骨伤消肿化瘀方配合手术治疗胫骨远端累及关节面骨折疗效观察＊

李永志 魏 翀 雷 鸿 陕西省商洛市中医院骨伤科（商洛726000）

暴力往往导致关节面压缩或爆裂，胫骨下端粉碎。骨伤消肿化瘀方由于胫骨下端皮肤与骨骼之间缺乏软组织保护，血液供应较差，复位固定相对困难，并发症较多，所以该类骨折在临床治疗难度较大。自2007年6月～2010年6月，本院采用早期跟骨牵引术配合中药活血化瘀消肿，7～14d时采用切开解剖钢板复位内固定或空心钉闭合治疗骨折47例，取得了满意效果，报道如下。

临床资料 本组47例，男29例，女18例；年龄18～59岁，平均39.6岁。致伤原因：高能量损伤24例26肢，其中车祸伤13例，高处坠落伤11例12肢；劳动运动伤23例。Ruedi－Allgower分型：本组Ⅰ型11例，Ⅱ型17例，Ⅲ型19例。其中开放性骨折2例。

治疗方法 遵循祖国医学的“整体观念、筋骨并重”的原则，重视局部软组织损伤情况与全身情况。因重创伤常因其高能量损伤往往伴有颅脑、胸腔及腹部损伤，在治疗时先稳定全身情况，然后依据局部情况确定治疗方法。无移位肿胀不明显骨折，可行“U”石膏固定或超踝夹板固定外敷金黄散，6周后拆除石膏及夹板进行功能锻炼。肿胀严重及开放骨折在处理其它情况后行跟骨牵引术，在牵引过程中可根据骨折移位情况进行手法纠正，使往往较为复杂的Ⅲ型骨折变为Ⅰ型Ⅱ型骨折以利于二期手术。对于所有骨折患者早期及术后服用中药活血化瘀、利水消肿采用本院协定方骨伤消肿化瘀方：桃仁、红花、赤芍、牛膝、川芎、生地、车前子各15ɡ，制大黄、苍术、防风、姜黄各10ɡ，外敷金黄膏待肿胀消退或其他症状好转后再进行手术。

手术方法如开放性骨折则急诊清创、用克氏针及外固定架临时固定后，如有必要二期可行闭合复位空心钉内固定或有限切开内固定。闭合型骨折择期手术的患者采用一期跟骨骨牵引制动，7～14d后待肿胀消退或其他症状好转后再进行手术。腓骨骨折依据软组织损伤状况及影响外踝结构及功能关系的程度选择是否手术以及固定的方式。取仰卧位，若腓骨骨折需要固定，可取小腿外侧切口，采用1／3管型钢板固定，恢复下肢长度。胫骨骨折的治疗在腓骨复位固定后，以距骨作为参照，用克氏针撬拨使碎裂的胫骨下端骨块准确复位，并用克氏针临时固定，复位时重点复位内踝、前外侧骨块或后唇骨块，以重建踝穴。由于骨折部骨质缺失较大，则需要取髂骨或人工骨植骨，复位满意后改用三叶草型和解剖钢板及螺钉固定或锁定钢板固定。假如四周软组织条件不好或软组织明显缺损，无法一期覆盖创面时，复位后用克氏针临时固定选用跟骨牵引术或外固定架辅助支持［1］，外固定架螺钉分别穿过胫骨近骨折端和跟骨固定，以保持骨块复位后的稳定性，同时外敷生肌玉红膏，以活血化瘀生肌续筋，如缺损面积较大必要时可行腓肠肌皮瓣治疗。

治疗结果 本组47例，经5个月～3年，平均2.2年的随访。考虑Pilon骨折的特点，参照Teeny－Wiss评分系统：本组病例总评分42～98分（平均92分），其中优良32例，骨折类型Ⅰ型骨折病人有2例评分中差，Ⅱ型骨折病人有2例评分中差，Ⅲ型骨折病人有4例评分中差，经Ridit分析R＝0.4646，P＞0.05，说明治疗三种类型骨折无明显差异。

讨 论 Pilon骨折为爆裂性的累及胫骨远端关节面的骨折，本组治疗应用一期跟骨牵引术辅以有限内固定35例，其中，辅以跟骨牵引28例，辅以外固定支架7例，牵引后期辅以“U”石膏托固定4例。有限内固定辅以外固定架是严重开放骨折、软组织损伤重度污染时所采取的姑息治疗，因其不利于踝关节功能恢复不应常规应用。

由于Pilon骨折内固定早期手术由于肿胀严重及软组织损伤较重如大面积显露，手术创伤大，暴露时间长，而且内固定本身还需占据有限的软组织空间，故易造成皮肤坏死、伤口闭合困难、内固定外露、骨质外露、骨不愈合、延迟愈合和感染。外固定架固定治疗由于外固定架本身对骨折移位的复位（特别是粉碎骨折的复位）作用有限，单纯使用时骨折难以达到解剖复位，所以其治疗关节内骨折时，创伤性关节炎及局部骨质疏松的发生率增加，在远期治疗效果相对关节僵硬功能丧失。早期跟骨牵引术辅以手法矫正配合早期功能锻炼促进局部肿胀好转，同时外敷消肿散瘀生肌中药，是祖国中医骨伤“动静结合，筋骨并重”伟大理论的体现，同时矫正胫腓骨长度短缩，关节面骨折的自行复位，能减少血肿引起的机化，有利于骨折端的骨痂生长，缩短骨折愈合时间，同时在治疗过程中及时有效调整力线辅以手法正骨将复杂骨折治疗为简单骨折，二期手术时减少暴露时间降低手术创伤难度，该组治疗病例中无一例皮肤坏死钢板外露并发症。本组有限内固定结合跟骨牵引术治疗Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折疗效经统计学分析无明显差异［2］，说明困扰Pilon骨折疗效的Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折特别是合并严重软组织损伤及骨的开放性损伤的这一类Pilon骨折，采用有限手术辅跟骨牵引术治疗是相对优越的治疗方式。

该组优点为降低术区皮肤及组织创伤，降低感染、皮肤坏死骨质外露等优点，但必须注意跟骨牵引针孔护理、观察患肢肿胀情况及时调节重量尤为重要，术后及时指导锻炼以防费用性骨质疏松，同时指导患者早期患肢功能主动锻炼需医患合作，持之以恒。

［1］ 卢世壁 .王继芳译.坎贝尔骨科手术学［M］.北京：山东人民出版，2005：2633.

［2］ 荣国威.崔桂华译.骨折内固定［M］.北京：人民卫生出版社，1995：409.