临床路径试点观察：病种选择、平均住院日、平均住院费用——大学附属医院实施临床路径试点调查分析

■ 姚 红 魏东海 叶广锋 郑普生 林 嫔

临床路径（Clinical Pathway，CP）是“由医生、护士或其他工作人员，对于一个特定的诊断或程序，在最适当的时间所采取的经过最佳排序的措施”［1］。在卫生部的主导下，我国从2010开始开展了全国范围内医院实施临床路径管理工作试点。广州医学院自2010年3月起在所属7间附属医院开展临床路径试点工作，取得了一定的效果。本项调查参照己有的研究所采用的方法，如历史对照法或平行对照法对实施临床路径的效果进行评估，效果评价指标涉及工作效率（如平均住院天数）、经济效率（人平均费用）等［2］，着重从病种选择、平均住院日和平均住院费用几个指标进行了分析。

1 实施步骤

根据卫生部2009年10月《临床路径管理指导原则（试行）》的通知和广东省卫生厅2010年2月《广东省临床路径管理试点工作方案》（粤卫函［2010］121号）的通知要求，广州医学院自2010年3月起要求各直属医院从常见病入手，由易而难，逐步推行单病种临床路径管理工作，并在工作中不断完善和扩展进入临床路径管理的病种和病例数。临床路径的实施包括计划准备、临床路径标准制订、实施检查和评价改进等四个步骤。

1.1 组织学习、成立机构

学校将临床路径管理工作作为医院年度重要工作之一进行部署，组织各医院医疗院长及相关科室人员学习临床路径的相关文件，在医院内对医护人员进行临床路径管理相关培训，使各附属医院认识到试行临床路径的重要性和迫切性。各医院相继成立了临床路径管理委员会及临床路径指导评价小组，各临床科室成立了临床路径实施小组，保证了临床路径管理工作的有效推进。

1.2 选择病种、制订指南

根据卫生部下发的近300个病种的临床路径指南，各医院根据本院的常见病种和业务能力，可以选择直接沿用卫生部临床路径标准模板，也可以组织专家在卫生部临床路径标准的基础上进行修订，形成更适合医院实际的临床路径标准，2010年要求附属三甲医院不少于10个病种，二级医院不少于5个病种试点推进，2011年要求各附属医院在原来工作基础上再增加一倍的病种数。

1.3 规范实施、跟踪检查

各医院根据确定的病种和相应的临床路径标准实施临床路径管理工作，并按照规定做好表单填写和相关记录，有条件的医院尽快将此项工作纳入医院信息化管理中。医院管理处组织专家定期进行检查指导，并分别于2010年9月和2011年11月进行了两次督导检查，客观把握各医院开展临床路径的基本情况，排除实施障碍，督促医院进一步实施和完善临床路径。

1.4 分析评估、不断完善

在临床路径实施一定时间以后，将进入路径与未进入路径的相应结果进行对照并加以分析。内容主要包括工作效率评价（如平均住院天数）、经济指标评价（平均住院费用和药费）等。通过评价改进原有路径或使用改进后新的路径，使临床路径不断完善，更符合临床实际。本文反映的就是实施检查与效果评价部分的调查结果。

2 调查设计

2.1 调查对象

本次调查包括广州医学院直属医院7家，调查时间段为2010年9月1日至2011年8月31日。

2.2 调查方法

本次调查采取普查法，对医院过去一年内实施的临床路径病种所有病例（包含未进入路径进行治疗的所有病例）进行调查，进入路径进行治疗的命名为CP组，未进入路径进行治疗的命名为对照组。

获取数据的方法是通过医院信息管理系统调阅或者查阅医院病案库，具体由各附属医院按要求组织落实。采用EXCELL和SPSSl3.O统计软件建立数据库，并录入数据。采用手工及计算机两种方式对数据进行清理、核对，核查数据是否存在逻辑和数据错误并进行纠错。

