颈椎类风湿关节炎的诊疗进展

王 琨，张 帆，黄 轩，沈洪兴

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种以滑膜关节病变为主要表现的慢性自身免疫性疾病，构成关节的各种组织，如滑膜、软骨、韧带、肌腱以及骨骼均可受累。手足病变最为常见，多表现为对称性多关节炎;颈椎亦常受累，表现为各种颈椎不稳，可导致延髓、脊髓或神经根受压而表现相应的神经功能障碍。颈椎RA 患者常合并周围关节的畸形、僵直或活动受限，体格检查不能准确评估神经功能状态，患者一旦出现明显的神经症状，颈椎不稳已进展较为严重。因此，应加深对颈椎RA 的认识，有助于疾病的及时诊治。本文将就颈椎RA 的诊断和手术治疗进展作一综述。

1 病理机制

RA 的主要病理改变是关节的滑膜炎症、周围软组织的肿胀，并逐渐引起软骨和骨质的破坏，关节间隙逐渐狭窄并丧失解剖特征及生理功能。颈椎尤其是寰枢关节有丰富的滑膜组织，较易受累，因此当RA 发展到一定程度时常可累及颈椎，造成颈椎的稳定性下降，引起各种颈椎不稳［1］。

最常见的颈椎不稳是寰枢椎半脱位(atlantoaxial subluxation，AAS)［1-2］。寰枢关节受侵时，齿突前后方均可受侵而变小变细，同时齿突后方的横韧带受破坏变得松弛甚至断裂，且韧带在侧块附着处也可被侵蚀，使其失去对齿突的支持功能，导致寰枢关节不稳，两侧的关节突关节被破坏则进一步影响关节的稳定性。垂直脱位(vertical subluxation，VS)是由于枕寰关节和寰枢椎两侧小关节的腐蚀及骨质流失、齿突通过枕骨大孔垂直移位所引起［1-2］。Oda 等［3］报道，轻度的RA 不会出现颈椎不稳，中度侵蚀性关节炎患者中52%出现垂直性颈椎不稳，在严重侵蚀性关节炎患者中颈椎不稳发生率高达88%。VS 可压迫上段颈髓以及椎动脉、脊髓前动脉等，严重时可压迫延髓。齿突后上方血管翳的形成可加重压迫症状［4］。下颈椎半脱位(subaxial subluxations，SAS)是由于钩椎关节、椎间盘和椎间韧带的结构破坏所致，常造成多节段的椎体间移位，形成梯型畸形［1］。

颈部疼痛是颈椎RA 最常见的症状，主要由炎症侵犯或神经根受压引起［5］。当脊髓有受压时患者可表现出四肢肌力和感觉减退、痉挛步态、异常甚至膀胱功能障碍等脊髓损伤征象［6］。AAS 患者由于椎动脉扭曲、供血不足可导致眩晕、耳鸣或视觉障碍。VS 可导致齿突向上压迫到延髓，产生面部感觉障碍、吞咽困难或者颅神经损伤的症状［7］。

颈椎RA 早期多无明显症状或症状轻微，且RA常累及全身多个关节，尤其当四肢关节出现融合、僵直时，神经系统检查较为困难，神经症状明显时颈椎不稳已较为严重。所以，颈椎RA 患者的早期诊断主要依赖于影像学检查。

2 诊断与影像特征

2.1 诊断

依据临床症状和血清学检查对于RA 的诊断并不困难，血清检查中的红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation，ESR)、类风湿因子(rheumatoid factor，RF)和抗链球菌溶血素“O”(抗“O”)，可反映RA 是否为活动性。但通常RA 累及颈椎时病史已较长，滑膜炎症多数已趋于稳定，血清学检查对颈椎RA的诊断意义不大［7］。所以应对所有RA 患者常规摄颈椎X 线片，如能摄颈椎动力位X 线片则更具诊断价值，可以观察到早期或隐匿性的颈椎不稳。

随着周围关节病变的加重颈椎受累的概率大大增加，且颈椎病变的严重程度与周围关节病变程度呈明显相关［3，8-9］，因此，Imagama 等［8］提出一种实用性较好的预测RA 患者颈椎病变的指标，大关节指数(large joint index，LJI)，并发现LJI 与RA 颈椎不稳的相关性较高，当LJI＞4 分时对RA 患者进行颈部的X 线片检查，可提高颈椎不稳的检出率。

