剖宫产术后并发下肢深静脉急性血栓的超声和临床分析

李发有 易城辉

江西省于都县人民医院，江西 于都 342300

下肢深静脉栓塞 (DVT)是指血液在下肢深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔。它是剖宫产术后严重并发症之一，DVT如未予及时治疗，急性期可并发致死性肺动脉栓塞，后期则因血栓形成后综合征，严重影响患者的生活和工作能力。早期诊断DVT在保证病患生命健康安全方面有重要的意义。下肢深静脉血栓形成的诊断主要依靠静脉顺行造影和超声检查，而超声检查具有无创、重复性好、准确率高的优点，逐渐成为诊断此病的首选。现对我院2007～2012年68例剖宫产术后并发下肢深静脉急性血栓病患进行超声检查，探讨超声检查对下肢深静脉急性血栓形成的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组年龄在21～42岁之间，平均 (28.5±3.4)岁，既往妊娠高血压7例，静脉血栓栓塞病史4例;临床症状:①中央型，即骼－股静脉血栓形成。起病急骤，全下肢明显肿胀，患侧髂窝、股三角区有疼痛，浅静脉扩张，患肢皮温及体温均升高。②周围型，包括股静脉或小腿深静脉血栓形成。局限于股静脉的血栓形成，主要特征为大腿肿痛;局限小腿部的深静脉血栓形成，临床特点为:突然出现小腿剧痛，患足不能着地踏平，行走时症状加重。③混合型，即全上下肢深静脉血栓形成。全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿肌层都有压痛，常伴有体温升高和脉率加速。

1.2 仪器和方法 使用美国GE LOGIQ400 PRO彩色普勒超声诊断仪，线阵探头，频率7.5～10MHz。患者先仰卧位，患肢髋关节略外旋，大腿轻度外展且膝关节略曲，使整个下肢呈弛状态。从上而下顺序检查髂外、股总、股浅、股深及大隐静脉;而后俯卧位，检查腘静脉、胫前、胫后静脉及小腿肌肉静脉丛。以纵切和横切显示下肢深静脉，灰阶超声主要观察血管内径、管壁结构及血栓情况，彩色多普勒血流显像主要观察管腔内有无血流显示、充盈缺损情况。频谱多普勒检测管腔有无血流信号，管腔内流速改变。所有病例均经下肢静脉顺行造影和临床的证实。

1.3 诊断 急性血栓，指两周以内的血栓 (图1):①二维声像图表现:直接征象是病变部位的静脉管腔内显示微弱、低－中等回等回声血栓;间接征象是病变部位的静脉管腔扩张，不能压瘪，乏氏动作管腔无变化。②彩色多普勒血流显像示病变部位的静脉管腔内血流消失或充盈缺损(图2)。③频谱多普勒示病变部位的管腔内无血流信号，阻塞远端速度减慢，可无自发性血流频谱，乏氏动作及挤压远端肢体放松后血流频谱改变不明显。完全性血栓常表现为管腔内充满实质回声，不完全性血栓则为管腔内仍有部分液性区。前者管腔内血流信号中断 (图3)，而后者管腔内可探及或断续的血流信号，且走行迂曲。前者管腔内不能探及血流频谱，而后者管腔内局部可探及血流频谱。目前，急性深静脉血栓溶栓治疗后疗效观察以及深静脉血栓取栓术后血管通畅情况，均以首选多普勒超声检查，一和般不再首选静脉造影检查。

1.4 鉴别诊断 ①下肢深静脉血栓与静脉周围的肌肉、脂肪及浅表软组织进行鉴别:由于探测方法不当如探头用力过大，某些小的深部静脉缺乏自发性血流信号等原因，可将上述组织结构误认为静脉血栓。②下肢深静脉血栓与动脉血栓形成的鉴别:根据动、静脉壁的回声不同也有助于鉴别，动脉壁呈现三层结构，而静脉壁为一线状回声或难以显示。另外，静脉与动脉血栓形成的临床表现也不同，前者有肢体水肿和发绀，皮温如常或升高，动脉搏动存在;后者由于血供减少，肢体瘪缩，温度降低，皮肤苍白，动脉搏动消失。

2 结果

术后第一天发现下肢深静脉血栓36例，术后第二天发现下肢深静脉血栓15例，术后第三天发现下肢深静脉血栓6例，术后第四天发现下肢深静脉血栓5例。术后第五天发现下肢深静脉血栓3例，术后第六天发现下肢深静脉血栓2例，术后第七天发现下肢深静脉血栓2例。其中一例左足皮温降低，色黑，转外科行取栓术及抗凝、溶栓治疗，1个月后痊愈。术后第五天及第六天发现的2例经抗凝、溶栓治疗后并发静脉曲张.其余病例，抗凝、溶栓治疗，1～3个月后痊愈。

3 讨论

随着彩色多普勒超声的发展，急性血栓的检出率越来越高，据国外资料统计，彩色多普勒超声对急性血栓的检出敏感率达100%，特异性75%［1］。部分新鲜血栓有可能不吸附于静脉管壁，呈漂浮状态，易发生脱落而引起至命的肺栓塞，因此对本病的早期无创诊断尤为重要。下肢深静脉急性血栓是较常见的一种血管性疾病，血栓形成的病理变化与血管内膜损伤，血流缓慢，血流高凝状态有关。正常人体中，凝血及抗凝系统处于一个动态平衡，妊娠时胎盘产生大量雌激素，在临产时其分泌量达到最高峰，雌激素可以促进肝内合成各种凝血因子，血小板功能亢进，而抗凝及纤溶活性下降，且增大子宫压迫盆腔血管，影响下肢静脉回流，同时临产时体内纤维蛋白原大量增加，使产妇在生产时达到血液高凝状态，且高凝状态在分娩4周后才能恢复正常［2］。剖宫产术可引起血小板凝集而释放凝血活酶，术中大量失液、失血使血液黏稠度增高、凝血倾向增强。由于盆腔静脉密集、静脉壁薄，缺少四肢静脉所具有的筋膜外鞘，加之膀胱、生殖器官、直肠静脉丛彼此相通，故易使盆腔淤血、血流缓慢［3］。剖宫产术常致静脉壁损伤。这些因素使剖宫产术后合并下肢深静脉急性血栓典型病例:

图1 股总股浅股深静脉急性血栓

图2 腘静脉血流充盈缺损

图3 股总静脉血流信号中断

形成发生率大大增加。下肢深静脉急性血栓经积极及时的溶栓、抗凝治疗，疗效显著，一般1～3个月内即可获得再通，因此对剖宫产术后合并下肢深静脉急性血栓的早期诊断极其重要。超声检查具备了无创、安全、快速、无禁忌证的特点，对血栓的部位、范围、管腔阻塞情况能做出较早的诊断，在保证病患生命健康安全方面有重要的意义。

［1］杨淑贤，方海燕，艾咏梅等.多种超声技术诊断下肢深静脉血栓34例分析［J］.中国误诊学杂志，2012，12(8):1930.

［2］李锦华.50例剖宫产术后下肢深静脉血栓形成分析.中外医疗杂志［J］.2012，04(a):56.

［3］曹玉民，李建霞，宋国华.妇产科手术后并发下肢深静脉血栓形成20例分析.齐鲁医学杂志 ［J］.2003年 12月第 18卷第 4期 2003，18(4):437.