辨证论治胆结石术后腹泻疗效观察

张水民 陕西省山阳县中医医院（商洛726400）

近年来胆石症、胆囊炎的发病率在我国逐年增高。随着外科医疗技术手段的不断改进，选择行胆囊摘除术的患者越来越多，而腹泻是胆囊摘除术后最常见的并发症［1］。

临床资料 症状：排便次数增多，每日3～5次甚至10次不等，粪质稀溏，或如水注，或完谷不化，腹痛肠鸣，伴腹胀、嗳气、纳差等。无暴饮暴食及不洁饮食史，禁食后腹泻减少或停止。本病一般于术后一周内发生，持续数周或数月不等，短则数月可愈，严重者长期发作，反复难愈，造成患者营养吸收障碍，体重减轻，精神状态变差，生活质量明显下降。笔者根据自身多年的临床实践，总结出治疗本病的一些有效的方法，现报道如下。

治疗方法 辨证论治 脾虚湿盛型：主要表现为术后一周内出现排便次数增多，每日3～10次，或如水注，或完谷不化，食欲不振，少气懒言，舌体胖或有齿印，脉虚弱。运用健脾益气，化湿止泻治疗。方剂可选参苓白术散加减。基本方：人参9～10g，淮山药10～30g，茯苓10～20g，莲子肉10～12g，砂仁5g，陈皮10g，白术、扁豆、薏仁、桔梗各10～15g，甘草6～12g。腹部隐痛得温则舒者为阴寒内盛可加干姜10g，附子6～12g，肉桂15g；泄泻每日大于10次而致脱肛不收者为中气下陷可加黄芪15g，升麻10～12g，党参10～30g，柴胡15g；腹胀者加陈皮12g，半夏15g。用法：水煎服，每日1剂，分2次口服，1周为1疗程。

肝强脾弱型：多表现为术后3d后出现排便次数增多，每日3～7次，大便不成形，多为腹痛或腹部不适后有便意，便后腹痛或腹部不适减轻，暖气，或协肋胀疼，食欲不振，舌淡、苔薄白，脉弦缓。治疗应疏肝健脾，除湿止泻，痛泻要方加减治疗。基本方：茯苓15g，白术、炒陈皮、白芍、厚朴、苍术各12g，防风、半夏各9g，柴胡、甘草各6g。大便完谷不化或见脂肪颗粒漂浮水面者加焦楂曲、谷麦芽、炙鸡内金；久泻不止者加诃子、赤石脂；伴呕吐者加生姜；小便不利者加萆薢、泽泻等。用法：水煎服，每日1剂，分2次口服，1周为1疗程。

对于肝气乘脾，症见腹泻伴胸胁胀闷，嗳气食少者，兼有胆气不舒者，还可选用自拟健脾利胆方。基本方：黄芪、党参各30g，乌梅、茯苓、炒扁豆、焦山楂各20g，白术、山药、莲子肉各15g，鸡内金10g，柴胡9g，砂仁、罂粟壳、甘草各6g，腹痛者加炒白芍15g，延胡索12g；脾胃虚寒、腹部冷痛者加肉桂9g，干姜6g；肝肾阴虚者加沙参、石斛各15g；用法：水煎服，每日1剂，分2次口服，1周为1疗程。

脾肾两虚型：多为45岁以上术后患者，平素体质较差，手术切口延期愈合，肠道功能恢复后便次增加，每日4～8次，粪质稀，少气懒言，面色灰暗，食欲不振，腰酸困乏等，舌淡、脉沉弱。以健脾柔肝，温肾止泻，选用愈胆止泻汤加减方用生黄芪、补骨脂各20g，茯苓、山药、白芍、五味子各15g，白术、葛根、煨防风各12g，乌梅7枚，炙甘草10g，吴茱萸9g，黄连4g。用法：水煎服，每日1剂，分2次口服，1周为1疗程。

在饮食方面，饮食宜清淡，食用低脂低蛋白易消化食物，忌高脂肪及胆固醇、忌油腻辛辣刺激，如动物内脏及海鲜类；应少食多餐，每日四餐为宜，至腹泻有所好转，逐渐过渡至正常饮食状态，忌烟酒。

疗效标准［1］标准以大便为黄色、成形、软便，每日1次，大便常规（－）为正常依据。痊愈：治疗2个疗程后完全恢复正常，全身症状明显改善；显效：治疗2个疗程后粪便性状和次数恢复正常，全身症状改善；好转：治疗2个疗程后粪便性状和次数明显好转；无效：治疗2个疗程后粪便性状、次数和全身症状无改善甚至加重。

治疗结果 本组102例，治愈38例，显效45例，好转14例，无效5例，总有效率95.1%。

讨 论 胆囊具有储存、浓缩、排泄胆汁的生理功能，参与整个消化过程，并非一个单纯的储存器，一旦胆囊功能失常则易引起脾胃功能的失调［3］。故行胆囊摘除术后，胆囊功能突然缺失，人体代偿机制尚未迅速建立，消化功能变差则易致腹泻，尤其是高脂饮食后最明显，小肠对脂类食物的吸收受到影响而造成脂肪泻；另外，手术过程中使用麻醉药可使植物神经功能紊乱和括约肌功能紊乱，使胆汁排泄不畅，食物消化不完全，造成功能性腹泻；术后未经浓缩的胆汁直接进入肠道后改变了肠道的酸碱度及正常生理过程，胆盐吸收受到影响而大量进入结肠，抑制水分吸收，刺激肠蠕动加快而引起胆汁性腹泻［4］。

中医学将本病归于“泄泻”范畴，系金创术后出现的功能紊乱性症候，与普通内科泄泻略有不同。由于患者术前多已有肝胆方面疾患，如肝郁气滞、肝气犯脾等基本病机，术后人体正气受损，加之胆囊缺失，胆中精汁不足，影响脾胃运化，脾气更虚而致湿浊内盛，发生泄泻。《内经》认为：“湿盛则濡泄”。《景岳全书》指出：“泄泻之本，无不由于脾胃。”《东医宝鉴》云：“肝之余气，泻于胆，聚而成精”。胆囊切除术后，则“肝之余气”难于“聚而成精”，直泻于小肠，使小肠功能失调，无法正常升清降浊，引起浊气在上则腹痛腹胀，清气在下则便溏泄泻。本病涉及肝胆脾胃等脏腑，切除胆囊，实为治标之法，而肝胆湿热之本仍存，湿热下注，移行肠腑，则生泄泻。我们在临床上根据患者具体病情辨证施治，或健脾益气，化湿止泻，或疏肝利胆，除湿止泻，或健脾柔肝，温肾止泻，辅以饮食调理等方法，恢复患者肝胆脾胃等脏腑的功能，使湿去而泄泻自止，故取得了较好的临床疗效。

［1］ 中华人民共和国卫生部.中国腹泻病诊断治疗方案［s］.中国实用儿科杂志，1998，13（6）：381－384.

［2］ 张小红，廖春秀，何剪太.胆道镜取石术的不良反应和并发症的防治［J］.中国普通外科杂志，2008，17：8.

［3］ 马立人.资生丸加减治疗胆囊切除术后腹泻体会［J］.中医研究，2003，16，（5）：62.

［4］ 舒 若，李颖，程若川.105例胆囊切除术后患者腹泻原因浅析［J］.昆明医学院学报，2008，（2）：21～22.

［5］ 邹大中.胆囊排空功能与胆囊切除术后腹泻的关系［J］.现代医学，2007，6（35）：3，238.