3 调查结果

3.1 临床路径病种选择与分布

据2010年9月统计，7家直属附属医院第一批开展的临床路径管理共计71个病种（见表1），其中19个病种被2～4家医院同时选中（见表2）。包括：老年人社区获得性肺炎，支原体肺炎，Ⅱ型糖尿病，特发性血小板减少性紫癜，急性单纯性阑尾炎，胃十二指肠溃疡，结节性甲状腺肿，支气管肺癌，腰椎间盘突出症，股骨颈骨折，良性前列腺增生症，输尿管结石，慢性硬脑膜下血肿，自然临产阴道分娩，计划性剖宫产，卵巢良性肿瘤，慢性鼻-鼻窦炎，声带息肉和老年性白内障。

表1 各直属医院第一批推行临床路径管理的疾病种类

表2 各直属医院同时开展临床路径管理的病种与医院分布

2010年9月1日至2011年8月31日期间，直属医院共计开展临床路径3027例。其中，附一院开展老年性白内障、自然分娩等13个病种，总例数为1440例；附二院开展慢性鼻-鼻窦炎、非小细胞肺癌（化疗）等18个病种，总例数为447例；附三院开展肺炎、腹股沟斜疝等22个病种，共计379例；附属肿瘤医院开展甲状腺癌、食管癌等10个病种，共计101例；附五院开展输尿管结石、缺血性脑卒中等14个病种，共计88例；附属荔湾医院开展2型糖尿病、支原体肺炎等12个病种，共计316例；口腔医院开展下颌阻生牙拔除、牙列缺损的固定义齿修复等6个病种，共计256例。总体而言，各直属附属医院均成立了临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组及临床科室成立临床路径实施小组，促进了临床路径管理工作的开展和优化。

篇幅所限，本文列出两家附属医院（1家三级医院和1家二级医院）的临床路径开展情况具体数据，附属某三级医院共开发临床路径病种规范13个，收治病人3120例，其中进入路径接受治疗的达1440例，总实施率46％，各病种实施率介于14％～100％。附属某二级医院共开发临床路径病种规范12个，收治病人1299例，其中计入路径接受治疗的达316例，总实施率24％，各病种实施率介于0～100％。具体数据见表3.

表3 临床路径实施情况统计

表4 临床路径对平均住院日的影响

3.2 临床路径实施效果观察

本次调查选择平均住院日、住院费用和药费3项指标作为临床路径的效果评价指标［3］

3.2.1 实施临床路径对平均住院日的影响。由表4可以看出实施临床路径对患者平均住院日大多数有不同程度的减少，但也有两个病种（腰椎间盘突出症、腔隙性脑梗塞、良性前列腺增生）平均住院日有所增加。另有几个病种（Ⅱ型糖尿病、声带息肉、支原体肺炎、结节性甲状腺肿、计划性剖宫产、慢性鼻窦炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重）平均住院日变化不显著。

3.2.2 实施临床路径对平均住院费的影响。从本次调查的25个病种分析，CP组与对照组在患者平均住院费用方面没有呈现出一定的规律性。费用上升、下降和持平的现象都存在。如表5所示。

3.2.3 试验组与对照组患者平均药费比较。从本次调查的25个病种分析，CP组与对照组在患者平均药费也没有表现出有规律影响。费用上升、下降和持平的现象都存在。如表6所示。

4 结论与分析

4.1 主要结论

根据调查统计结果，可以得出以下几点结论：第一，大学附属医院临床路径试点实施率高于其他医院；第二，在多数病种上，实施临床路径能降低平均住院日；第三，实施临床路径不一定降低平均住院费用和平均药费。

国外大量文献报道，临床路径在泌尿外科手术、甲状腺及甲状旁腺切除术等择期手术患者的应用中，大大缩短了平均住院日［4］。本次调查的25个病种中，与对照组相比较，临床路径组患者的平均住院日大多数有不同程度的缩短。这与国内外研究结论一致。说明通过这种规范化的行为，可以提高医疗服务的效率，进而达到缩短患者平均住院日的目的。

