国外处方药师现状及对我国临床药师发展的建议

庄璘

（Rostock大学医学院，德国 梅克伦堡）

国外处方药师现状及对我国临床药师发展的建议

庄璘

（Rostock大学医学院，德国 梅克伦堡）

通过对欧美处方药师在临床工作中的价值和对医护、患者以及社会的影响，包括降低涉药风险、节省政府对医疗费用的开支、改变传统医患关系、独立治疗微小疾病、减少全科医师的工作量、对慢性疾病的治疗、有效降低死亡率、预防疾病控制和公共卫生安全等各角度进行介绍，对我国临床药师的发展提出建议。

处方药师；临床药师

1 在医疗机构开设处方药师具有重要意义

据世界卫生组织调查，全球 1/3患者死于不合理用药，而非疾病本身。2010年，在德国因不合理用药死亡的人数达146 374人[1]。我国因不合理用药占用药患者的人数高达15%～35%。不合理用药形式主要是：无明确用药指征、违反禁忌证与慎用证、剂量过大或不足、疗程过长或过短、剂型不适当等。其中选药不合理，用药品种过多，配伍禁忌和相互作用最为突出[2]。处方药师作为临床药师的延伸，以更全面的药学知识，确保药物在一开始就被正确使用，在长期监控某一药物中防止使用误差，监控患者在转院过程中的安全用药的衔接；在患者住院期间，处方药师以其丰富的现代药学知识与医师一同为患者提供和设计最合理、最安全、最有效、最经济的用药方案，在最佳的治疗时机为患者选择更个体化的给药剂量，避免药物间的不良反应和相互作用。这对于仅凭用药经验和药品说明书是难以很好掌握和运用现代药物综合知识进行合理用药的临床医师们来说，处方药师的出现，无疑为充分运用药物，保证药物治疗的合理、安全、有效、经济提供了有力的保障。

1.1 临床药学发展的需要

全球89%的医疗机构都表示会花费大量的人力和物力去做临床药学工作，只为得到更合理、安全、有效、经济的治疗方案[3]。在临床各科室中，与药物相关的问题现已变得越来越复杂、棘手，医师需要更专业的临床药学专家给予支持和帮助，以应对高发的涉药风险。处方药师的出现从根源上解决了医师的后顾之忧。他们除参与临床合理用药方案设计外，还独立为患者开具处方，分担了医师涉药风险，有效地解决了临床用药的问题。

1.2 处方药师的设立是药物经济学发展的需要

在医疗保障程度较高的欧美国家，所产生的医疗成本费用早已使得政府不堪重负，处方药师的出现能为政府财政大大减少开支。目前在德国，一名独立的处方药师每年收入约为4.5万 ～8万欧元，而全科医师的年收入则达到7万～16万欧元。不仅如此，比较有处方权的临床药师开具的处方和全科医师的处方，发现处方的药师给每位患者开具处方的药品平均价格为3欧元，而全科医师给每位患者开具处方的药品平均为15欧元。由此可见，处方药师能为不堪重负的医疗支出省下可观的费用。

临床药师扩大处方权限后并非是让处方药师接管医师的工作，而是为了弥补医师日常工作中的不足，减轻医师繁忙的工作。事实上，也正由于处方药师的介入治疗，而导致医疗机构产生收益性的结果。尤其是我国医院推行“预付制”后，其收益会更大。

通过对我院肿瘤科室中处方药师服务对住院患者的影响进行评估，结果如下（2010年全年接受治疗的患者总计4 785人，所有调查患者均在肿瘤科）：将我院肿瘤科分成3个小组，处方药师参与的一组为a，参与人数：1人；未取得处方权限的临床药师加入的一组为b，参与人数：1人；还有一组医疗队伍中无药师参与帮助，为c。对a组、b组、c组结果进行比较 （见表1）。效果评估包括：住院时间，死亡率，平均每次住院节省费用，收益-成本比，风险-成本比。

表1 我院肿瘤科室处方药师服务对住院患者影响的评估

1 年期数据显示，处方药师所在小组对患者的效果明显高于临床药师和无药师的小组。体现在住院时间缩短，住院费用降低，死亡率与有临床药师、无药师参与的小组相比，有明显的降低。