CT 可更清楚地显示骨质破坏情况，在显示骨性结构的细节及矢、冠状面的重建上较X 线片有重要价值，也适用于某些MRI 检查有禁忌证患者。MRI可清晰地显示脊髓受压的原因是骨还是增厚的软组织血管翳，并可显示脊髓受压的程度及是否存在变性。近年来有学者提出可利用MRI 对颈椎RA 患者的骨髓水肿程度进行量化，以判断颈椎的滑膜炎症和病理损害是否为活动性，从而指导临床治疗［10］。

2.2 影像特征

AAS 可用前寰齿间距(anterior atlantodental interval，AADI)和后寰齿间距(posterior atlantodental interval，PADI)进行评估。AADI 是从寰椎前弓后缘到齿突前缘之间的距离，如果＞3 mm 且在颈椎后伸位及前屈位X 线片上测量值有变化即可诊断为AAS［11］。PADI 是从齿突后缘到寰椎椎板的前缘的距离，可用来评估脊髓的骨性空间大小，CT 成像可对PADI 进行准确的评估，但脊髓的可用空间可能小于从X 线片或CT 上评估的PADI，因为软组织血管翳也可能导致脊髓压迫。Boden 等［12］的长期随访研究表明，PADI 与神经损害的相关性要比AADI更为密切，PADI≤14 mm 则有很大的风险发展成脊髓病。

对于判断VS 有多种测量方法，较为常用的为以下3 种:McGregor 法为测量齿突尖部与硬腭和枕骨大孔后缘连线(McGregor 线)的距离，VS 指齿突上移超过McGregor 线＞4.5 mm;Ranawat 法是指在侧位X线片上从枢椎椎弓根向上沿齿突纵轴作直线，测量该线与寰椎前、后弓连线交点的距离，当该距离男性＜17 mm、女性＜15 mm 时为颅骨下沉;Redlund-Johnell法为测量枢椎椎体下缘中点与McGregor 线的距离，男性＜34 mm 及女性＜29 mm 为异常，这一指标反映了枕骨及寰枢椎间的病理改变，出现异常时与神经损害及其严重程度相关性较好［13］。文献［14］显示将McGregor 法、Ranawat 法及Redlund-Johnell 法联合应用效果最佳，敏感度达94%。

SAS 的程度可用下位椎体相对上位椎体滑移的百分比进行测量。下颈椎椎管矢状径与脊髓病变的有无有很好的相关性，椎管矢状径＜13 mm 的患者发生脊髓病变的风险也相应增加，如果＞13 mm，可以观察到寰枢椎或下颈椎的畸形可能并无症状［12］。

3 手术治疗

3.1 手术指征

RA 是一种进展性的炎性疾病，普遍的观点认为改善病情的抗风湿药物(disease-modifying antirheumatic drugs，DMARDs)无法治愈疾病或阻止病程进展，对于颈椎RA 文献［9，15］支持这种观点。Zoli 等［15］对一组20例早期RA 患者进行抗风湿治疗，随访观察18 个月后发现疾病仍在进展，其中5例患者(20%)出现上颈椎的受侵、畸形，病变早期无明显症状，仅表现为血沉加快和周围关节肿胀，颈椎病变进展同时周围关节滑膜也受到明显侵蚀。Hirano 等［9］通过对一组101 位行关节置换术的RA患者进行回顾性观察发现，术前颈椎X 线片提示62例(61.4%)患者出现颈椎不稳，关节置换术后并进行规律的抗风湿药物治疗，随访5年后颈椎不稳患者达82例(81.2%)。

当患者表现出严重的顽固性颈痛、进展性颈椎不稳和神经功能障碍时，常需手术治疗。C2神经根性痛通常与AAS 有关，后路C1，2固定和融合可缓解或治愈＞90%的C2神经根痛［16］;对颈椎不稳进行预防性手术可防止脊髓病的发生;RA 患者逐渐发展成脊髓型颈椎病时通常需手术治疗，以阻止脊髓病变的进展。

术前影像学评估至关重要，有助于进一步诊断并制定相应的治疗计划。根据影像学评估可确定颈椎不稳是否为可复性，并判断脊髓受压情况。AAS可造成椎动脉推移、受损，术前需评估C1，2旋转畸形的范围，或可行椎动脉CTA、MRA 检查以确定椎动脉受累情况。

3.2 手术方式

对AAS 来说，后路手术因暴露方便、操作空间较大而最为常用，Gallie 和Brooks 寰枢椎融合术作为经典的手术方式至今仍广泛使用。如果是难复性畸形或伴有脊髓明显受压时，有必要行寰椎椎板切除减压，并使用椎弓根或侧块螺钉技术进行固定。Magerl 法寰枢侧块关节螺钉固定可获得足够的稳定性，Harms 寰枢椎侧块融合技术可达到很好的融合效果。

