MRI与经腹彩色多普勒超声诊断前置胎盘价值的评价

鲁 钊，刘兆玉，陈丽英，张 军，畅智慧

（中国医科大学附属盛京医院放射科，辽宁 沈阳 110004）

前置胎盘的定义为妊娠28周后胎盘附着于子宫下段，下缘达宫颈内口或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。前置胎盘的产妇如果得不到积极的处置，将会导致大出血、子宫切除甚至死亡。对前置胎盘的产妇进行早期积极的干预措施可以降低手术的风险，例如获取产妇危险因素的相关信息，准确的产前诊断，对产妇的详细咨询。本项研究的目的是评价经腹部超声及磁共振诊断前置胎盘的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2009年3月—2011年3月于本院分娩患者，纳入标准：妊娠晚期不规则阴道流血、妊娠早中期有胎盘低置、曾行剖宫产手术、妊娠合并子宫肌瘤。所有患者均行手术分娩证实，在46例手术证实的前置胎盘的患者中，平均孕周35周，孕次1~8次，平均孕次（2.57±1.5）次。经产妇15例，曾接受过剖宫产手术11例（23.9%），其中4例本次妊娠于手术瘢痕处。有人流及刮宫史19例（41.3%），其中11例人流1次，4例人流2次，4例人流3次以上。妊娠合并子宫肌瘤有6例（13.0%），合并子宫腺肌症有2例（4.3%）。双胎妊娠2例，副胎盘2例，不全纵隔子宫1例。

1.2 仪器与检查方法

MR检查：用 Philips Gyroscan Intera 1.5T超导型MR仪，4通道及8通道体部相控阵线圈。应用Sense技术，T1WI采用梯度回波（TFE）序列，T2WI采用高分辨率的Sense单次激发快速自旋回波 （sSSh-TSE）序列，层厚5 mm，层间距5 mm，矩阵256×256，梯度场40 mT/m，切换率150 T/m/s。孕妇仰卧位或侧卧位，足先进。在孕妇盆腔冠状面定位像的基础上行盆腔矢状位、冠状位、横断位扫描。

超声检查：采用GE Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，探头频率1.5~9.8 MHz。

1.3 诊断标准

前置胎盘按照子宫颈内口与胎盘下缘的关系分为4种类型：①完全性前置胎盘：是指胎盘中央或者近中央部完全位于子宫颈内口的上方完全覆盖宫颈内口。②部分性前置胎盘：为胎盘覆盖部分宫颈内口。③边缘性前置胎盘：胎盘下缘达宫颈内口但尚未遮盖宫颈内口。④胎盘低置：妊娠28周后，胎盘下缘距宫颈内口的距离小于2cm，尚未达到宫颈内口。

1.4 统计学方法

统计学方法采用SPSS 13.0统计学软件进行分析，按诊断性试验的评价标准计算相关指标。

2 结果

2009年3月—2011年3月96例产前有妊娠晚期不规则阴道流血、妊娠早中期有胎盘低置、曾行剖宫产手术、妊娠合并子宫肌瘤的患者共234例，同时接受了经腹彩色多普勒超声检查和磁共振检查共96例，两项检查时间间隔小于5天，最后手术结果证实为前置胎盘46例。46例前置胎盘中，25例为完全性前置胎盘，6例为部分性前置胎盘，8例为边缘性前置胎盘，7例为胎盘低置。经腹彩色多普勒超声正确诊断44例，灵敏度为97.92%，特异度为100%。磁共振正确诊断了46例（灵敏度为100%，特异度为100%）（表1）。对前置胎盘的分型上，经腹彩色多普勒超声误诊7例：将完全性前置胎盘误诊为部分性前置胎盘1例、边缘性前置胎盘1例；将部分性前置胎盘误诊为完全性前置胎盘1例；将边缘性前置胎盘误诊为完全性1例、部分性前置胎盘1例；将胎盘低置误诊为完全性前置胎盘1例、部分性前置胎盘1例。漏诊2例：分别为完全性前置胎盘和胎盘低置，磁共振仅误诊1例：将完全性前置胎盘误诊为部分性前置胎盘。

表1 46例前置胎盘手术结果与磁共振及经腹超声对照（例）

3 讨论

Hung等[1]发现以下因素是前置胎盘的高危因素：有早产史、技术辅助妊娠、怀孕期间工作、怀孕期间吸烟、孕妇年龄> 35岁、以往人工流产史。在美国，前置胎盘的死亡率0.03%[2]。前置胎盘导致死亡常见原因有以下几点，产前出血（相对危险因素[RR]9.81，95%可信区间[CI]8.92~10.79），子宫切除（RR33.26，95%CI 18.19~60.89），胎盘的异常粘连，产时的出血（RR 2.48，95%CI 1.55~3.98），产后出血(RR 1.86，95% CI 1.46~2.36），输血（RR 10.05，95%CI 7.45~13.55），败血症 （RR 5.5，95% CI 1.31~23.54），血栓性静脉炎（RR 4.85，95%CI 1.50~15.69)[3]。由于妊娠中期反复的阴道流血，前置胎盘的产妇常承受着巨大的心理压力。前置胎盘同时也增加了早产的概率及围产期死亡率。前置胎盘的产妇胎儿的畸形率较高，其产生机制目前尚不清楚[4]。