根据药师在肿瘤科各小组中获得的薪水、提供临床服务的时间和费用以及涉药纠纷引发的风险成本（但药物本身的周期成本并未计算在内，只为更简单明了地估算数值），估算了该项目的收益-成本比为5.03∶1（即每位处方药师服务花费1欧元，就节约了5.03欧元）。

在药物治疗过程中，所有药物都存在着风险与收益，因此处方医师为患者开具药物处方的同时要进行风险-收益的分析。随后处方传递给药师，此时药师就需要帮助患者处理用药所带来的潜在风险。在德国，药师根据执业范围不同被分为为药房药师（或称为药剂师，包括社会药房和医疗机构药房）、临床药师、工业药师（包括制药企业、检验机构等单位）。临床药师被授予了部分处方权限，即处方药师。处方药师可以改变某些药物的使用，而不是简单地按照说明书用药，这时的风险-收益分析就显得更有必要。该项目的风险-成本比为23.72：1（也就是说，每花费23.72欧元才会产生1次涉药风险）。

虽然处方药师的配备会增加医疗机构的开支，但从缩短住院时间、降低住院费用和死亡率、提高成本-收益和风险-收益的收益率而言，获得更多。

此外，在药品定价和费用补偿机制方面，处方药师对药品的临床应用进行有效的经济学评价，使药品价格制定既有利于生产、流通企业，又有利于新药研发单位和医疗机构，更有利于基本医保基金的合理统筹使用。在药物经济学研究方面，能帮助政府制定并完善基本药物目录和医疗保险报销目录，完善国家基本药物制度、指导医疗机构评价和遴选具有较高成本-收益、风险-收益的诊疗措施，帮助医疗决策部门和医师们制定并选择最佳药物方案及非药物干预手段。促进新药研发，帮助药物科研单位、生产企业、流通企业、医疗机构完善安全、高效、经济的仿制药物和创新药物，淘汰与中止没有潜力的研发项目等，提高药物资源使用的经济效益。

1.3 改变传统的医患关系

由于处方药师的存在，改变了社区药房与药师在日常基础医护中的责任。从某种意义上来讲，药房将成为卫生服务的另一个中心。当居民有微小疾病时可以不去医疗机构预约医师而直接去药房找处方药师，处方药师会根据患者的情况作出处理：①处方药师直接开具处方治疗，并可以像在医疗机构诊疗一样报销医疗费用。②只是提出建议。③推荐患者到全科医师那里诊治 （即转诊）。简单而专业的服务能帮助社区居民更好地进行自我医疗。即便药房并不是患者索取处方的地方，但居民却可以在药房中获得医疗帮助。处方药师有能力解决那些轻微的症状，并监控疾病的发展，为那些需要帮助的居民提供各类医护建议，而政府也节省了医疗资源的浪费。

1.4 有效减轻医师的工作量和改善医疗资源的配置

处方药师与社区全科医师一样深入第一线治疗微小疾病，为大量的社区全科医师减轻工作负担。据统计，德国医师接待的患者中约有12.6%是因微小疾病才来医疗机构接受诊治的，自从有了处方药师，平均每位全科医师每年至少可减少7 830人次的门诊量。如把这部分患者转给处方药师，医师就有更多的时间诊治较重的患者[4]。据英国一家权威医疗机构报道，因优质的药学服务使患者留在社区医疗中心和药店就诊的患者，从2002年的15.7%上升到2010年67.3%，并直接导致综合性医疗机构对重症和疑难病症的治疗率上升了24.1%，节省不合理的医疗资源消耗费用每年约7亿英镑[5]。

1.5 有利于慢性疾病的治疗

对于那些慢性病患者而言，特别是对于那些新生患者，处方药师在帮助他们养成按时服药习惯的作用将不可替代[6]。慢性病是处方药师发挥作用最显著的领域，也是处方药师开具处方较多的地方。社区医疗机构和药房更适合提供这种服务，处方药师可根据患者需求开具处方。慢性疾病患者往往需要长期用药，患者在一个固定的处方药师处登记备案后，处方药师可根据医师处方直接给患者用药，并根据病情及时调整药品品种、剂型、剂量，节约了医师和患者的部分时间。通过将处方药师知识最大化的利用，不仅减少了医师的负担，还减少了药品不良反应的发生。

