臂丛阻滞麻醉下手法松解治疗冻结肩并发症疗效观察＊

郑 宝 赵宁建 张菊莲 马 坚 刘如兰 魏永康 石 磊

宁夏医科大学附属银川市中医医院（银川750001）

＊ 宁夏回族自治区科技攻关计划项目（编号：ykx－11－129）

冻结肩又称疼痛性肩关节挛缩症，该病为临床常见病和多发病。由于发病时间长，疼痛剧烈且患侧肩关节活动受限，严重影响患者的生活质量［1］。采用臂丛神经阻滞麻醉下手法松解粘连、术后予推拿手法治疗，能较好的松解粘连，改善局部血液循环，缓解疼痛。但在治疗的过程中易出现一些并发症，影响治疗效果。我科2010年6月至2011年6月收治冻结肩患者60例，均取得满意疗效。现就治疗过程中并发症的观察和处理进行总结。

临床资料 本组患者男28例，女32例。平均年龄54.5岁（42～67岁），平均病程3.5月（1～6月）；右侧患者30例。左侧患者28例，双侧患者2例；肩部疼痛分级（疼痛视觉模拟评分法）：中度疼痛15例，重度疼痛35例，难忍受10例；肩关节功能分级：显著受限25例，严重受限30例，极度受限5例。诊断标准［2］①有肩部外伤，劳损或感受风寒湿邪的病史。②肩部疼痛：初期常感肩部疼痛为阵发性，后期逐渐发展成为持续性疼痛。肩部持续牵拉或碰撞后可引起剧烈疼痛。疼痛可向颈部及肘部扩散。③肩关节各方向活动明显受限，尤以外展内旋及后伸功能受限为甚，梳头穿衣等动作均难以完成。严重时肘关节的功能也受限屈肘时手不能摸对侧肩部，日久可发生上臂肌群不同程度的废用性萎缩。④肩关节X线检查，早期阴性日久可显示骨质疏松，偶有肩袖钙化。

治疗方法 臂丛阻滞麻醉下行手法松解取仰卧位，患肩常规消毒，由麻醉师进行臂丛麻醉，一般选择肌间沟麻醉，使患肩肌肉无痛但保持一定的肌张力，麻醉成功后，先令患肢上举至180°，以松解三角肌及盂肱关节的粘连，然后外展患肢以松解肩锁关节的粘连，再内收以松解肩胛胸壁关节的粘连，最后令患者坐位，使患者作后背动作以松解肱二头肌腱和肩锁关节的粘连。这是一个连续、缓和的被动过程，动作应轻柔，切忌粗暴。在这过程中，术者可以体验到有软组织撕开的感觉，同时可听到“咔嚓”声，此法反复进行多次，使肩部冻结的软组织充分松解［3］。

术后手法治疗：①患者仰卧位，术者一手扶住患肩，另一手握住其腕部或托住肘部，以肩关节为轴心作环转摇动，幅度由小到大。②患者取坐位，术者用拿捏、按揉手法依次操作患肩，并点按肩井、天宗、肩内陵、肩贞、肩髃等穴，以酸胀为度。③术者一手扶患肩，另一手握住患侧手腕，作肩关节的上举，反复10次，然后作患侧肩关节的内收、后伸及内旋的扳动，最后用搓法、抖法结束治疗。每日1次，10次为1疗程［3］。

疗效标准 参照《中医病症诊断疗效标准》［4］。痊愈：肩部疼痛消失，肩关节活动功能范围正常，恢复正常工作；有效：肩部疼痛减轻，肩关节活动功能有进步；无效：与治疗前无明显差别。