VS 可造成脊髓受压和神经功能损害，因此常需手术治疗。术前可行Halo 牵引以获得间接的减压，如果牵引无效则需要先行经口齿突切除。上述寰枢椎融合术均可获得良好的固定效果，但文献［17］显示利用寰椎侧块螺钉技术行寰枕融合或寰枢椎融合时有较高的并发症发生率。寰枕融合较寰枢椎融合相比风险高且术后发生AAS 的概率增高［18-19］，而寰枢椎融合术后下颈椎脱位的发生率较高，以C3/C4最为常见［18，20］。对于没有明显神经压迫的VS，则可考虑行后路植骨块-钉棒联合寰枕融合术，这既可提供良好的稳定性又可提高融合率。

对于SAS 前路和后路颈椎融合术均可。对于多节段颈椎畸形来说，最好是选择后路手术;对于难复性畸形的患者，易选用前路减压融合。文献［21］显示SAS 的预后较差，因此应早期手术治疗以阻止疾病进展及脊髓病变。

许多RA 患者会出现多节段的颈椎不稳甚至畸形，有学者建议可将所有节段进行固定、融合甚至可将整个颈椎进行融合［18，21］。当患者同时有AAS 和SAS 时，可选择枕-胸长节段融合，避免术后邻近节段退变的发生［19］。也有学者提出可对病变部位行局部融合并进行长节段的后路内固定［5］，且一旦融合牢固后可去除固定以增加颈部活动范围。

3.3 预后

疾病早期行寰枢椎或枕颈部固定手术可解除神经压迫，促进神经功能恢复，有效减缓炎症破坏过程。谭俊铭等［22］研究发现早期寰枢椎或枕颈部稳定手术，可有效减缓颈椎RA 的炎症破坏过程，虽然RA 病程仍呈进行性，但术后患者的齿突周围血管翳较术前明显减小。文献［23］显示Ranawat Ⅱ级患者术后神经功能恢复良好，而Ranawat Ⅲ级患者术后的神经功能恢复不佳。

对于神经功能为Ranawat Ⅲb 期的RA 患者，是否需手术治疗尚无定论。Falope 等［24］对一组18例此类患者进行非手术治疗，随访至6 个月时死亡率达47%，患者主要死于支气管肺炎或肺栓塞等并发症。Nannapaneni 等［25］对29例患者进行手术治疗并随访发现，6 个月时存活率为83%(24例)，其中19例(65%)神经功能改善到Ranawat Ⅲa 级，5例(17%)功能恢复到Ranawat Ⅱ级。因此，Mukerji等［7］建议对所有脊髓受累的颈椎RA 患者，无论其神经功能损害的严重程度如何均进行手术治疗，以防止神经功能进一步的恶化、促进功能恢复。

综上所述，RA 可导致进展性的滑膜炎症和关节畸形，除手足之外，颈椎亦常受侵犯，可造成多种颈椎不稳。AAS 最常见，其次为VS 和SAS。颈椎RA 患者早期仅表现为颈痛或轻微的脊髓损害症状，易被周围关节病变所掩盖，临床上常造成误诊、漏诊。对RA 患者常规行颈椎影像检查可发现早期的颈椎不稳，但检出率较低，周围大关节多数受侵时常预示颈椎已受侵犯，并可通过MRI 检查判断颈椎病变是否为活动性。药物治疗难以有效阻止RA 患者颈椎病变的发生。对于有顽固性颈痛、颈椎不稳或神经功能障碍的患者需手术治疗。手术可缓解或治愈颈痛、稳定颈椎、解除脊髓压迫，当然对于病程晚期患者，神经功能恢复欠佳，手术风险、并发症发生率也相应增大。

［1］McConkey B.Rheumatoid cervical myelopathy［J］.Br Med J(Clin Res Ed)，1982，284(6331):1731-1732.

［2］Krauss WE，Bledsoe JM，Clarke MJ，et al.Rheumatoid arthritis of the craniovertebral junction［J］.Neurosurgery，2010，66(3 Suppl):83-95.

［3］Oda T，Yonenobu K，Fujimura Y，et al.Diagnostic validity of space available for the spinal cord at C1 level for cervical myelopathy in patients with rheumatoid arthritis［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2009，34(13):1395-1398.

［4］Kim DH，Hilibrand AS.Rheumatoid arthritis in the cervical spine［J］.J Am Acad Orthop Surg，2005，13(7):463-474.