临床路径在单病种质量控制中的另外一个作用是它通过规范医疗和护理行为而规范患者住院费用。很多学者报告临床路径能够降低住院费用和药费［5］的这一作用国内外已有很多学者通过研究报道作出肯定［6］。然而，实施临床路径就一定会降低费用的理论依据值得商榷，临床路径规范了诊疗流程，并不是一定要简化诊疗流程，因此，针对原本繁简不一的诊疗流程，实施临床路径后，费用是否会降低并无根据，本研究的调查结果也显示出临床路径的实施与住院费用和药费的升降没有必然规律。但部分病种费用上升可能来自其他原因，其中不排除新技术以及新设备的使用等。

表5 临床路径对平均住院费的影响

表6 临床路径对平均药费的影响

4.2 原因分析

本次调查研究的主要结论与当前医疗体制改革的宏观环境、医院竞争生存的微观环境、公立医院管理体制以及医院内部管理运营机制相关。

从宏观环境来看，医院处在市场经济的大背景下，在上一轮医疗体制改革过程中鼓励医院走市场化道路，虽然新医改方案提出医院（尤其是公立医院）要回归公益性，但医院市场化导向形成的惯性力量仍然存在，医院在生存的压力与发展的动力下形成的逐利倾向影响了医院对医疗质量的最求，这在一定程度上阻碍了临床路径的推广，而大学附属医院的特殊性在于其技术能力强，口碑好，病源相对充足，受市场竞争影响相对较小，这是大学附属医院临床路径实施率要高于其他医院的原因之一，也是大学附属医院诊疗费用在实施临床路径前后没有明显变化的原因之一。

从微观环境上来看，本研究的调查对象地处经济发展较快的广州，医院之间的竞争本来就比较激烈，再加上近年来医保覆盖范围的普及，多数病人在费用支付方面可以得到医疗保险的支持，大学附属医院竞争力较强，病源相对充足，临床路径的规范有助于在保证医疗质量的前提下降低平均住院日，提高病床周转率，这在一定程度上提高了医院的经营效率，进而会提高医院整体经济社会效益。

从管理体制上看，大学附属医院的管理由学校总负责，一定程度上实现了管办分离，学校作为管理者对附属医院的发展做出战略定位和协调支持，如广州医学院就提出了附属医院组团发展战略和旨在提高医院工作效率的降低平均住院日的管理活动，而在医疗费用的管理上，不论是否临床路径病种，学校都会严格监控，以保证费用合理，这也是本研究调查结论（平均住院日有所下降，费用没有显著变化）的原因之一。

从医院内部管理来看，教学医院依托高等学校支持，管理上除对医疗规范和医疗质量有要求外，对学术水平也有较高追求，因此医护人员技术水平普遍较高，学校也在定期不定期的举办各种形式的继续教育及学术报告，使得高效管理机制结合临床路径实施能够降低住院时间提高工作效率，但为了保证医疗质量，必要的医疗费用已经没有太多的调整空间，这也是实施临床路径后住院日有所下将但费用没有显著变化的原因。

［1］Coffey RJ，Richards JS，Remmert CS，et al.An introduction to critical paths［J］.Qual Manage Health Care，2005，14（l）：45-54.

［2］Kinsman L，James E，Ham J.An interdisciplinary，evidencebased Process of clinical Pathway implementation increases Pathway usage.［J］.Lippincott’s Case Management，2004，9（4）：154-96.

［3］魏东海，姚红，叶广锋.临床路径评价视角与原则选择，中国医院，2011（12）：27-29.

［4］曹小勇，陈俊国，向众彬，等.管理学的临床应用一临床路径［J］.现代医药卫生，2003，19（5）：648

［5］Markey DM，Megowan J，Hanks JB.The effect of clinical Pathway implementation on total hospital lcosts for thyroidectomy and Parathyroidectomy Patients［J］.Am Surg，2000，66（6）：533-539.

［6］陈晓阳，曹永福，曾波涛，等.临床路径管理模式的应用及效果评价［J］.医学与哲学，2006，27（9）：40-41.

魏东海：广州医学院副院长，教授。

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