6):408-411.

［6］Ohtori S，Kinoshita T，Yamashita M，et al.Results of surgery for discogenic low back pain:a randomized study using discography versus discoblock for diagnosis［J］.Spine (Phila Pa 1976)，2009，34(13):1345-1348.

［7］Quero L，Klawitter M，Nerlich AG，et al.Bupivacaine--the deadly friend of intervertebral disc cells?［J］.Spine J，2011，11(1):46-53.