［5］Mukerji N，Todd NV.Cervical myelopathy in rheumatoid arthritis［J］.Neurol Res Int，2011，2011:153628.

［6］Meijers KA，Cats A，Kremer HP，et al.Cervical myelopathy in rheumatoid arthritis［J］.Clin Exp Rheumatol，1984，2(3):239-245.

［7］严望军，刘铁龙，周许辉，等.上颈椎类风湿关节炎的临床特点分析［J］.中华医学杂志，2008，88(13):901-904.

［8］Imagama S，Oishi Y，Miura Y，et al.Predictors of aggravation of cervical spine instability in rheumatoid arthritis patients:the large joint index［J］.J Orthop Sci，2010，15(4):540-546.

［9］Hirano K，Imagama S，Oishi Y，et al.Progression of cervical instabilities in patients with rheumatoid arthritis 5.7 years after their first lower limb arthroplasty［J］.Mod Rheumatol，2012，22(5):743-749.

［10］Suppiah R，Doyle A，Rai R，et al.Quantifying bone marrow edema in the rheumatoid cervical spine using magnetic resonance imaging［J］.J Rheumatol，2010，37(8):1626-1632.

［11］Fielding JW，Cochran Gv，Lawsing JF 3rd，et al.Tears of the transverse ligament of the atlas.A clinical and biomechanical study［J］.J Bone Joint Surg Am，1974，56(8):1683-1691.

［12］Boden SD，Dodge LD，Bohlman HH，et al.Rheumatoid arthritis of the cervical spine.A long-term analysis with predictors of paralysis and recovery［J］.J Bone Joint Surg Am，1993，75(9):1282-1297.

［13］de Souza MC，de Ávila Fernandes E，Jones A，et al.Assessment of cervical pain and function in patients with rheumatoid arthritis［J］.Clin Rheumatol，2011，30(6):831-836.

［14］Zoli A，Priolo F，Galossi A，et al.Craniocervical junction involvement in rheumatoid arthritis:a clinical and radiological study［J］.J Rheumatol，2000，27(5):1178-1182.

［15］Zoli A，Bosello S，Magarelli N，et al.Atlantoepistrophic magnetic resonance imaging involvement in early rheumatoid arthritis:an aggressive tight control therapy not fully arresting the disease［J］.Arthritis Care Res(Hoboken)，2011，63(11):1629-1633.

［16］Santavirta S，Konttinen YT，Laasonen E，et al.Ten-year results of operations for rheumatoid cervical spine disorders［J］.J Bone Joint Surg Br，1991，73(1):116-120.

［17］Mummaneni PV，Lu DC，Dhall SS，et al.C1 lateral mass fixation:a comparison of constructs［J］.Neurosurgery，2010，66(3 Suppl):153-160.

［18］Kraus DR，Peppelman WC，Agarwal AK，et al.Incidence of subaxial subluxation in patients with generalized rheumatoid arthritis who have had previous occipital cervical fusions［J］.Spine(Phila Pa 1976)，1991，16(10 Suppl):S486-489.

［19］Casey AT，Crockard HA，Stevens J.Vertical translocation.Part II.Outcomes after surgical treatment of rheumatoid cervical myelopathy［J］.J Neurosurg，1997，87(6):863-869.

［20］Clarke MJ，Cohen-Gadol AA，Ebersold MJ，et al.Long-term incidence of subaxial cervical spine instability following cervical arthrodesis surgery in patients with rheumatoid arthritis［J］.Surg Neurol，2006，66(2):136-140.

［21］Olerud C，Larsson BE，Rodriguez M.Subaxial cervical spinesubluxation in rheumatoid arthritis.A retrospective analysis of 16 operated patients after 1-5 years［J］.Acta Orthop Scand，1997，68(2):109-115.

［22］谭俊铭，史建刚，严望军，等.上颈椎类风湿关节炎与脊髓损伤［J］.脊柱外科杂志，2005，3(5):257-259.

［23］Boden SD，Dodge LD，Bohlman HH，et al.Rheumatoid arthritis of the cervical spine.A long-term analysis with predictors of paralysis and recovery［J］.J Bone Joint Surg Am，1993，75(9):1282-1297.

［24］Falope ZF，Griffiths ID，Platt PN，et al.Cervical myelopathy and rheumatoid arthritis:a retrospective analysis of management［J］.Clin Rehabil，2002，16(6):625-629.

［25］Nannapaneni R，Behari S，Todd NV.Surgical outcome in rheumatoid Ranawat Class IIIb myelopathy［J］.Neurosurgery，2005，56(4):706-715.