椎间盘造影术与椎间盘阻滞术在椎间盘源性腰痛中诊断结果的对比分析

王立勋，吕飞舟，马晓生，夏新雷，王洪立，姜建元

对于椎间盘源性腰痛明确诊断最为关键。目前对于椎间盘源性腰痛的诊断尚无非常准确的方法，尽管椎间盘造影术是诊断椎间盘源性腰痛的常用的办法，但由于对椎间盘造影诱发痛结果的影响因素较多，存在较高的假阳性，对其诊断价值一直存有争议。腰椎间盘阻滞术也用于椎间盘源性腰痛的诊断，其优点是减少了主观因素的干扰。现用这2 种方法对临床可疑盘源性腰痛的患者进行检查，观察其检查结果的相关性。

1 材料方法

1.1 一般资料

2006 年9～2010 年9 月，对78 例单纯下腰痛患者行椎间盘造影检查，其中男32 例，女46 例，平均年龄38 岁(29～46 岁)。入选标准:①具有明显的腰痛症状，伴/不伴有下肢神经症状;②影像学检查提示腰椎退行性变——MRI 表现为黑间盘、高信号区(hing-intensity zones，HIZ)改变、终板modicⅠ期改变、与邻近正常椎间盘相比高度丢失＞50%，邻近节段存在有信号正常椎间盘;③经过正规非手术治疗症状无明显缓解;④病程＞6 个月，＜24 个月。排除标准:①影像学表现有腰椎不稳、滑脱或侧凸畸形;②脊柱、骨盆有炎症性或肿瘤性疾病;③既往有腰椎手术史;④椎间盘造影诱发痛结果为1 个节段以上阳性。所有入选病例术前常规摄腰椎正侧位及腰椎过伸过屈位X 线片、行腰椎CT 平扫和二维重建及腰椎MRI 检查。

1.2 椎间盘造影及椎间盘阻滞操作方法

1.2.1 椎间盘造影

对MRI 显示退变节段及邻近的1 个正常椎间盘进行椎间盘造影检查。操作前对患者进行相关教育及培训以取得患者的充分理解和合作。患者取俯卧位，确定穿刺椎间隙后消毒铺单;采用2%利多卡因沿需穿刺路径行局部麻醉;选用22G 穿刺针，进针点距中线8～10 cm 向椎间隙方向穿刺，透视下经椎间孔Kambin 安全三角刺入纤维环、髓核，确认针尖位置位于椎间盘中央。注入非离子碘水溶性造影剂(欧乃派克)1～3 mL。椎间盘造影阳性标准:①造影显示椎间盘结构有形态改变;②诱发疼痛与平时相似或完全一致;③有1 个相邻间盘阴性结果对照。椎间盘的形态改变仅为参考标准，而诱发出与平时疼痛性质相同或相似的腰痛症状是其阳性结果的主要判断标准。

1.2.2 椎间盘阻滞

造影诱发痛结果为单节段阳性者同时进行该节段椎间盘阻滞术，造影诱发痛结果为阴性者，选择临床高度怀疑的责任节段进行椎间盘阻滞术，造影诱发痛结果为1 个节段以上阳性者不进行椎间盘阻滞操作。操作前每例患者均经科内讨论，假设患者造影诱发痛结果阴性，决定椎间盘阻滞术的操作节段。对行椎间盘阻滞术的节段，造影结束后保留该节段穿刺针，10 min 后经原穿刺针在病变椎间盘内注射0.5%布比卡因0.6 mL。椎间盘内阻滞后30 min，患者腰痛视觉模拟量表(visual analog scale，VAS)评分［1］缓解60%以上者为阳性。

结合MRI 表现:HIZ 改变、终板modic Ⅰ期改变、与邻近正常间盘比高度丢失＞50%，对比分析2种诊断方法的检查结果。

1.3 统计学分析

所有数据均采用SSPS 17.0 统计学软件进行分析，采用McNemar 检验进行检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结 果

椎间盘造影术:阳性60 例，其中42 例为单节段，18 例为多节段;阴性18 例。剔除18 例多节段诱发痛阳性病例，余60 例行椎间盘阻滞术:42 例单节段诱发痛阳性病例中30 例椎间盘阻滞术阳性;18 例诱发痛阴性病例中10 例椎间盘阻滞术阳性。2 种诊断方法的检查结果与MRI 表现的相关性见表1。本组病例对两种检查方法的阳性反应无明显差别(P ＞0.05)，但有22 例(36.7%)患者2 种检查的检查结果相反。对于MRI 表现终板为MordicⅠ期及椎间隙高度丢失＞50%的病例，椎间盘阻滞较椎间盘造影有更高的阳性率，二者间差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 2 种诊断方法检查结果与MRI 表现的关系Tab.1 Two different diagnostic techniques’results by MRI variable