1.6 有利于疾病预防控制与公共卫生安全

处方药师在医师为患者体查后安排相关的疫苗注射、帮助肥胖者减肥、发现糖尿病及冠心病、鼓励戒烟及合理饮酒、防止不合理用药、降低男性前列腺炎及女性乳腺肿大、子宫肌瘤的发生、提高生活质量、减少癌症的发生、防止性传播疾病等。在苏格兰，5岁的儿童中65%患有牙科疾病，27%的人有精神障碍，65万人患有冠心病，而肝硬化的病死率是欧洲平均值的2倍，乳腺癌的发病率在欧洲最高，皮肤癌的发病率甚至高于澳大利亚等[7]。在这样的情况下，处方药师的服务可以显著改善居民健康情况，帮助公众提高自我保健意识和接受保健服务，以提高全民健康素质。

1.7 处方药师有利于临床工作的开展

处方药师在药物治疗中充分发挥药学专家的特长，评估新药的临床应用及老药新用的价值。同时由于临床医师的专科化发展，医师对非本科室常用药不太熟悉，有时也难以做出用药合理、安全、有效、经济的决策。处方药师作为临床药师中的延伸和发展，除对本专科药物的药效学、药动学、适应证、禁忌证、剂量、用法、频度、疗程、过敏、不良反应、相互作用、检验指标、费用等熟悉外，对如孕妇、老年人、幼儿、肝肾功能不全等特殊患者用药也均有充分的了解。此外，处方药师对非本专科的常用药物也很熟悉，当医师遇到药学相关问题时，会更多地听取处方药师的意见。在德国综合性医疗机构中，处方药师的工作比在社区医疗和药房更加需要总结、分析、评估与药物相关的临床问题，因为这直接关系到此种药物是否还能在该医疗机构继续被使用。处方药师往往需要从一些平时无法获取的药效学参数开始，不断更新临床应用的品种、剂型、剂量，并通过临床的观察、研究、总结作为依据，与临床医护合作，进行个体化给药，避免不良反应的发生，为患者的合理用药提供保障。此外，处方药师审查医师临床用药医嘱时，如发现医师处方用药不合理，处方药师可直接在病历上更改，并告知更改原因，以提醒医师注意用药合理性。

2 我国临床药师的困惑

药师参与临床工作始于18世纪的法国，药师与医师一起巡视患者，但是那时还没有发展成为临床药学[8]，直到 20世纪 60年代后期，临床药学、临床药师、处方药师这些专用名词才在国外医学、药学刊物中出现。在美国普遍设有临床药学服务机构，1名或几名医师必须配1名临床药师，其中每3名临床药师中就有1名处方药师，医疗机构若无临床药师的加入就不允许开业。据统计，美国在 2001-2011年的 10年中，培养临床药师65 282人，在医院工作的临床药师达药师总数的21%，处方药师达临床药师总数的44%。在英国、加拿大、德国、荷兰，处方药师达临床药师总数分别为：56%、47%、35%、39%[9]。

我国临床药学也已经开展了20多年，大多数三甲医院都已配备了临床药师，《医疗机构药师管理暂行规定》中也明确提出医院应逐步建立临床药师制，但是目前尚无真正意义上的临床药师，充其量只是药师下临床，与欧美国家药师参与临床实践，甚至获得有限的处方权限相比，我国仍然差距较大。

欧美国家对临床药学教育十分重视，临床药师普遍实行4～6年制的大学教育加1～2年制的临床实践的模式，除了药学课程外还有完整的基础医学课程。每所医学院校都有不同特色专科的临床药学专业，设施设备也一应俱全[10]。