超声是目前胎盘定位的首选方法，诊断的关键是清晰显示子宫壁、胎盘、胎先露部及宫颈内口的关系。超声上前置胎盘的影像学表现很直观，然而，胎盘低置常常与部分性前置胎盘及边缘性前置胎盘很难鉴别。Smith等报道经腹超声诊断前置胎盘的假阳性和假阴性率范围2%~25%[5]。本研究中超声误诊及漏诊9例，其原因主要有以下几点。胎头产生的声影往往模糊了宫颈口以及胎盘下缘[6]。后壁胎盘常常由于距离声场远，孕妇肥胖及膀胱充盈程度的影响而显示不清，膀胱的过度充盈致使胎盘挤压宫壁，导致胎盘覆盖宫颈口的假像。本研究中超声误诊及漏诊的9例患者，手术中胎盘位于后壁者5例，位于前壁者4例，有1例为臀位，其余8例为头位。虽然测量胎头与骶骨的距离可以间接诊断后壁的前置胎盘，但是如果胎头与宫颈没有位于中间时，这个方法是不可靠的。晚期妊娠前置胎盘的产妇常出现宫内或阴道的不规则流血，可能导致胎盘边缘与宫颈口回声不均匀，影响前置胎盘类型的检出，本研究中超声将1例边缘性前置胎盘和1例胎盘低置误诊为完全性前置胎盘，均是因为宫颈口处有血液沉积，而磁共振检查均正确诊断（图2）。其他误诊的原因有超声诊断医生的工作经验尚浅，胎盘过大，宫颈口被遮盖[7]。超声的错误诊断将导致产妇住院时间延长和子宫的切除术[8]。

虽然经阴道超声是诊断前置胎盘的金标准，但是产前筛查常首选经腹超声。经阴道超声或经会阴超声常常在需要确认胎盘的位置时应用，尤其是当胎盘位于后壁时[9-10]，这项检查需要有经验的超声诊断医生操作，经阴道探头需要在监视下小心进入以防止其进入宫颈[11]。然而，在妊娠晚期经阴道超声需要谨慎采用，它容易导致胎膜早破及早破的胎膜的感染。

近些年，随着磁共振技术的不断提高，磁共振越来越多地用于产科及胎儿的诊断上。MRI在胎盘疾病的应用中，其自身优越性体现在对软组织分辨率高，而且不依赖操作者的技巧也不需要患者充盈膀胱。MRI对比度更佳，视野大，可全面、立体观察，全方位显示解剖结构，结合全身各系统结构综合评价，有利于对病变定性，尤其是对于胎盘位于子宫后壁及羊水较少的产妇。采集的图像可存储，方便前后对比及随访，特别是对于妊娠早中期的胎盘低置的患者存在胎盘迁移的可能。

由于胎盘本身含水量较多，且胎盘小叶也分布于母体的血池内，故磁共振成像在T2WI上显示胎盘结构较好，宫颈具有层次分明的3层结构（图3），外层中等信号环绕着低信号带，低信号带代表富含骨胶原的间质成分，中间区域代表宫颈管内的粘液成分。矢状位T2WI序列是观察前置胎盘最佳序列，尤其是位于后壁的胎盘，胎盘下缘与宫颈的位置关系明确（图1~4分别为完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘、胎盘低置的矢状位T2WI图像）。当胎盘边缘与宫颈口关系不明确时，应该结合冠状位及横断位图像全面观察以做出正确诊断。全方位、多序列图像结合，使磁共振在前置胎盘的诊断上减少了假阳性及假阴性发生率。本研究中MR的敏感度、特异度较高，尤其是在前置胎盘的分型上，诊断准确率高于超声。

本研究的不足之处在于存在确定偏倚，本研究所有接受超声及磁共振检查的患者，是由于她们的临床病史或者产前超声检查怀疑有导致前置胎盘的高危因素，所以如果超声可以非常肯定的诊断前置胎盘及其分型，患者可能不会进一步做磁共振检查，因此在前置胎盘的分型上，可能会低估了超声的敏感度和特异度。另一方面，如果超声在产前对于前置胎盘及其分型诊断明确，在PACS系统中，若磁共振诊断医师参考相关诊断信息，可能会高估MRI的敏感度和特异度。遗憾的是，由于本研究是一项回顾性研究而不是一项前瞻性研究，这种偏倚是不可避免的。

近几年，胎盘的磁共振研究逐渐从单纯的解剖结构及疾病向临床指导意义及胎盘功能发展。在Patrizia Ver一项研究中，将42例前置胎盘的孕妇根据胎盘下缘距宫颈口的距离分为两组，1~10 mm为第一组，11~20 mm为第二组，结果剖宫产率分别为75%、31%，产前出血概率分别为29%、3%，产后出现严重出血的概率分别为21%、10%，分娩过程中失血量分别为（662±466）mL、（510±547）mL[12]。在未来的研究中，测量前置胎盘患者胎盘下缘距宫颈口的距离，对临床工作有着巨大的指导意义。最近Harald Marcel Bonel研究了DWI的ADC值与胎盘功能不全的关系，研究对象为伴有IUGR的胎盘，指出减低的ADC值可以作为预测胎盘功能不全一个早期指标。在这项研究中，DWI的运用提高了超声诊断胎盘功能不全的敏感度，从73%提高到100%，增加了诊断的准确性，从91%提高到99%，保持了特异度99%[13]。

随着MRI新技术的不断开发及应用，MR在胎盘疾病上的诊断上发挥着越来越重要的作用，我们相信，在不久的将来，MR将会为产科疾病的诊断开辟一片更广阔的天地。

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