治疗结果 本组痊愈25例，有效35例。其中5例出现局部出血，经压迫后出血停止。3例出现霍纳氏综合征；1例出现声音嘶哑；2例出现头晕和呕吐；1例出现患肢麻木。

讨 论 冻结肩又称疼痛性肩关节挛缩症，是中年以后突发性的肩关节疼痛及关节挛缩症［5］，好发于50岁前后，故称"五十肩"，祖国医学称为"凝肩"或"漏肩风"，过去统称为肩周炎。传统医学认为本病属于“痹症”范畴，又称冻结肩，是由于年老体弱，肝肾亏损，气血不足，筋脉失养，加之风寒湿邪以及劳累伤损因素所致.。关节腔容量的减少是肩关节周围炎的一个重要特征。正常肩关节可以容20－30mL的液体，而在肩关节周围炎病例中，关节腔容量小于10mL，且大多数低于5mL～6mL。病理变化为一种多滑囊、多部位的病变，病变范围累及肩峰下或三角肌下滑囊、肩胛下肌下滑囊、肱二头肌长头腱鞘以及盂肱关节滑膜腔，同时可累及岗上肌、肩胛下肌及肱二头肌长头腱、喙肩韧带喙肱韧带。早期滑膜水肿、充血，绒毛肥大伴有渗出，后期滑膜腔粘连闭锁，纤维素样物质沉积。作者通过多年临床实践已经证明，臂丛神经阻滞麻醉下手法松解治疗冻结肩疗效肯定，创伤小、能较好松解粘连，改善局部血液循环，缓解疼痛，但在行臂丛阻滞麻醉时，偶可引起并发症，须对症处理，以免影响手法松解治疗的效果。①出血及血肿 在穿刺过程中，因可能损伤颈内静脉、锁骨下动脉及腋动脉而引起出血。若出血量大可在局部形成血肿。故在穿刺时注意观察有无回血。若不慎刺入血管，拔针后需立即压迫局部组织5～6min。以避免继续出血。并观察局部有无肿胀等。若有血肿，则严密观察患者有无烦躁、气急、呼吸困难、心率加快、紫绀等颈部压迫症状，及时做好清除血肿及抢救准备。本组5例患者穿刺时有出血情况，经更换穿刺部位及方向，局部压迫出血停止，无一例发生血肿。②霍纳氏综合征：又称颈交感神经麻痹综合征，Horner综合征是由于交感神经中枢至眼部的通路上受到任何压迫和破坏，引起瞳孔缩小、眼球内陷、上睑下垂及患侧面部无汗的综合征。系由臂丛神经阻滞时星状神经节被阻滞所引起，患者阻滞侧出现眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球下陷、结膜充血、无汗等症状，短时内可自行消失。如出现上述症状可向患者耐心解释，一般不需特殊处理。③声音嘶哑：臂丛神经阻滞时偶尔可出现暂时性喉返神经麻痹而引起声音嘶哑［6］。主要表现为声音嘶哑、失音、呼吸困难，多为暂时性，在麻醉作用消失或麻醉操作不当以及注入药物的容积、浓度等有关。一般多认为与穿刺偏向前方和穿刺针刺入太深局麻药扩散到颈总动脉周围所引起的。在治疗中与患者交谈，了解有无声音嘶哑，短时间可自行恢复一般无须处理。④头晕呕吐：患者既往有高血压病史，或对麻醉药物的不适，行臂丛阻滞时可出现头晕呕吐。要密切观察病人的血压情况。⑤患肢麻木：臂丛神经阻滞穿刺针尖碰及神经时偶可出现神经支配区域的麻木。可向患者耐心解释，一般不需特殊处理。

［1］ 周秉文.颈肩痛［M」.北京：人民卫生出版社，1998：290－294.

［2］ 罗才贵.推拿治疗学［M」.北京：人民卫生出版社，2001：98－99.

［3］ 赵宁建，马 坚.臂丛麻醉下手法松解治疗冻结肩40例［J］.陕西中医，2005（4）：334－335.

［4］ 国家中医药管理局.中医病症诊断疗效标准［M］.南京：南京人民出版社，1994：186－187.

［5］ 李承球.肩周炎得分类诊断和治疗［J］.颈腰痛杂志，2004，25（3）：145－149.

［6］ 盛卓人，王俊科.实用临床麻醉学［M］.第3版.沈阳：辽宁科学技术出版社，1996：306.