3 讨 论

椎间盘源性腰痛是指腰椎椎间盘内各种病变刺激椎间盘内的疼痛感受器产生的腰痛，以不伴根性症状、无神经受压和节段过度活动为临床特点。无论在明确诊断还是在有效治疗方面，椎间盘源性腰痛都是临床的难题。椎间盘源性腰痛在临床症状和体征上无明显的特异性，MRI 可以显示椎间盘退变的改变，特别是HIZ 的存在与椎间盘源性腰痛高度相关，但退变是一个随年龄而出现的一个正常的生理过程，HIZ 也存在于无症状人群中［2-3］。MRI 不能显示椎间盘的功能状态。

椎间盘造影术作为一个有创检查自1948 年Lindblom［4］首次报道以来，其临床应用始终存在一定的争议，而且随着CT、MRI 等无创性影像学诊断技术的临床广泛应用，腰椎椎间盘造影术的临床价值一度受到较大的质疑。但随着对腰椎椎间盘退变性疾病病理生理学变化认识的不断提高，尤其是20世纪70 年代，Crock［5］对椎间盘源性腰痛的深入研究，使腰椎椎间盘造影术的临床应用得到了长足发展，逐渐成为判断腰痛症状来源的重要诊断方法之一。尽管北美脊柱协会认为诱发性椎间盘造影适用于椎间盘性下腰痛的诊断，但椎间盘造影术在实际应用当中，诱发痛的判断受到多个因素的影响，其中主要包括术者的操作水平(针尖部位、造影剂注射剂量等)、患者的心理、精神状态，患者对疼痛的主观感受及认知以及术中操作者与患者的有效沟通等。Holt［6］报道在无症状人群中椎间盘造影的假阳性率达26%。由于椎间盘源性腰痛的诊断没有“金指标”，因此对椎间盘造影的诊断价值很难与其他诊断方法比较。而临床治疗结果可以反向验证诊断的准确性。椎间盘源性腰痛确切的治疗是椎间融合术，Carragee 等［7］通过对椎间盘造影诱发痛阳性的患者行椎间融合术，认为椎间盘造影术诊断的特异性仅为50%～60%。郝定均等［8］研究显示在伴有椎间盘源性腰痛患者中椎间盘造影阳性率仅为47%。

椎间盘阻滞术是将小剂量的麻醉剂注射到椎间盘内，使麻醉剂作用于单间隙水平，以达到短时缓解该间隙水平引起的疼痛。其可能的机理是麻醉剂作用于椎间有疼痛反应的结构，如受椎体神经支配的终板及后侧纤维环撕裂区形成的肉芽组织带有的痛觉感受器。当然也不能绝对排除硬膜外阻滞的作用［9］。Ohtori 等［10］对比分析椎间盘造影诱发痛和椎间盘阻滞术在椎间盘源性腰痛椎间融合术中的应用价值，认为椎间盘阻滞术优于椎间盘造影术。Oikawa 等［11］在诊断腰椎椎间盘源性腹股沟区疼痛中采用椎间盘造影术和椎间盘阻滞术结合的方法，2种方法均阳性者手术后症状均消失。目前尚不能有其他的诊断方法取代椎间盘造影术在椎间盘源性腰痛诊断中的地位，此次尝试椎间盘阻滞的方法，希望通过椎间盘内阻滞的方法来减少椎间盘造影检查的假阳性，提高诊断的准确性，进而改善治疗结果。但结果显示病例中椎间盘阻滞术的检查结果中有36.7%与椎间盘造影术检查结果不同，这一方面有可能是对椎间盘造影术中假阳性的纠正，也有可能是椎间盘阻滞的假阴性造成，因为在本研究中对于MRI表现终板为MordicⅠ期及椎间隙高度丢失＞50%的病例，椎间盘阻滞较椎间盘造影有更高的阳性率，这类患者的椎间盘退变明显，局麻药物更容易渗漏到硬膜外间隙。在目前椎间盘源性腰痛的诊断仍无很有效的诊断方法的情况下，对任何一个诊断方法的准确性的判断都需要通过临床治疗的结果来推断。因此，无论是椎间盘造影术还是椎间盘阻滞术都需要临床更严格的实验来证实其有效性。

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