我国虽然也已在医药院校设立临床药学专业，但药学高等教育长期偏重药物生产、检验与研究的知识积累，强调学生实验室技能[11]，致使对临床相关的病理生理、药物使用、疾病基本判断与护理、药物治疗结果预测、分析和评估能力、药物不良反应处理能力以及药物经济学等知识缺乏了解。在与临床一些资深医师探讨治疗方案或参加临床药师培训时，如果与医师的经验治疗方案有偏差，药师一方面缺乏自信，深怕自己犯错，另一方面担心得罪医师，引发矛盾。因此临床药师要真正参与临床，还需要不断加强专业知识的学习和实践能力的锻炼。此外，大多数医疗机构由于受到资金和人员素质的限制，缺乏必要的检测设备和工作环境。

另外，一些医师对自身用药的经验过分自信，少数临床医师主观上对临床药师参与临床用药持排斥态度，觉得临床药师参与临床用药是侵犯了他们的权利和利益，有的甚至认为临床药师就是来临床帮忙写药历及处理涉药纠纷的。其实在日常工作中，医师通常都比较重视药物疗效，也习惯于从疗效的角度来评估药物的价值，而对临床药师更关注的药物不良反应、相互作用、药动学等相关的药学指标、患者整体与长远健康以及药物经济学等方面的因素，往往重视不足。

此外，临床药师的编制、绩效考核、教育培养、薪资待遇、工作职责等一系列配套措施仍无明确的规定，以致临床药师难以积极投入工作，体现自身的价值，从而造成专业药学人才的缺乏。临床药师应该如何学习、运用自己的知识也是目前临床药师比较困惑和忧虑的问题。

3 对我国处方药师的展望

处方药师是临床药师的升级版。除了承担临床药师的职责外，还承担起常见疾病的基础医护工作，在独立为患者撰写处方时，根据患者个体差异改变说明书中的处方剂量，部分处方药师还会应用更复杂的联合用药为患者开具处方。

美国的处方药师是由所在医疗机构颁发资格证书，授权处方药师提供药物治疗管理服务[12]。根据在美国形成的合作实践协议，在这种模式下，处方药师与医师共同协商开方。但在某些情况下，处方药师在临床上也可以根据情况的需要独立开具处方，如在美国退伍军人医学中心，处方药师开处方就有较大自由。但在德国等欧洲国家，只有获得合法注册的临床药师经州药师联合会考核合格，同时经所在医疗机构认可，才可以补充获得处方资格。而处方药师不能自由开具处方，开具处方必须遵从临床治疗指南，而且要与患者的治疗方案保持一致，或者仅仅开具先前临床医师使用过的药物。但是处方药师有权根据患者的需要以及按临床管理方案确定的内容调整剂量或改变剂型，而医师要定期进行检查。

由于我国医疗体制的先天不足，欧美的处方药师制度并不适用我国临床药学模式，从我国国情实际出发，作者更倾向于在我国人力资源和社会保障部门中设立药师团队，再分派到各个医疗机构，这既有利于医药分业，又有利于合理用药的监督与管理。培养模式也应该在原有执业药师队伍的基础上进行临床培训，对符合临床药师资格的药师在执业药师注册证中加盖临床方向，并对拥有处方权限的注册临床药师进行再注册，也不失一个好的设想。

在英国，处方药师的推行也招致一部分医师的反对，他们认为药师的确可以全权处置简单的疾病，并给患者必要的医嘱，但也担心患者可能从药师那里得到错误的信息，因为疾病治疗并不是一个简单的服药过程，患者不仅需要以正确的生活方式来配合疾病治疗，还需要进行定期体检以调整治疗方案，因此简单地由药师开方而不是由医学专家全程监控是否合适？如果药师开处方过于大胆，医师是否会感到被轻视？这已成为推广处方药师执业的大问题[13]。但是英国医学会表示：对于那些需要长期医疗监护的慢性疾病患者而言，除了全科医师的管理治疗外，处方药师在用药方面的支持同样不可或缺。如果某些疾病的确需要医师进行治疗，处方药师同样可以及时转诊。

4 临床体会和建议

作者在德国从事临床药学工作2年多中，轮转过肿瘤科和精神科2个科室。在从事临床工作初期，资料的整理工作占据了工作的大部分时间，其中以病历记录的整理和药历的建立工作尤胜。虽说量大而繁琐，但是不能说对临床药师毫无帮助，反之，临床药师可以从病历上了解临床医师的用药习惯，为今后同临床医师一起联合治疗或独立开具处方打下基础。

