桂枝汤类方治疗心脏病临证举隅

孙 媛 天津市中医药研究院附

属医院心血管病科（天津300120）

桂枝汤首见于张仲景的《伤寒论》，具有解肌祛风、调和营卫、滋阴和阳的功效。仲景在《伤寒论》和《金匮要略》中，以桂枝汤为基础方加减化裁而成的桂枝汤类方将近30首，被历代医家广泛应用。笔者运用其类方，宗其方义治疗各种心脏病，取得较好疗效，现分述如下。

1 当归四逆汤治疗冠心病心绞痛 患者宋某，女，72岁。冠心病史5年，近1周加重。现心前区隐痛，胸闷气短，形寒肢冷，疲倦乏力，影响日常劳作，舌暗淡苔白，脉沉细。心电图显示窦性心律，心肌缺血。中医诊断为胸痹，辨证属心阳不足，气虚血瘀。方用当归四逆汤加减，当归15g，丹参24g，生黄芪30 g，细辛3g，桂枝、赤芍、通草、降香、栝楼各10g，大枣10枚。7剂水煎服，每日1剂，二诊心前区疼痛未作，偶有胸闷气短，乏力，继与原方加薤白10g，连服2月，病情稳定，可胜任日常劳作，随访半年未复发。

按：冠心病心绞痛属中医学胸痹范畴，心阳虚是其主要病理基础。心阳不足，无力推动血行；心阳不足，其气也弱，均可产生血瘀导致疼痛。当归四逆汤出自《伤寒论》，是治疗“手足厥寒，脉细欲绝”的主方。因其具有和厥阴，散寒邪，调营卫以通阳气的功效，再加活血通络止痛之品，与本病病机吻合，故移用治疗冠心病获得良好效果，且标本兼顾。符合《内经》“谨守病机”的涵义。现代医学研究，当归四逆汤能够扩张血管［1］，该方的活血化瘀功效与其抗凝、降低血粘度、抑制血栓形成、降低血小板聚集性和促进血肿吸收有关［2］。

2 桂枝茯苓丸治疗心房纤颤 患者王某，女，50岁。阵发性房颤史1年。2d前因情志因素诱发心房纤颤而就诊。现精神倦怠，体胖，感心悸，胸闷，乏力，活动后加重，纳可，大小便调，夜寐欠安，舌暗淡胖边有瘀斑，苔白腻，脉细涩。已口服西药β－乐克。心电图示：房颤，心肌缺血。中医诊断为心悸，辨证属气滞血瘀，湿痰阻络。方用桂枝茯苓丸加减，桂枝、桃仁、赤芍、丹皮、当归各10g，生龙骨、牡蛎各30g，茯苓、黄芪各15g，丹参24g，酸枣仁30g。7剂水煎服，每日1剂。服药7d后，二诊患者心悸，胸闷等症明显好转，继与原方加远志10g，生龙齿15g，服药7剂后，患者不适症状消失，复查心电图示窦性心律，房颤消失，心肌缺血也减轻。继服前方半月巩固疗效。

按：桂枝茯苓丸一方出自《金匮要略》：“妇人素有癥病……所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之”。为治疗妇人宿有癥病、癥留胞宫、妊娠胎动不安、漏下不止者的主方。本方虽为妇科活血化瘀之佳方，近年来临床应用范围不断扩大，凡病机为瘀血阻滞，湿痰凝滞的病证，均可用本方治疗。本例患者体胖痰湿内盛，加之气滞血瘀，导致心脉瘀阻而发上症。方中桂枝、芍药通调血脉，丹皮、桃仁活血化瘀，茯苓渗湿利水，加上黄芪、当归益气养血，生龙牡、酸枣仁重镇安神。诸药合用瘀血得化，心脉得通，悸动自止。体现了中医“异病同治”的思想。现代医学研究，桂枝茯苓丸通过降低红细胞膜唾液酸酶活性而改善瘀血状态［3］.并通过限制氧化低密度修饰，预防动脉粥样硬化的形成［4］。

3 苓桂术甘汤治疗扩张性心肌病 患者李某，女，53岁。扩张性心肌病史6年。近半年病情加重，体力活动受限。表现为活动后心慌，胸闷，气短，咳嗽咳吐白色稀痰，面色少华，食欲不振，脘腹胀满，小便少，夜寐较差，夜间憋气需坐起缓解，舌质暗淡，苔白，脉沉细无力。双下肢水肿。心脏多普勒结果：全心扩大，EF斜率40%，提示全心功能不全。中医诊断为心悸，辨证属于心脾阳虚，阳虚水犯。在继服强心，扩冠，利尿药的基础上，与苓桂术甘汤加减，茯苓3 0g，猪苓、黄芪各30g，白术、桑白皮、葶苈子、清水半夏、栝楼、薤白各15g，桂枝、泽泻、炙甘草各10g。7剂水煎服，每日1剂。服药后，心悸气短减轻，小便量增多，水肿减轻，腹胀也减轻，有食欲，仍乏力。前方加党参10g，附子6g，补气温阳，化气行水。二诊服药7剂后，乏力水肿明显减轻，活动量增加，胸闷心悸气短减轻。继予上方7剂，患者上症消失，心功能好转，可胜任一般活动。继与上方做成丸药，随访6月，病情稳定。