药师在临床工作中要清醒地认识自己所处的位置，这样有助于处理好医患护之间的关系。临床治疗的主体是医师，而不是药师。尽管临床医师有着高超的医技和丰富的用药经验，但是他们也需要通过药师去了解新治疗方案涉及的药物品种；诊疗过程中新药的运用；特殊治疗药物的给药剂型、作用时间、用法用量、适应证；改变治疗方案后的药理实验数据的评估；药物不良反应和相互作用的汇总和处理；与药物治疗相关临床试验的评价、是否在报销范围及价格内的药物等。针对这些需求，药师必须能够熟练查阅文献，归纳、分析、总结所涉及疾病的治疗指南及最新进展，并将信息及时反馈给临床医师，也可以根据需要开展普药宣传讲座。在平日的工作中，倡导临床药师认真撰写工作日志，并注意平时的学习和积累，尤其是那些针对特殊患者症状的处理。对于那些有护理专业技能和经验的护师而言，其需要就显得更为详细具体，主要是关于药物制剂的化学名与商品名、分类、药理作用、配制方法、药物的稳定性、药物不良反应的处理方面等。根据护理人员的需求，也可以开展针对性的讲座。对患者进行用药知识普及也是药师工作的重点，但就困难而言比起对医师、护师是有过之而无不及。药师要不厌其烦地告诉患者在合适的时间、用合适的方法、服用合适的药物，但收效颇微。

我国的临床药学还处于发展初期，没有专门针对临床药学服务的法律或法规，相关的管理法规也并不健全，临床药师缺乏风险意识和风险防范措施。虽然目前在我国直接涉及临床药学服务的医疗纠纷还不是很多，但是随着药物种类、品种、剂型的不断增多，药物相互作用、药物不良反应、药源性疾病等涉药案件频繁发生。加上广大患者法律维权意识的不断增强，势必会使得临床药师职业风险剧增。我国目前需要迫切而全面地开展临床药学工作，同时尽快制定《药师法》。2002年卫生部颁发的《医疗机构药事管理暂行规定》中已经明确要求逐步建立临床药师制，并要求三级医院配备5名临床药师，二级医院配备3名临床药师，一级医院也要配备1名临床药师[14]。规定已经实施近10年，但在全国尚未全面贯彻。建议有关部门应加大行政监管，大力推进临床药师监督制并适时建立处方药师。这对医院药学的发展、药师在促进合理用药、对患者进行用药咨询、指导患者安全用药和维护患者的用药合法权益等方面都有积极意义。

发达国家的实践已经证明，临床药师尤其是处方药师在提升合理用药水平、提高医疗服务质量、降低医疗成本方面发挥了不可或缺的重要作用。虽然当前探讨中国临床药师是否应当学习欧美拥有部分处方权限的问题可能还为时过早，但倡导临床药学服务开拓创新的时代已经到来。

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[13] 丁川.国内外执业药师制度的比较和思考[J].海峡药学，2002，14（4）：101-103.

[14] 王巍.中美两国执业药师制度的比较与借鉴[J].药学进展，2003，27（2）：118.

The Present Situation of Overseas Licensed Pharmacist and Suggestions on the Development of Domestic Clinical Pharmacist

Zhuang Lin（Medical School of Rostock University，Germany Mecklenburg）

In this article，the importance of licensed pharmacists of western countries in clinical work and the impact on medical care，patients and society were discussed，which reflected in the following aspects such as lowering the risk of medicine use，saving government’s expenditure on medical treatment，changing the traditional doctor-patient relationship，treating ailment independently，reducing workload of GP doctors，treating chronic disease，efficiently decreasing mortality rate，prevention and control of diseases and public health security.Suggestions were proposed for the development of clinical pharmacist in China.

Licensed Pharmacist；Clinical Pharmacist

10.3969/j.issn.1672-5433.2012.05.005

2012-02-13）

庄璘，男，临床药理学硕士，德国药剂师，执业药师。研究方向：药物经济学，医疗纠纷。E-mail：zhuanglin7@hotmail.com