按：扩张性心肌病，慢性心功能不全的病机是气虚阳微，血瘀水停。心阳虚衰为本，水饮瘀血为标。饮为阴邪，得温则行；心阳充足，气化得行，水饮得除。苓桂术甘汤出自《伤寒论》和《金匮要略》，是温阳益气，健脾化饮的代表方，系仲景为痰饮病所设。原用于治疗阳虚水饮所致短气，心胸满闷，气上冲胸，头眩等症。现用于慢性心衰病机吻合，疗效显著。方中茯苓健脾利水，水消则火自旺；桂枝辛温通阳，化气利水，心阳温通则血脉运行通畅；白术健脾消饮，甘草益气和中。诸药合用，温阳益气而无伤阴留邪，利水消肿而无碍元阳。现代医学研究，苓桂术甘汤可改善心力衰竭的一般状况，减慢心率，减轻充血、水肿，以此减轻心脏的前后负荷，降低心肌耗氧量，并可防止利尿过程中水电解质紊乱［5］。

4 炙甘草汤治疗室性早搏 患者刘某，女，43岁。患室性早搏2年，每遇情绪波动及劳累后多发。外院已间断用心律平治疗，仍反复发作而停用，故求于中药治疗。现心悸、胸闷、劳则加重，气短，乏力，失眠，多梦，舌暗红少津有裂纹，脉沉结细数。心电图示：窦性心律，频发室性早搏。中医诊断为心悸。辨证属气阴两虚，心失所养，治以益气养血，滋阴复脉。方用炙甘草汤加减，炙甘草25g，生地20g，大枣10枚，生姜3片，党参、桂枝、阿胶［烊化］、麦冬、麻仁、香附各10g，黄芪、五味子各15g，甘松18g。7剂，水煎温服，1剂／d，连服1周后，诸证俱减，早搏明显减少，维持治疗1月而愈，随访一年未见复发。

按：炙甘草汤乃《伤寒论》名方，是治疗阴阳气血不足所致心动悸，脉结代的主方。《伤寒论》太阳篇182条曰“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”。即不论外感疾病或内伤疾病，只要表现出脉结代、心动悸的脉证，辨证属于阴阳两虚、气血不足就应首选炙甘草汤复其血脉，故炙甘草汤又名复脉汤。炙甘草汤的组方原理与《内经》“损其心者，调其荣卫”一脉相承。笔者应用此方加减治疗不同原因所致的心动悸、脉结代，每能奏效，是治疗心律失常的重要方剂。现代医学研究，炙甘草汤对心律失常有显著的抑制作用，能明显降低大鼠离体右心房肌自律性和左心房肌兴奋性，明显抑制肾上腺素诱发大鼠离体乳头状肌自律性和心律失常［6］。

5 桂枝加龙骨牡蛎汤治疗心脏神经官能症 患者蓝某，女，29岁。近2月因工作劳累加之心情不佳，以反复心悸，乏力为主就诊，兼见烦躁，易惊，精神不爽，失眠多梦，醒后难入睡，食欲不振，舌红苔薄白，脉细数。心电图及心脏多普勒检查均未见异常。中医诊断心悸，证属阴阳两虚，虚火上炎。西医诊为心脏神经官能症。方用桂枝加龙骨牡蛎汤加减，生龙骨、生牡蛎各30g，太子参8g，夜交藤15g，桂枝、白芍、柴胡、远志、五味子、栀子、炙甘草10g，生姜3片，大枣10枚。7剂水煎服，每日1剂。二诊服药后心悸烦躁好转，寐安，精神好转，继与原方7剂巩固疗效。

按：桂枝加龙骨牡蛎汤出自《金匮要略·血痹虚劳病脉症并治第六》，由桂枝、芍药、生姜、大枣、甘草、龙骨、牡蛎组成，具有调和阴阳、收敛固涩作用。本例患者工作劳累，劳则气耗，阴阳两虚，加之肝气不疏，气机逆乱，郁而化火，上扰心神所致。方中桂枝汤调和阴阳，冲和气机；龙骨、牡蛎镇惊安神，配合其他清心除烦，疏肝理气的药物，相得益彰，故获良效。正如《内经》所云“阴平阳秘，精神乃治”。现代医学研究，桂枝加龙骨牡蛎汤具有镇静和抗惊厥作用［7］。

［1］ 金宝良.当归四逆汤在国外的研究及应用［J］.吉林中医药，1996，17（2）：42－43.

［2］ 黄 芳，黄罗生.当归四逆汤活血化瘀作用的实验研究［J］.中国实验方剂学杂志，1999，5（5）：31－33.

［3］ Nagai T.桂枝茯苓丸对糖皮质激素所致的瘀血模型小鼠的红细胞唾液酸酶异常的恢复作用［M］.国外医学中医中药分册，2002，24（1）：40.

［4］ Sekiya N.桂枝茯苓丸预防喂胆固醇饮食家兔的动脉粥样硬化形成［M］.国外医学中医中药分册，2000，22（2）：99.

［5］ 耿小茵，李小球.苓桂术甘汤对兔心力衰竭心钠素的影响［J］.湖南中医药导报，2004，10（3）：77－78.

［6］ 王文昶.慢性心律失常治疗体会［J］.中医药学报，2010，38（3）：64.

［7］ 贺玉琢，李晓琴，郭淑英.桂枝汤和桂枝加厚朴杏子汤、桂枝加龙骨牡蛎汤的药理学比较［J］.中药药理与临床，1991，7（1）：1－3.